中枢神经系统感染白色念珠菌病病例分享-.ppt

内一病房内一病房1病例介绍病例介绍病例病例1 1男婴，3月间断抽搐2d入院前2d突然出现抽搐，表现为头向右转，右上肢抖动，拳紧握，意识丧失，持续约510min缓解，抽搐后精神差，嗜睡。后又频繁出现抽搐发作，表现形式同上2体格检查体格检查查体：T 38，神志清，精神反应可前囟平，张力不高，颈无抵抗右侧眼裂稍大，右侧鼻唇沟变浅四肢肌张力偏高，肌力正常。布氏征、克氏征和巴氏征均阴性。3辅助检查辅助检查血常规：WBC 12.27109/L，N 0.37，Hb 106 g/L，PLT 405109/LCRP8 mg/L便常规:白细胞30/HP脑脊液:常规 WBC 220106/L，N 0.4，L 0.6；生化 糖0.84 mmol/L，蛋白782 mg/L，氯化物115 mmol/Ll头颅MRI示左侧大脑中动脉梗塞 4病例病例1 1附图附图5入院后诊断及治疗入院后诊断及治疗诊断为化脓性脑膜炎，并给予了联合的抗生素治疗6病例病例2 2女婴，5月间断发热、咳嗽6周，抽搐4次患儿病初发热，最高38.5，伴有咳嗽、咳痰。起病1周后出现抽搐，表现为全身大发作。抽搐后反应尚可。7外院辅助检查外院辅助检查当地医院检查：脑脊液:常规 WBC 1100106/L，N 0.61，L 0.39 生化 糖2.3 mmol/L，蛋白350 mg/L，氯化物 117.1 mmol/L头颅CT未见明显异常891011外院诊治经过 外院诊断为化脓性脑膜炎。先后予头孢吡肟、阿莫西林舒巴坦钠及万古霉素治疗，但体温始终未降至正常，峰值未见下降12入院后查体入院后查体T 38.4，BP 80/50 mmHg，神志清楚，精神反应可前囟平，张力不高颈抵抗，布氏征和克氏征均阴性，双侧巴氏征可疑阳性未见皮毛窦，脊膜膨出等中线结构的异常13入院后辅助检查入院后辅助检查血常规 WBC 9.29109/L，N 0.21，Hb 111 g/L，PLT 514109/L脑脊液:常规 WBC 920106/L，N 0.80，L 0.20 生化 糖0.72 mmol/L，氯化物111 mmol/L 蛋白3516.77 mg/L14病例病例3 3男婴，5月发热67d，发现脑脊液异常63d，病中精神反应好，脑征（-）院外脑脊液:常规 WBC 870106/L，N 0.53，L 0.47 生化 糖1.56 mmol/L，蛋白1650 mg/L，氯化物117.7 mmol/L头颅核磁未见明显异常15病例病例3-附图附图16外院诊治经过 外院诊断为化脓性脑膜炎 先后给予美罗培南、罗氏芬、舒普深和万古霉素抗感染，甘露醇降颅压及地塞米松抗炎治疗。但疗效不佳，体温未得到有效控制，监测脑脊液始终异常。17病例总结病例总结临床表现及入院时的检查见表1脑脊液的改变见表318诊断诊断化脓性脑膜炎？化脓性脑膜炎？19化脓性脑膜炎与例化脓性脑膜炎与例1 1的比较的比较见表220分析，考虑？这类疾病与化脑的相同与不同之处？是否需要进行进一步的检查？21完善的检查完善的检查 白色念珠菌脑脊液的培养22中枢神经系统白色念珠中枢神经系统白色念珠菌病菌病 23简介属条件致病菌寄生于体表，上呼吸道，消化道等部位白色念珠菌是念珠菌属中引起人类感染的主要病原内源性感染是主要的感染途径，也存在人与人之间的传播。24简介婴幼儿中枢神经系统念珠菌感染报道少见而尸体解剖研究结果显示，在侵袭性念珠菌病的死亡病例中，半数有中枢神经系统的累及-实际发病率并不低由于小年龄婴儿症状常不典型，脑脊液培养阳性率低，容易漏诊和误诊 25简介简介常发生于：播散性念珠菌病 脑室分流 腰穿 神经外科手术 26常见的易患因素常见的易患因素广谱抗生素的应用导管相关胃肠外营养存在基础病变中性粒细胞减少27小婴儿的易患因素小婴儿的易患因素免疫系统的不健全贫血广谱抗生素的应用导管相关存在基础病变28分类分类脑膜脑炎型脑膜炎型原发肉芽肿型29病理改变病理改变可侵犯脑膜、脑实质可侵犯血管而出现血栓、梗塞及出血更为突出可出现脑软化与坏死 30病例病例1-附图附图31病例病例2-附图附图32附图附图33临床表现临床表现 发热、烦躁、头痛、腹泻、纳差、呕吐、惊厥等 非特异性表现非特异性表现34辅助检查辅助检查脑脊液-类似化脑的改变炎性指标：血常规，血沉，CRP的检查35临床表现临床表现再与化脑进行比较36特有的表现特有的表现 病程多迁延，精神反应相对较好，感染中毒症状不严重。颅内压增高症状不明显。37特有的表现特有的表现脑脊液改变与化脓性脑膜炎相似，但容易反复，表现为细胞数升高，以轻至中度升高为主，分类以多核为主，糖常降低显著，蛋白常显著升高，而同时患儿精神反应可无异常改变。38特有的表现炎性指标无显著升高，WBC正常或轻度升高，CRP及血沉无明显升高。抗生素治疗无效。容易出现血管的受累39需要进行的检查需要进行的检查反复多次的血及脑脊液真菌培养血清及脑脊液的G实验脑脊液中反复涂片找孢子菌丝其它部位的真菌感染证据易患因素的寻找40鉴别诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎结核性脑膜炎41治疗治疗药物药物三唑类药物：氟康唑（不建议用于光滑及克柔念珠菌）伊曲康唑 伏立康唑 作用机制：抑制细胞色素P450酶，影响真菌细胞膜，使其功能改变。42治疗治疗药物药物氟胞嘧啶：5-氟胞嘧啶-对克柔念珠菌以外的念 珠菌敏感 作用机制-干扰真菌DNA的合成43治疗治疗药物药物多烯类：两性霉素B及其脂质体 作用机制-与真菌细胞膜中的麦角固醇结合,损伤细胞膜的通透性,破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长44治疗治疗药物药物棘白菌素类：卡波芬净，米卡芬净 由于脑脊液浓度低不作为中枢神经系 统感染的用药45用药选择用药选择对于重症病例可考虑联合应用：两性霉素B+氟胞嘧啶+氟康唑如病原菌为耐药菌株：则可选用伏立康唑 治疗上 参考2009 IDSA的念珠菌病治疗指南并借鉴成人中枢神经系统念珠菌病用药选择46用药选择用药选择儿科目前常用方案：氟康唑、两性霉素B加用5-氟胞嘧啶(后两者有协同作用）。但因两性霉素B不良反应较大，部分患儿无法耐受，可考虑应用两性霉素B脂质体，效果肯定，且副作用小，耐受性好。47疗程疗程目前主张联合用药至少4周以上，病情控制稳定后，即临床症状和体征恢复后可逐渐减量，并单药维持治疗至症状、体征、脑脊液恢复及颅内病灶消失为止 48经验治疗经验治疗考虑脑脊液培养的阳性率低，对一些难治性慢性脑膜炎的患者，经过正规的抗菌、抗结核治疗无效，而病情仍有反复及加重时，即使脑脊液未有明确的真菌感染依据，仍可尝试诊断性抗真菌治疗 49其它治疗 对于有置管的患儿，如非必需，建议拔管50预后预后真菌脑膜炎病死率高，治疗效果差 疗程较长，病情易反复，预后不良 51预后预后取决于：起病特点 就诊的时间 诊断及治疗是否及时 有无严重的颅脑损伤 52提高认识，提高认识，早期发现早期发现及时诊断，及时诊断，尽早干预尽早干预53随访随访监测脑脊液监测头颅影像监测生长发育54参考文献参考文献参考文献：Chen TL，Chen HP，Fung CP，et al.Clinical characteristics，treatment and prognostic factors of candial meningitis in a teaching hospital in TaiwanJ.Scand J Infect Dis，2004，36，（2）：124-130.Gurses N，Kalayci AG.Fluconazole monotherapy for candidal meningitis in a premature infant.Clin Infect Dis 1996，23：645-6.Hope WW,Smith PB,Arrieta A,Buell DN,Roy M,Kaibara A,Walsh TJ,Cohen-Wolkowiez M,Benjamin DK Jr.Population pharmacokinetics of micafungin in neonates and young infants.Antimicrob Agents Chemother.2010 Jun;54(6):2633-7.Epub 2010 Mar 22.Nakayama H,Shibuya K,Kimura M,Ueda M,Iwabuchi S.Histopathological study of candidal infection in the central nervous system.Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi.2010;51(1):31-45.Baradkar VP,Mathur M,Kumar S.Cerebral Candida abscess in an infant.Indian J Med Microbiol.2009 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