中国血液肿瘤真菌诊治指南解读.pptx
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1、血液病血液病/恶性肿瘤侵袭性真恶性肿瘤侵袭性真菌病诊断和治疗指南菌病诊断和治疗指南(2013版)解读版)解读胡炯胡炯上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科欧美真菌指南欧美真菌指南EORTC/MSG 2008标准IDSA 曲霉菌指南(2008)/IDSA 念珠菌指南(2009)ECIL-3指南(2009)/ESCMID指南(2012)中国真菌指南中国真菌指南血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)-中华内科杂志2005,44(7):554-556血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(修订版)-中华内科杂志2007,46(7
2、):607-610血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(第三次修订)-中华内科杂志2010,49(5):451-454指南的意义指南的意义第一版第一版/第二版第二版-从“无”到“有”-统一了IFI分层诊断体系-建立规范,促进对IFI的认识第三版指南第三版指南-规范了分级治疗的策略、药物选择及疗效判定-使用与国外相对应的语言-推广IFI的共识 侵袭性真菌病 诊断标准 临床诊断标准 未确定IFD 诊断驱动治疗2013指南修订要点指南修订要点“侵袭性真菌病”(invasive fungal disease,IFD)”:-真菌侵入人体,在组织、器官或血液中生长、繁殖,导致炎症反应及组
3、织损伤的疾病-与“感染”差异:强调器官组织病理损伤-临床“疾病”状态(与之对应IFD临床诊断标准修订)-与国际指南保持同步修订修订I:侵袭性真菌病:侵袭性真菌病(IFD)诊断级别诊断级别-拟诊拟诊-临床诊临床诊断断 -确诊诊断要素诊断要素-宿主因素-临床标准临床标准-微生物学标准修订修订II:诊断标准:诊断标准临床诊断:1项宿主因素,l项主要(或或2项次要项次要)临床标准和1项微生物学标准拟诊:1项宿主因素,l项主要(或或2项次要项次要)临床标准或1项微生物学标准修订修订II:诊断标准:诊断标准 2010指南:-临床诊断:1项宿主因素,l项主要(或或2项次要项次要)临床标准和1项微生物学标准-
4、拟诊:1项宿主因素,l项主要(或或2项次要项次要)临床标准或1项微生物学标准“临床诊断”及“拟诊”标准更为严格:-取消临床标准中的次要临床标准-影像学强调“特异性”改变在“临床诊断”和“拟诊”诊断中的作用-单一血清学/非无菌部位培养病原学证据不足以支持拟诊IFD中华内科杂志2013年8月第52卷第8期修订修订II:诊断标准:诊断标准组织器官损伤组织器官损伤-疾病状态依据可靠性提高疾病状态依据可靠性提高2010版本版本-主要+次要标准-持续发热超过96 h,合理的广谱抗菌药物治疗无效临床标准修订要点临床标准修订要点2013版本版本-保留主要临床标准(强调影像学和支气管镜检;取消次要标准)-取消持
5、续粒缺发热临床标准临床标准(2010版本版本)主要标准主要标准次要标准次要标准下呼吸道肺CT检出以下征象:光晕征;新月形空气征;实变区域内出现空腔咳嗽;胸痛;咯血;呼吸困难鼻及鼻窦影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染:窦壁侵蚀,或感染突入邻近部位,及颅骨基底部位的广泛破坏上呼吸道症状(流涕、鼻塞等);鼻溃疡、鼻黏膜、结痂、鼻衄;眶周肿胀;上颌窦压痛;硬腭黑色坏死性损伤或穿孔中枢神经系统影像学检查提示中枢神经系统感染:从鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而致的脑膜炎、颅内脓肿或梗死等脑脊液培养和镜检均未发现其他病原体及恶性细胞:局灶性神经症状和体征(包括局灶性癫痫、偏瘫和脑神经麻痹等);精神改变;脑膜刺激征象;
6、脑脊液生化学检查和细胞计数异常。临床标准临床标准下呼吸道真菌:CT检查至少存在以下三项之一 致密、边界清楚的病变,伴或不伴晕征 空气新月征 空洞气管支气管炎 支气管镜检发现以下表现:气管支气管溃疡、结节、伪膜、斑块或结痂鼻窦感染:影像检查至少符合以下一项 局部出现急性疼痛(包括放射至眼部的疼痛)鼻部溃疡伴黑痂 从鼻窦侵蚀骨质,包括扩散至颅内中枢神经系统:符合以下至少一项 影像检查提示局灶性病变;MRI/CT检查提示脑膜强化临床标准临床标准(2013版本版本)2010版本确诊临床诊断拟诊2013版本确诊临床诊断拟诊?临床标准修订后临床诊断临床标准修订后临床诊断级别的差异级别的差异未确定(Unde
7、fined IFD):具有至少1项宿主因素,临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准修订修订III:未确定:未确定IFD一项法国血液病患者抗真菌治疗多中心前瞻性观察性研究纳入419例(298例成人,121例儿童)血液病或HSCT患者;登记前12周内这些患者均未予以预防性抗真菌治疗。419例患者共出现423例IFD发作:根据2008EORCTC/MSG标准,将患者分为确诊(proven)IFD、临床诊断(probable)IFD、拟诊(possible)IFD、中性粒细胞减少伴发热及未分类未分类(unclassifiedunclassified)患者。所有患者在研究中均予以抗真菌
8、治疗,观察患者抗真菌药物应用情况及12周死亡率。近近60%60%达到拟诊达到拟诊IFDIFD级别:未分类级别:未分类+粒缺粒缺发热发热Herbrecht R,et al.Indications and outcomes of antifungal therapy in French patients with haematological conditions or recipients of haematopoietic stem cell transplantation.J Antimicrob Chemother.2012 Nov;67(11):2731-8.中性粒细胞减少伴发热确诊/临
9、床诊断IFD患者比例(%)启动抗真菌治疗的不同诊断级别的患者比例不同级别诊断的整体病死率不同级别诊断的整体病死率患者死亡率(%)Herbrecht R,et al.Indications and outcomes of antifungal therapy in French patients with haematological conditions or recipients of haematopoietic stem cell transplantation.J Antimicrob Chemother.2012 Nov;67(11):2731-8.中性粒细胞减少伴发热确诊/临床诊断
10、曲霉菌病确诊念珠菌病确诊/临床诊断其他IFD未分类:-缺乏特异性临床影像学特征;-未达到确诊/临床诊断/拟诊IFD标准;无法参照目前诊断级别进行分类未确定(Undefined IFD):-与未分类相同,临床/影像学特征未达拟诊/临床诊断标准修订修订III:未确定:未确定IFD未确定IFD群体扩大:临床诊断标准严格-拟诊/临床诊断IFD降为未确定IFD未确定IFD:不符拟诊IFD标准,不否定/不肯定存在IFD,随着新证据,可能被划分为IFD或无IFD未确定IFD和拟诊IFD死亡率接近;临床危害性相近修订修订III:未确定:未确定IFD的的临临床意义床意义侵袭性真菌病的诊断分层标准侵袭性真菌病的诊
11、断分层标准粒缺伴发粒缺伴发热热未确定未确定拟诊拟诊临床诊断临床诊断确诊确诊临床、影像学特征-粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效;-其他阴性无非特征性临床或影像学表现特征性临床或影像学表现(如胸部CT:致密、边界清楚病灶,伴或不伴晕征;空气新月征和空洞形成)实验室检查阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性-组织活检或-无菌部位真菌培养阳性IFD的可能性 -诊断依据可靠性修订修订IV:诊断驱动治疗:诊断驱动治疗IFDIFD治疗:治疗:-预防治疗(antifungal prophylaxis)-经验治疗(
12、empirical antifungal therapy)-诊断驱动治疗(diagnostic-driven antifungal therapy)-目标治疗(targeted antifungal therapy)IFD新诊断标准与临床抗真菌治疗策新诊断标准与临床抗真菌治疗策略略预防:IFD症状/体征/影像学/实验室产生之前1.Maertens J,Nucci M&J P Donnelly.Haematologica 2012;97:325-72.血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南(第四次修订)对具有发生对具有发生IFD高危因素的患者,在未高危因素的患者,在未出现任何症状及指征前,仍预先应
13、用抗出现任何症状及指征前,仍预先应用抗真菌药物以预防真菌感染的发生真菌药物以预防真菌感染的发生无发热感染临床、影像学特征无实验室检查无治疗策略预防治疗目标治疗:目标治疗:临床诊断临床诊断IFD患者患者临床上存在典型影像学结果及临床症状,同时真菌学检测阳临床上存在典型影像学结果及临床症状,同时真菌学检测阳性结果性结果1.Maertens J,Nucci M&J P Donnelly.Haematologica 2012;97:325-72.血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南(第四次修订)待发表无发热感无发热感染染粒缺伴发粒缺伴发热热未确定未确定拟诊拟诊临床诊断临床诊断临床、影像学特征无-粒缺伴
14、发热、广谱抗生素治疗无效;-其他阴性无非特征性临床或影像学表现特征性临床或影像学表现(如胸部CT:致密、边界清楚病灶,伴或不伴晕征;空气新月征和空洞形成)实验室检查无阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性治疗策略预防治疗经验性治疗诊断驱动治疗目标治疗临床上存在组织学培养或血培养真菌感染阳性的结果临床上存在组织学培养或血培养真菌感染阳性的结果1.Maertens J,Nucci M&J P Donnelly.Haematologica 2012;97:325-72.血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治
15、指南(第四次修订)目标治疗之二:目标治疗之二:确诊确诊IFD患者患者无发热感无发热感染染粒缺伴发粒缺伴发热热未确定未确定拟诊拟诊临床诊断临床诊断确诊确诊临床、影像学特征无-粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效;-其他阴性无非特征性临床或影像学表现特征性临床或影像学表现(如胸部CT:致密、边界清楚病灶,伴或不伴晕征;空气新月征和空洞形成)实验室检查无阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性-组织活检或-无菌部位真菌培养阳性治疗策略预防治疗经验性治疗诊断驱动治疗目标治疗经验性治疗策略经验性治疗策略 经验性治
16、疗:-对于具有IFD危险因素的患者;广谱抗生素治疗无效的持续粒缺发热或有效后再次发热给予抗真菌治疗-发热驱动治疗:不需要具备任何微生物学或影像学证据经验治疗:仅持续粒缺伴发热/无IFD临床影像学/实验室依据经验性治疗指广谱抗生素治疗经验性治疗指广谱抗生素治疗47 d无效的持续不明原因的粒细胞缺乏发无效的持续不明原因的粒细胞缺乏发热,或起初抗细菌有效但热,或起初抗细菌有效但37 d后再后再次出现发热时,给予的抗真菌治疗。次出现发热时,给予的抗真菌治疗。不需要具备任何微生物学或影像学证不需要具备任何微生物学或影像学证据据1.Maertens J,Nucci M&J P Donnelly.Haema
17、tologica 2012;97:325-72.血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南(第四次修订)无发热感染粒缺伴发热临床、影像学特征无-粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效;-其他阴性实验室检查无阴性治疗策略预防治疗经验性治疗经验性治疗是临床实践的标准治疗或普遍应用策略:-CAESAR研究中我国抗真菌治疗的85%优势:临床判断标准简单统一,易于执行,不依赖于其他实验室诊断手段(CT等)存在问题:-发热作为治疗起点的非特异性(真菌感染、细菌或病毒感染、免疫性因素等多种)-过度治疗:毒副作用、诱导耐药和医疗费用增加经验性治疗策略经验性治疗策略Etiology of Febrile Episodes i
18、n Patients With Acute Myeloid Leukemia:Re sults From the Hema e-Chart Registry.Arch Intern Med.2011;171(16):1502-1503 纳入纳入397例接受化疗的持续发热血液恶性肿瘤患者,且拟例接受化疗的持续发热血液恶性肿瘤患者,且拟诊诊IFI,其中,其中190例符合经验治疗,例符合经验治疗,207例符合抢先治疗例符合抢先治疗经验治疗显著降低经验治疗显著降低IFI发生率和死发生率和死亡率亡率%P0.001P=0.002经验性治疗抢先治疗A:全部患者(n=397)B:AML亚组(n=321)P=0
19、.002P=0.002经验治疗显著降低经验治疗显著降低IFI发生率和死亡发生率和死亡率率Positive GM and pulmonary CT predict higher response rate of empirical antifungal therapy in alloHSCT:Ji Y,et al.BBMT 2011;17(5):759-64.Allo-HSCT:n=124经验性抗真菌治疗-GM+和胸部CT异常患者:治疗反应率高于其他病例(66.1%vs.44.6%,p=0.008)-二指标均为阴性者抗真菌治疗有效率20%(10/55)-GM实验和CT有助于筛选出经验性抗真菌治疗
20、的获益者 诊断驱动治疗或抢先治疗(pre-emptive therapy):-当患者具有IFD微生物学标志(如GM/G试验、非无菌部位或非无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性)或临床影像学标志(肺部CT出现感染改变等),未达到确诊或临床诊断时给予抗真菌治疗-启动治疗依赖诊断技术(影像学或实验室)-拟诊和未确定IFD诊断驱动治疗策略诊断驱动治疗策略临床上只存在生物标记临床上只存在生物标记物或显微镜检查或痰培物或显微镜检查或痰培养阳性结果,但无其它养阳性结果,但无其它临床证据或影像学证据临床证据或影像学证据诊断驱动治疗:诊断驱动治疗:“未确定未确定”类型类型I I1.Maertens J,Nuc
21、ci M&J P Donnelly.Haematologica 2012;97:325-72.血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南(第四次修订)无发热感染粒缺伴发热未确定临床、影像学特征无-粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效;-其他阴性无实验室检查无阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性治疗策略预防治疗经验性治疗诊断驱动治疗临床上只存在非临床上只存在非典型影像学结果,典型影像学结果,但无其它临床证但无其它临床证据,有据,有/或无真菌或无真菌学证据学证据诊断驱动诊断驱动治疗:治疗:“未确定未确定”类型类型II1.Maertens J,Nucci M&J P Donnelly.Haematol
22、ogica 2012;97:325-72.血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南(第四次修订)无发热感染粒缺伴发热未确定临床、影像学特征无-粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效;-其他阴性无非特征性临床或影像学表现实验室检查无阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性治疗策略预防治疗经验性治疗诊断驱动治疗诊断驱动治疗:诊断驱动治疗:拟诊拟诊IFD患者患者临床上存在典型影像学结果及临床症状,无真菌学检测阳性结临床上存在典型影像学结果及临床症状,无真菌学检测阳性结果患者果患者1.Maertens J,Nucci M&J P Donnelly.Haemato
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