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第二章 中枢神经系统
第一节 影像检查技术要点
中枢神经系统的影像学检查以CT、MRI为主要检查方法。
一.X线检查适应征与局限性
⒈适应征：对颅骨的显示是重要的检查方法。特别对怀疑侵犯颅骨的病变、颅骨的先天性畸形等病变X线检查有很大的价值。
⒉局限性：中枢神经系统X线检查的作用正在被逐渐减弱，对颅内病变的显示明显不如其他影像学检查方法，由于脑组织与脑脊液的密度相似，除钙化外单凭头颅平片不能进行明确诊断。
二.CT检查适应征与局限性
⒈适应征：CT以其图像密度分辨率高，图像清楚，可直接显示传统X线检查无法显示的结构和病变，病变的检出率和诊断准确率高，检查方便、迅速、安全。已成为中枢神经系统疾病主要和普遍应用的检查技术，CT检查广泛适合于颅脑、骨性椎管及椎管内病变的检查，可显示颅内主要结构,对于皮质骨、钙化的显示均优于MRI。对于病变内的钙化灶、累及骨质的病变具有独特的价值。
⒉局限性：CT对脑、脊髓和软组织细节的显示稍逊色于MRI。
三.MRI检查适应征与局限性
⒈适应征： MRI因其具有对人体无电离辐射损伤、安全、无创；对脑质、脊髓和软组织的分辨力优于CT；能直接进行多方位成像，便于显示解剖结构和病变的空间位置和相互关系；可分别在T⒈T2和质子密度等多参数成像取得正常组织与病变之间的影像对比，可进行脑功能和组织生化代谢方面的研究等方面的优点成为中枢神经系统疾病最主要检查技术。
MRI特别适合颅脑、椎管内和脊髓病变的检查，是颅颈交界区、颅底、后颅窝及椎管内病变的最佳检查方式和脊髓病变的首选检查方式。MRA是一种无创性血管成像技术，可用于头颈部血管疾病的诊断。
⒉局限性：带有心脏起搏器的病人绝对禁忌检查；对体内带有铁磁性物质或异物的病人亦有严格限制，有的绝对禁忌MRI检查；MRI对皮质骨、钙化的显示不如CT；设备昂贵，检查费用较高。
四.X线血管造影检查适应征与局限性
⒈适应征：血管造影在神经系统的血管疾病的诊断、鉴别诊断、介入治疗中发挥着其他检查方法不可替代的作用。如对颅内动脉瘤等诊断仍然是金标准。
⒉局限性：因此方法是有创检查，加之不同个体会对对比剂产生过敏反应，故对严重出血者、碘过敏者及肝肾功能不全的病人禁忌X线血管造影检查。对非血管性病变，其诊断价值不如CT、MRI。
第二节 正常影像学表现
一 正常X线表现
头颅的解剖结构复杂，各种组织结构在正常颅骨平片表现中相互重叠。头颅的外形、大小与个体、年龄和性别有关。
㈠头颅的大小、形状
头颅的大小以前后径、横径、高径表示。前后径为眉间至枕骨最大距离。横径为两侧颞鳞缝间的最大距离。高径为枕大孔前后唇颅顶最高点间最大距离。
头颅的形状分为短头型、中头型、长头型。
㈡颅板 颅脑的厚度与密度因年龄、性别、部位而不同。儿童颅板薄，成人较厚。枕骨粗隆颅板最厚，颞骨鳞部最薄。内、外颅板为致密骨，呈高密度线形影；板障居中，为松质骨，密度较低。
㈢颅缝 X线可以见到的颅缝包括冠状缝、矢状缝、人字缝、颞鳞缝。颅缝呈锯齿形透亮影。囟在X线上表现为边缘比较清楚的透明区。后囱与人字缝间有时可见缝间骨，数目不定，勿误认为骨折。

㈣颅板压迹 ①脑回压迹：是脑回压迫颅骨内板而形成的局限性颅板变薄区，X线上呈圆形或卵圆形透亮区。儿童囟门闭合后，大脑发育较快，脑回压迹较明显。成人压迹不明显。②脑膜中动脉压迹：是脑膜中动脉对颅骨内板压迫所致，分为两支。侧位上呈条状透亮影，前支较清楚，居冠状缝稍后方。后支小而浅，通过颞骨鳞部及顶骨向后上方斜行。③板障静脉压迹：多见于顶骨，呈网状或树枝状透亮影。④蛛网膜粒压迹：呈颗粒状低密度影，边缘不规则，但比较锐利，位于颅穹隆骨中线两旁，有时较大，呈半圆形透亮影，勿误为病变。
㈤蝶鞍 颅骨侧位上，可观察蝶鞍的大小、形状及结构。以蝶鞍前后壁间之最大距离为前后径，正常蝶鞍前后径平均为11.5mm；以前后床突联线到鞍底最低点间的垂直距离为深径，平均为9.5mm。蝶鞍的形状分为椭圆形、扁平形和圆形。（图8-2-2）
㈥内耳道 标准后前位上，眼眶内显示两侧内耳道对称，宽径不超过10mm，平均为5.5mm，两侧相差不超过0.5mm。
㈦生理性钙斑
①松果体钙化：呈圆形或散在点状致密影,侧位上居岩骨上后方，后前位上居中线。正常钙化不超过10mm。根据其移位及方向可大致推测颅内占位性病变的部位。
②大脑镰钙化：后前位上呈三角形或带状致密影，居中线。
③床突间韧带钙化：侧位上居蝶鞍前、后床突间，形成“桥形” 蝶鞍。
④脉络膜丛钙化：少见，显影率不足0.5%，脉络丛球钙化位于侧脑室三角区，钙化的大小形状各异，常为球形而且双侧对称。
二. 正常CT表现
㈠颅内的主要解剖结构的CT表现
CT可以显示颅内的主要结构包括：硬脑膜、含脑脊液的腔、血管系统、颅神经、脑实质、颅骨
⒈硬脑膜：除了诸颅孔外，硬脑膜在骨缝处与颅骨内板紧密相连。其内层在颅腔内一定部位向内折叠，最主要的两个折叠为大脑镰和小脑幕。小脑幕覆盖在小脑半球的上表面，并将小脑半球与大脑半球的下表面分隔。小脑幕的游离缘呈“U”形，周边分别附着于前、后床突和岩骨尖，小脑幕形成三角形的篷，作为颅神经出颅底的一部分通道。
大脑镰将大脑分隔为相同的两侧大脑半球，伸入大脑纵裂内。前方附着在额骨的额嵴及筛板的中线部分，后方与小脑幕相延续。在冠状层面可以极好地显示大脑镰和小脑幕， 随着年龄的增加，硬脑膜折叠处的钙化，尤其是与颅骨附着处的钙化并不少见。此外，在大脑镰及小脑幕表面也可看到类似的钙化。
⒉脑脊液：大部分位于中线处的脑室和蛛网膜下腔内，很少一部分位于脑实质的间隙内。位于脑室内和蛛网膜下腔的脑脊液在CT平扫时呈现水样低密度，增强检查无强化。
⒊脑室系统：包括侧脑室、三脑室、四脑室、导水管。两侧侧脑室不同部分根据所在的脑叶分为额角、枕角、颞角、体部及三角区。侧脑室被两侧透明隔分隔，大多数情况下两侧透明隔互相融合，偶尔两侧透明隔未融合，其间充满脑脊液，形成透明隔腔，它向后延续过室间孔，形成Verga’s腔。CT平扫主要显示脑室内之脑脊液形成水样低密度,无强化。两侧侧脑室脉络膜丛球，脉络膜丛球常发生钙化，CT上呈明显的高密度影，形状不规则。增强时，脉络膜丛球呈均质强化。
⒋蛛网膜下腔内有大量脑脊液，根据它们所环绕的脑的不同部位命名为相应的脑池。CT平扫表现为脑脊液样低密度，无强化。包括桥脑延髓池、桥小脑脚池、枕大池、小脑上池、脚间池、鞍上池、四叠体池、侧裂池。位于桥脑和延髓前方的为桥脑延髓池，它与两侧的桥小脑脚池、后方的枕大池和后上方的小脑上池相交通。桥脑延髓池向上延续为脚间池和鞍上池，它们向后经四叠体池与中脑池相交通。侧裂池是鞍上池向两侧延伸形成的。
⒌血管系统：增强检查显示脑内血管明显强化鞍上池内可见Willis动脉环、大脑前动脉及前交通支，可以显示大脑中动脉水平段及侧裂段的岛叶支。基底动脉呈点状位于脑桥前方和鞍背后方。
⒍脑实质：髓质较皮质密度减低。髓质的CT值为+28~+32Hu，皮质的CT值为+32~+40Hu，二者易于分辨。脑实质中可分辨的结构还包括：尾状核头部、豆状核（壳核、苍白球）、内囊、小脑半球、脑干。
㈡主要横断面解剖结构：

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三.MRI解剖
㈠MRI不同成像序列所显示的解剖结构
⒈T1加权：脑白质信号强度高于灰质，尤其是皮质及皮质下白质相比时更为明显，以IR序列显示最佳。脑脊液呈明显的低信号。
⒉PD加权：灰质呈高信号。脑脊液信号仍可低于灰、白质。PD加权序列能清楚显示一些脑内结构，如白质纤维束、脑干核团等，对脑内的生理性铁沉积显示较好。
⒊T2加权：白质信号强度低于灰质，以皮质与皮质下白质相比时尤为明显。脑脊液呈高信号，信号强度明显高于灰质及白质。
⒋增强扫描(常用T1加权Gd-DTPA增强扫描)：正常时头颅部有些组织可出现明显强化，如垂体、垂体柄、海绵窦、鼻腔／鼻窦及鼻咽部粘膜等，而有些组织仅出现轻度或非持续性强化，如侧脑室和第三、四脑室的脉络丛、颅神经的周围部、大脑镰、小脑幕、海绵窦硬膜缘、Meckel，s腔壁及硬膜窦壁等。矢旁区的硬膜可发生轻度强化。球外肌肉、颅骨板障、静脉及动脉的某些部分也可发生强化。
㈡颅内主要解剖结构MRI表现：
⒈中线结构：包括内囊、苍白球、丘脑、前联合、胼胝体。
① 内囊：由于内囊由较致密的白质纤维束构成，T2加权上其信号强度低于其他白质区，这种低信号有时难以确定其与苍白球间的界限。在T1加权，内囊后肢呈圆形低信号区。
②丘脑：呈长T1低信号，但其内有一些白质层呈高信号将丘脑的各种不同功能的灰质核团分为几个区。T2加权像，丘脑的信号强度高于内囊，由于其铁沉积较少，与苍白球、红核、黑质等相比，仍呈较高信号。
③前连合：位于穹隆前方、终板后上方，与基底核(尤其为纹状体)下部密切相邻。T2加权呈明显低信号，与内囊相似，容易辨认，为一重要的解剖标志。
④胼胝体：矢状位上其嘴、膝、体、压部显示清晰。膝向下后为胼胝体嘴，连接终板，终板后上方为前连合。体部覆盖侧脑室体部，长度及厚度不一。压部位胼胝体的后端，毗邻松果体和中脑。T1加权上，胼胝体比脑灰质、脑脊液信号要高。
⒉小脑：MRI上对小脑结构的显示以横轴位和矢状位为佳，冠状位也可提供一些辅助信息。在T1及T2加权上能够分辨较大的沟、裂及叶片和小叶。在PD加权和T2加权上通过其解剖位置及信号强度能分清灰质和白质，灰质覆盖小脑叶片表面并深入沟、裂之中，信号较高；白质呈树枝状分片插入各叶片内，信号较低。小脑白质中心内有四对核团：顶核、球状核、栓状核及齿状核。常规MRI检查中除齿状核外，其余核团常显示不清。齿状核由于铁沉积，在高场强T2加权上呈明显的低信号。
⒊脑干：
①中脑：皮质脊髓束位于大脑脚腹侧中部，在黑质前方，与脑白质等信号。黑质为一灰质带，位于大脑脚底与中脑被盖之间，其网状带内有铁沉积，在T2加权上呈明显低信号(高场强)。红核为位于黑质后内侧的灰质团，T2加权呈类圆形低信号，以上丘水平层面显示最佳。黑质和红核均属锥体外系成份，后者含有一定量的白质成份。MRI上有时可见四叠体板变薄，多无临床意义。
②桥脑：信号强度较均匀，与胼胝体信号相似。
③延髓：为脑干的最下部，体积最小。T1加权为等信号。
⒋鞍区
①鞍隔：为覆盖在鞍结节、前床突、后床突及后床突后外侧三角形区域间的硬脑膜，横跨蝶鞍。MRI检查以冠状位和矢状位显示较佳，鞍隔多呈线状长T1、短T2信号。 T1加权像由于鞍上池脑脊液呈低信号，因此鞍隔常显示不清。T2加权脑脊液呈高信号，而鞍隔呈低信号，容易识别。
②垂体：垂体的形态以矢状位和冠状位T1加权显示为佳。T1加权矢状位腺垂体与神经垂体信号强度不同，腺垂体基本与桥脑等信号，神经垂体呈高信号，此高信号为神经分泌颗粒膜上的磷脂导致水质子弛豫加快所致。
不同成长时期垂体的大小及形态变化较大。新生儿期其上缘明显膨隆，T1加权信号强度高于脑干，持续约8周左右后垂体上缘变平，信号强度也与桥脑相等。儿童期，上缘扁平或稍凹陷，矢状位上其高度为2～6mm，无性别差异，垂体柄也略增粗，但直径不超过基底动脉直径或小于4mm。性成熟期，垂体大小、形态变化较大，垂体明显增大，女性高度可达10mm，垂体呈球形，上缘明显外突，男性高度可达7～8mm。青中年期，垂体大小、形态较稳定，上缘平直或稍凹陷。精神及营养状态也可致垂体出现轻微的大小改变。50岁以后，垂体逐渐退化。另外，女性孕期也可出现垂体的生理性增大，垂体重量可增加30％～100％。这种生理性增大在产后一周达到高峰，其高度可达12mm，一周以后，垂体将迅速恢复至正常大小。冠状位上垂体的生理性增大常以垂体柄为中心，其上缘呈对称性膨隆。增强扫描，正常垂体、垂体柄及漏斗呈明显均一强化。横轴位增强扫描，漏斗隐窝常呈一小的高信号环，位于视交叉后方，平扫有时也可显示。
③海绵窦：由许多小的网状静脉所构成的静脉丛，这些静脉丛位于硬膜两层间所形成的不规则腔隙内。颈内动脉海绵窦段行于这些静脉丛之间，动眼神经、滑车神经、三叉神经第1、2支及外展神经通过海绵窦或其外侧壁，并与颈内动脉海绵窦段有一定的位置关系。SETl加权平扫海绵窦与垂体相比呈略低信号，但海绵窦各壁显示不清，窦内神经常不能显示。GRET加权平扫海绵窦静脉管道呈高信号，窦内神经则呈低信号结构。SET2加权及PD加权冠状位海绵窦外侧壁在其外方高信号脑脊液的衬托下呈线样低信号，边缘平直或略凹陷，其他各壁显示欠佳。MRI增强扫描海绵窦腔及其外侧壁均明显强化，其信号强度与垂体接近。海绵窦内诸神经结构呈圆点状低信号充盈缺损影，动眼神经、滑车神经位于近外侧壁上份，相互靠近不易分辨，三叉神经眼支及上颌支分别位于近外侧壁的中下份，外展神经位于窦内颈内动脉的外下方。正常颈内动脉海绵窦段在 MRI平扫及增强扫描上均呈流空信号。
⒌颅神经
⑴嗅神经
T1加权冠状位上嗅球和嗅束表现为嗅沟下份的软组织信号影，矢状位上呈带状软组织信号，位于额叶与颅骨之间。横轴位上常不能识别。
⑵视神经
MRI可显示全部视神经、视交叉、视束。T1加权横轴位视神经内段与其周围结构相比呈略高信号，其内侧的骨壁及蝶窦均呈低信号。外侧骨壁同样呈低信号并将前床突内的高信号骨髓与视神经分开。视神经颅内段在周围低信号的脑脊液对比下，呈等信号。在连续向后的冠状位层面上，视神经颅内段与视神经管内段相续，先位于前床突内下方，后位其内侧，最后位其内上方。在矢状位上，视交叉与鞍结节间的距离平均为3.8mm，少数人视交叉可与鞍结节接触。矢状位上，视神经、视交叉及视束一同斜行于鞍上池内，由视神经管的颅内开口直至后方的下丘脑部。冠状位上，位于鞍上区的视交叉，表现具特征性，呈横行带状软组织结构，跨越中线，位垂体柄前方和下丘脑下方。
⑶动眼神经
在MRI的三个成像方向上均可部分显示：横轴位及旁正中矢状像，在鞍背水平，可显示其部分脚间池段；冠状位上，其脚间池段位于钩回的内侧，增强扫描还可显示其海绵窦段，位于海绵窦的外上角呈一小的充盈缺损影。与其他颅神经相比，滑车神经很难为MRI显示，偶尔在SE序列能显示其桥前池段。
⑷三叉神经
为最粗大的颅神经，含有感觉及运动根(小)。 MRI上，三叉神经的桥前池段在所有常规序列上均可显示。半月神经节位于Meckel腔下部，通常不易完整显示。在冠状位T1加权增强扫描上可显示海绵窦内V1、V2的断面呈圆形低信号。在薄层冠状或矢状位上V3显示为垂直走行的等信号条状结构。
⑸外展神经
MRI平扫横轴位常见此神经位桥脑与斜坡之间，冠状位增强扫描其海绵窦段呈一小的充盈缺损影，但不如动眼神经常见。
⑹面神经
T1加权其信号强度高于脑脊液，更高于骨及空气。 T2加权上，面神经信号强度低于脑脊液。
⑺前庭蜗神经(位听神经)
MRI上，前庭蜗神经主干部分均可显示，以T2加权横轴及冠状位5mm以下薄层或高分辨扫描显示最佳。高分辨矢状位上，每侧的神经可显示二种信号成份，中央部轻微低信号为神经本身，周围呈略高信号为神经
㈢.主要断面解剖结构
⒈横轴位（图8-2-6） 以平行于听眦线平面为基准包括以下层面。
⑴下丘脑及中脑层面 主要解剖标志为大脑脚、鞍上池。本层可显示额叶、颞叶及枕叶的小部分。额、颞叶之间以外侧裂为界，前方为额叶下部，后方为颞叶。额叶内侧为，再外方为额下回下部。颞叶为颞上回和颞中回外侧面。内侧面由后至前为枕极和中脑。

⑵基底节及丘脑层面 主要解剖标志包括基底节、丘脑、胼胝体膝、侧脑室额角和三角区。大脑半球四叶均可显示。半球外侧面外侧裂的前方为额上、中、下回，后方为颞叶上、中、下回及顶叶岛盖，再向后为枕叶。此层面半球间裂前份较小，后份较大，其间由前向后为胼胝体膝、侧脑室、额角、第三脑室和胼胝体压部。前纵裂两侧由前向后为额上回与扣带回，后纵裂两侧为枕叶。中线旁深部结构包括：尾状核头、侧脑室额角、内囊、豆状核、屏状核、外囊和丘脑等。
⑶侧脑室体部层面 本层面通过侧脑室体部，大脑半球四叶均同时显示。额、顶叶界线不清楚。颞叶及顶叶以外侧裂后端分界。外侧面从前向后可显示的解剖结构包括额叶上及中回、中央前回、中央后回、缘上回及顶下小叶的角回；内侧面从前向后显示的解剖结构为额上回、扣带回、胼胝体、扣带回峡、顶叶的楔前回及枕叶的楔回。
⑷侧脑室上部层面：顶叶占据区域最大，中央沟将额叶及顶叶分开顶枕沟在大脑内侧面将顶叶及枕叶分开。每侧半球均含半卵圆中心，外周为皮层灰质。内侧面的解剖结构自上向下包括额上回、扣带回、胼胝体和直回。
⒉冠状面（图8-2-7）
⑴侧脑室额角及纹状体层面:层面中央部位为半球间裂，其下为胼胝体、侧脑室额角及其间的透明隔，两侧为额叶。蝶鞍、海绵窦的两侧为颞叶。侧脑室额角外侧为尾状核和豆状核，其间有灰质丝相连，通称为纹状体。此层面主要结构为额叶、颞叶。
⑵丘脑及侧脑室体部层面 顶叶位于额叶与颞叶之间，外侧裂将顶叶与颞叶分开。在此层面顶叶形成岛盖。半球内侧面包括额上回后端、扣带回、胼胝体及第三脑室。半球间裂位于中线上部，两侧为额上回与扣带回内面；间裂下方依次为胼胝体、侧脑室体部、透明隔、第三脑室和丘脑等。
⑶中脑层面 外侧裂下方颞叶所占面积增大，额叶沿大脑半球上内缘变窄成带状。半球内侧面包括旁中央小叶、扣带回及胼胝体压部。半球间裂位于中线上部，两旁为旁中央小叶与扣带回。间裂下方为胼胝体压部，压部下方为中脑顶盖。外侧面包含中央沟上端、中央后回、顶下小叶与颞叶外侧面。
⑷侧脑室枕角及小脑层面 此层面主要为顶叶，颞叶较小，而枕叶只占据一小部分，位于侧脑室枕角内下方。双半球内侧面圆滑，无胼胝体相隔。大脑镰与小脑幕相延续，幕下方为小脑。
⒊矢状位
⑴正中矢状面 可显示大脑半球的额、顶及枕叶。中央旁小叶以前的部分为额叶，顶枕沟以后的部分为枕叶，两者之间为顶叶。胼胝体沟环行于胼胝体背面，扣带沟平行于胼胝体沟的上方，两沟之间为扣带回。胼胝体嘴、膝、体及压部在此层面均可清楚显示。胼胝体
下方有透明隔、穹隆、三脑室及丘脑中间块等。终板下方 为视交叉，前连合的后方为乳头体，乳头体前下为灰结节和漏斗，后者向下延伸为垂体柄并与垂体后叶相连。第三脑室后壁包括松果体及其隐窝、缰连合和后连合。第三脑室向前下缩为漏斗隐窝和视隐窝。中脑后份内可见导水管，其后壁为四叠体板，并可分辨上丘与下丘。四叠体后方为含脑脊液的四叠体池。第四脑室似一三角形帐篷，尖端指向小脑，基底部为脑干，主要为桥脑和延髓上份。
⑵旁正中矢状面 本层面仍可见胼胝体及其前、上、后方的额、顶、枕叶，胼胝体下方见侧脑室。前连合呈卵圆形，信号强度与临近的白质结构相似。前连合后方团块状结构为丘脑，前下方为视交叉。

旁正中矢状面T1WI
四、脑血管造影解剖：

㈠颈内动脉系统
颈内动脉经颅底入颅后，先发出眼动脉前行入眼眶，继发出脉络膜前动脉及后交通动脉向后走行，终支为大脑前、中动脉。大脑前动脉发出额极动脉、胼缘动脉和胼周动脉；大脑中动脉发出额顶升支、顶后支、角回支和颞后支。这些血管在侧位造影片上容易辨认；前后位上，大脑前动脉居中线，大脑中动脉则居外方，各分支互相重叠。

颈内动脉造影正位 颈内动脉造影侧位

椎动脉动脉造影正位 椎动脉动脉造影侧位
㈡椎-基底动脉系统
椎动脉入颅后，先小脑后下动脉后，于斜坡的中下1/3交界水平两侧椎动脉汇合成基底动脉。基底动脉发出小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉。
正常脑血管走行迂曲、自然，由近及远逐渐分支变细，管壁光滑，分布均匀，各分支走行较为恒定，对应相关的脑叶。