一例食道癌根治术的护理-查房PPT课件.ppt

LOGO一例食道癌根治术的护理查房 王谊爱 2015年9月28LOGO 病史介绍病史介病史介绍：患者：患者 蔡蔡业准准 男男 68岁，因，因进食哽噎感二月入院。食哽噎感二月入院。患者患者诉于二月前在无明于二月前在无明显诱因下出因下出现进食食时哽噎感，尤其是以哽噎感，尤其是以进食粘性食物食粘性食物时明明显，并伴有胸骨后并伴有胸骨后烧 样疼痛，无疼痛，无恶心呕吐，当心呕吐，当时未予在意，也未作任何未予在意，也未作任何处理，后症状逐理，后症状逐渐加重，在我院加重，在我院门诊胃胃镜检查提示：食道中下段癌，病理提示：中分化提示：食道中下段癌，病理提示：中分化鳞状状细胞癌。胞癌。于于2015年年9月月11日来我院，日来我院，拟于食道中下段收住入我院。病程中患者无明于食道中下段收住入我院。病程中患者无明显畏寒畏寒发热，无咳簌，二便基本正常。既往体，无咳簌，二便基本正常。既往体质可，否可，否认肝炎肝炎结核等核等传染病史。染病史。查体：体：T36.7 P80次次/分分 R20次次/分分 BP120/80mmHg 神志清楚，精神尚可，步入病神志清楚，精神尚可，步入病房，皮肤房，皮肤 无黄染，双瞳（无黄染，双瞳（），心率），心率78次次/分，分，律律齐，无，无杂音，双肺呼吸音清晰，音，双肺呼吸音清晰，未未闻及干湿及干湿罗音，腹平坦，未音，腹平坦，未见肠性，腹性，腹软，无，无压痛，肝脾肋下未及，未触及明痛，肝脾肋下未及，未触及明显肿块，无反跳痛，移，无反跳痛，移动性性浊音（音（），），肠鸣音正常，双下肢活音正常，双下肢活动无异常，无异常，NS（）。）。血血检各各项示：无示：无贫血及凝血功能障碍，无肝血及凝血功能障碍，无肝肾功能异常，胸部功能异常，胸部摄片与心片与心电图提示：提示：心肺未心肺未见明明显异常，腹部异常，腹部B超提示未及超提示未及远处转移。移。综上各上各项未及手未及手术禁忌症，完善各禁忌症，完善各项检查，积极极术前准前准备。于。于2015年年9月月 13日日8:00在全麻插管下行左在全麻插管下行左进胸食道癌根胸食道癌根治治术。手。手术顺利，利，术毕置左置左侧胸腔引流管一根，于胸腔引流管一根，于 13：00拔管回病房。拔管回病房。LOGO 解 剖 概念 食管(esophagus)是咽和胃之间的消化管。位置食管是消化管中最狭窄的部分，为一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六颈椎体下缘平面与咽相续，下端约在第11胸椎体水平与胃的贲门相连接，全长约25cm。食管经颈部和胸部，穿膈的食管裂孔进入腹腔，故可分为颈.胸.腹3部。食管分三段食管分三段 上段自上段自环状状软骨到气管分叉（距上切骨到气管分叉（距上切齿25cm左右）。左右）。中段中段为将气管分叉到食管胃交界部全将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部（下界距上切二等分之上半部（下界距上切齿约32cm）。）。下段下段为上述二等分之下半部（下界距上述二等分之下半部（下界距上切上切齿约40cm）。）。4.好好好好发发部位及部位及部位及部位及发发病率病率病率病率5.LOGO第一狭窄 位于食管的起始处，距中切牙约 15CM。第二狭窄 位于食管与左主支气管交点处，距 中切牙约25CM。第三狭窄 位于食管穿过膈的食管裂孔处，距 中切牙约40CM。食管的狭窄食管的结构粘膜层 粘膜下层 肌层 外膜LOGO贲门贲门、食管淋巴、食管淋巴、食管淋巴、食管淋巴结结示意示意示意示意图图颈颈部、部、部、部、锁锁骨上骨上骨上骨上 气管旁气管旁气管旁气管旁 隆突下隆突下隆突下隆突下 肺肺肺肺门门 肺下肺下肺下肺下韧带韧带 主主主主动动脉旁脉旁脉旁脉旁 食管旁食管旁食管旁食管旁 贲门贲门 胃左血管旁胃左血管旁胃左血管旁胃左血管旁不良的不良的饮食食习惯和嗜和嗜好好亚硝胺硝胺类化合物化合物营养和微量元素缺乏养和微量元素缺乏酸菜和霉酸菜和霉变食物食物病因病因家族家族倾向性向性8.LOGO按组织学类型鳞癌癌腺癌腺癌食管食管鳞状上皮癌状上皮癌 95%食管腺癌食管腺癌 食管腺食管腺鳞癌癌食管未分化癌食管未分化癌食管食管类癌癌 粘液表皮癌粘液表皮癌 腺腺样囊泡癌囊泡癌LOGO按病理形按病理形态分型分型1 髓质型：癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色。2 溃疡型：癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。3 蕈伞型：癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。4 缩窄型：癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。LOGO扩散与散与转移移 肿瘤最先向粘膜下层扩散，继而向上 下及全层侵润，很易穿过疏松的外膜侵入临近器官，主要有4种转移途径：1.淋巴转移比较常见，约占病例的2/3。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部闰依次为给隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。2.直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致远。下段食管癌常可累及贲门及心包。3.食管壁内扩散食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常没食管固有膜功粘膜下层的淋巴管浸润。4.血行转移多见于晚期患者。最常见转移至肝(约占1/4)与肺(约占1/5)，其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。LOGO临床分期床分期分 期 病理长度 病理范围 转移情况早期 0 不定 限于粘膜层 无 3cm 只侵及粘膜下层 无中期 35cm 只侵及部分肌层 无 5cm 侵及肌层全层或有外侵 有局部淋巴结转移晚期 5cm 有明显外侵 有远处淋巴结转移或有其他器官转移LOGO 临 床 表 现一、食道癌早期症状 1咽下梗噎感最多见 2胸骨后和剑突下疼痛较多见。3食物滞留感染和异物感 4咽喉部干燥和紧缩感 5其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。LOGO二、食道癌晚期症状1咽下困难 2食物反流3其他症状声音嘶哑:癌癌肿压迫喉返神迫喉返神经呃逆或膈神经麻痹痹:侵犯膈神侵犯膈神经气急和干咳:压迫气管或支气管迫气管或支气管 致命性出血并发食管-气管或食管-支气管瘘颈交感神经麻痹征群LOGO并发症：1恶病质 2出血或呕血3若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。4Homer综合征 5水、电解质紊乱6吸入性肺炎 7声音嘶哑 8食管穿孔 LOGO2024/2/29 周四16.LOGO诊 断断 1 临床症状及体征2 辅助检查：a 食管吞钡X线双重对比造影 b 脱落细胞学检查 c 纤维食管镜检查 d 其他（CT 超声内镜检查等）LOGO鉴别诊断断食管结核：活检瘢痕狭窄：有食管化学烧伤史，X线示不规则细线状狭窄食管炎：X线示粘膜无紊乱断裂食管良性肿瘤：常见平滑肌瘤、病史长、X线示食管腔外压迫、粘膜常光滑 贲门贲门失弛症：失弛症：患者病程长、间歇性吞咽困难、X线检查示食管下端呈鸟嘴状狭窄食管憩室：X线检查可明确诊断食管静脉曲张：有门静脉高压的其他体征、X线检查示食管粘膜影呈串珠样改变，食管蠕动良好 LOGO治治疗1 外科手术治疗 2 放射治疗 3 化学治疗 4 综合治疗 手术治疗禁忌症 1）：全身情况差，已呈恶病质或有严重的心 肺 肝肾不全者 2）：病变侵犯范围大，已有明显的外侵及穿孔征象 3）：已有远处转移者LOGO护 理 诊 断P1:恐惧。恐惧。P2：舒适改舒适改变。P3：术中有生命体征改中有生命体征改变的可能。的可能。P4：潜在性皮肤受潜在性皮肤受损的危的危险。P5：有周有周围血管神血管神经功能异常的危功能异常的危险P6:有感染的危有感染的危险。P7:高危高危险性性伤害害LOGO PIOP1：术前担前担忧恐惧：与恐惧：与环境陌生境陌生 缺乏麻醉和手缺乏麻醉和手术的知的知识 担心疾病担心疾病预后后有关。有关。预期目期目标：焦：焦虑减减轻。1 术前前访视病人，与患者交流病人，与患者交流时态度和度和蔼，语言言亲切，以消除患切，以消除患者的焦者的焦虑与与烦躁。躁。2 仔仔细了解患者及家属了解患者及家属对疾病和手疾病和手术的的认识程度，了解患者的心程度，了解患者的心理状况，加理状况，加强与患者及家属之与患者及家属之间的沟通。的沟通。3 介介绍手手术室的室的环境，境，说明手明手术及麻醉的必要性，帮助患者及麻醉的必要性，帮助患者树立立战胜疾病的信心。疾病的信心。4 患者接到手患者接到手术室后，室后，应热情接待患者，守情接待患者，守护在患者身在患者身边，提供，提供安静舒适的安静舒适的环境，减少不必要的境，减少不必要的压力刺激力刺激.O1：患者：患者对手手术及麻醉知及麻醉知识有所了解，焦有所了解，焦虑减减轻，能，能积极配合手极配合手术。LOGO PIOP2：舒适改：舒适改变：与：与术前准前准备术后疼痛后疼痛 置胸腔引流管有关。置胸腔引流管有关。预期目期目标：无明：无明显感感觉不适。不适。1告知患者置胃管告知患者置胃管 尿管的目的及尿管的目的及对手手术的重要性。的重要性。2因注射因注射术前前针诉口干，可口干，可给于湿棉于湿棉签湿湿润口唇。口唇。3由于手由于手术创伤大，大，术后可用后可用镇痛些痛些药物。物。4术前教会病人作深呼吸，咳嗽排痰，前教会病人作深呼吸，咳嗽排痰，说服服长期吸烟者期吸烟者戒烟，指戒烟，指导病人采取舒适的体位。病人采取舒适的体位。O2：患者无明：患者无明显不适，并能接受上述治不适，并能接受上述治疗措施。措施。LOGO PIOP3：术中有生命体征改中有生命体征改变的可能：与的可能：与术前禁食禁前禁食禁饮 术中中失血失血 分离食道分离食道时可因心可因心脏受受压或刺激迷走神或刺激迷走神经而出而出现的的心心动过缓 低血低血压 预期目期目标：术中生命体征平中生命体征平稳。1术前前应快速快速输入入400500ml液体，保持液体，保持输液通液通畅，根据医嘱根据医嘱调节输液速度，准确液速度，准确记录出入量，以达到循出入量，以达到循环稳定。定。2术中密切中密切观察心率察心率 血血压变化，如因手化，如因手术操作所致的操作所致的循循环紊乱，紊乱，应暂停手停手术 ，待情况好，待情况好转后再后再进行手行手术，也，也可静脉注射阿托品可静脉注射阿托品预防和治防和治疗。3保持呼吸道通保持呼吸道通畅,防止缺氧引起的防止缺氧引起的 二氧化碳二氧化碳储积和和心血管意外心血管意外 O3：患者：患者术中生命体征平中生命体征平稳，无上述意外，无上述意外发生。生。LOGO PIOP4：潜在性皮肤受潜在性皮肤受损的危的危险：与：与术中使用高中使用高频电刀刀 术中体位有关。中体位有关。预期目期目标：皮肤完整。：皮肤完整。1术前前应除患者的金属除患者的金属饰品，有假牙的品，有假牙的应取下。取下。2术前前检查高高频电刀的性能完好方可使用。刀的性能完好方可使用。3将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床。床。电切切负极粘极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板与患极板与患 者的接触者的接触面面积不少于不少于70%，并且妥善固定好，并且妥善固定好连线，以防，以防负极板脱落。极板脱落。4消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，如果，如果垫单不慎潮湿不慎潮湿 立即加立即加铺干燥的干燥的垫单.、5 术中使用支架中使用支架 约束束带的部位以上及受的部位以上及受压时间长的骨隆突起部位，的骨隆突起部位，应加加以以软垫或气或气垫保保护。6术毕搬搬动患者患者时，动作平作平稳，给予适当的支托，注意保予适当的支托，注意保护伤口口 引流管引流管防止防止牵拉拉伤口及引流管脱出。口及引流管脱出。O4：患者：患者术后皮肤完整，无受后皮肤完整，无受压，胸腔引流管通，胸腔引流管通畅，妥善固定。，妥善固定。LOGOPIOP5：有周围血管神经功能异常的危险：与手术体位 约束带使用过久有关。预期目标：不发生周围血管神经功能异常 1使用支架 约束带时应注意于支撑身体的重要部位加上护垫，以缓解压力 2腋下垫枕高低适宜，一般以一拳通过为宜，防止压伤腋神经。3保持肢体功能位。4密切观察肢端神经 血管功能，O5：患者手术期间未因手术体位的摆放而发生的周围神经 血管障碍。LOGO PIOP6:有感染的危有感染的危险：与手：与手术室人室人员未未严格格执行无菌操作行无菌操作规程及老年人程及老年人机体抵抗力机体抵抗力 下降有关。下降有关。预期目期目标：无感染：无感染发生。生。1术前前30分分钟开开层流，手流，手术过程中程中应尽量减少开关尽量减少开关门保持手保持手术间内内的正的正压。2术前前评估患者有无估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手及其身体其他部位有无感染，保持手术间温度温度24左右，湿度左右，湿度50%60%，术中注意保暖。中注意保暖。3手手术器件及用物器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手于手术安全安全核核查表的背面，与病表的背面，与病历一起存档。一起存档。4严格格执行无菌操作，防止行无菌操作，防止污染，切取染，切取肿瘤的器械放置一瘤的器械放置一边，更，更换另外常另外常规器械更器械更换手套。手套。O5：患者：患者术后切口愈合良好，无感染后切口愈合良好，无感染发生。生。LOGO PIOP7：高危：高危险性性伤害：与外科手害：与外科手术中异物中异物遗留有关留有关 预期目期目标：物品清点无：物品清点无误。1手手术前前应彻底底检查手手术间，将，将遗留在手留在手术间内的内的纱布布缝针等物品移出手等物品移出手术间。2手手术前洗手前洗手护士与巡回士与巡回护士共同清点器件台上的士共同清点器件台上的纱布布缝针器械的数目，器械的数目，巡回巡回护士士认真真记录在手在手术护理理记录单上。上。3手手术中洗手中洗手护士要保持手士要保持手术野清野清洁，不可将，不可将纱布器件及布器件及线圈等物随便置圈等物随便置手手 术野周野周围。4关关闭腹腔腹腔 膈肌膈肌 胸腔及手胸腔及手术切口前后由洗手切口前后由洗手护士士 巡回巡回护士及手士及手术者共同者共同核核对纱布布缝针器械数目，确器械数目，确认无无误后关后关闭各体腔。各体腔。5手手术取下的取下的标本交本交给巡回巡回护士，由巡回士，由巡回护士与手士与手术者核者核对无无误后登后登记入入柜保管，由柜保管，由专人核人核对与病理与病理检验单一并送一并送检。O6：手：手术物品清点无物品清点无误，标本核本核对无无误送送检。LOGOLOGO知知识回回顾Knowledge ReviewLOGO谢 谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步LOGO2024/2/29 周四31.