胸腔穿刺术(新).ppt

常用穿刺技术常用穿刺技术l胸腔穿刺术l腹腔穿刺术l骨髓穿刺术l腰椎穿刺术l心包穿刺术胸胸腔腔穿穿刺刺术术Thoracentesis肿瘤内科肿瘤内科宋尧波宋尧波胸腔穿刺术胸腔穿刺术应用解剖应用解剖 胸胸膜膜腔腔是是由由脏脏层层胸胸膜膜与与壁壁层层胸胸膜膜于于肺肺门门部部返返折折后后构构成成的的密密闭闭的的浆浆膜膜腔腔，正正常常情情况况下下呈负压状态，内有少量浆液起润滑作用。呈负压状态，内有少量浆液起润滑作用。一、目的：一、目的：胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎、胸胸胸胸膜膜膜膜肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤及及及及某某某某些些些些全全全全身身身身性性性性疾疾疾疾病病病病，可可可可致致致致胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔内内内内液液液液体体体体大大大大量量量量渗渗渗渗出出出出，形形形形成成成成胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液；胸胸胸胸部部部部外外外外伤伤伤伤时时时时，胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔与与与与外外外外界界界界或或或或支支支支气气气气管管管管、肺肺肺肺相相相相通通通通，大大大大量量量量气气气气体体体体进进进进入入入入胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔，导导导导致致致致气气气气胸胸胸胸；外外外外伤伤伤伤时时时时血血血血液液液液流流流流入入入入胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔可可可可出出出出现现现现血血血血胸胸胸胸或或或或血血血血气气气气胸胸胸胸。胸胸胸胸腔腔腔腔内内内内大大大大量量量量积积积积液液液液、积积积积气气气气，限限限限制制制制患患患患侧侧侧侧呼呼呼呼吸吸吸吸运运运运动动动动（肺肺肺肺组组组组织织织织被被被被压压压压缩缩缩缩），可可可可致致致致严严严严重重重重呼呼呼呼吸吸吸吸困难，急性起病甚至可危及生命。困难，急性起病甚至可危及生命。困难，急性起病甚至可危及生命。困难，急性起病甚至可危及生命。胸腔穿刺术胸腔穿刺术概述概述 胸胸腔腔穿穿刺刺术术（thoracentesis）是是经经皮皮肤肤穿穿过过胸胸壁壁，穿穿入入胸胸膜膜腔腔，用用于于抽抽取取胸胸膜膜腔腔内内积积液液、积积气气、积积血血，或或钳钳取取胸胸膜膜组组织织、胸胸膜膜腔腔内内给给药药等等，用用于于呼呼吸吸系系统统疾疾病病的的诊诊断断与与治治疗技术。胸腔穿刺术是临床医生的基本功。疗技术。胸腔穿刺术是临床医生的基本功。目录目录1、适应症2、禁忌症3、术前准备4、用物准备5、操作步骤6、术后处理7、注意事项适 应 症 1.诊诊断断性性穿穿刺刺：胸胸膜膜炎炎、胸胸膜膜肿肿瘤瘤等等胸胸腔腔疾疾病病，穿穿刺刺抽抽取取胸胸腔腔积积液液或或钳钳取取胸胸膜膜组组织织，用用于病因诊断与病理诊断。于病因诊断与病理诊断。2.治疗性穿刺：治疗性穿刺：2.1 2.1 减压性穿刺：大量胸腔积液、胸腔内减压性穿刺：大量胸腔积液、胸腔内大量积血、气胸时，药物治疗液体、气体、大量积血、气胸时，药物治疗液体、气体、积血难以吸收时，穿刺抽积血难以吸收时，穿刺抽取积液、积气、积取积液、积气、积血，降低胸膜腔内压力，缓解临床症状。血，降低胸膜腔内压力，缓解临床症状。2.2 化化脓脓性性胸胸膜膜炎炎，经经药药物物治治疗疗病病情情不不易易控控制制，穿穿刺刺抽抽取取积积脓脓，并并可可胸胸腔腔内内用用药药辅辅助助治治疗。疗。2.3 胸胸腔腔内内注注入入化化疗疗药药物物及及生生物物制制剂剂控控制制恶恶性积液。性积液。禁禁忌忌症症 1、胸腔内积液或积气量过少。胸腔内积液或积气量过少。2、有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝肝素、双香豆等进行抗凝治疗者。素、双香豆等进行抗凝治疗者。3、大咯血、严重肺结核、肺大泡等。大咯血、严重肺结核、肺大泡等。4、不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。4.精精神神状状态态异异常常不不能能合合作作或或病病情情限限制制不不能能选选择择与与保持正确体位的患者。保持正确体位的患者。5、较理想的穿刺部位皮肤病变，不宜进行穿刺而无较理想的穿刺部位皮肤病变，不宜进行穿刺而无适合穿刺部位的患者。适合穿刺部位的患者。6、对麻醉药过敏对麻醉药过敏 7.病情危重病情危重术术前前准准备备 1.操操作作者者：手手术术前前明明确确患患者者全全身身状状况况，通通过过体体格格检检查查、影影像像学学检检查查或或超超声声检检查查，明明确确胸胸腔腔积积液液、积积气量，从而确定穿刺进针部位，并进行标记。气量，从而确定穿刺进针部位，并进行标记。2.患患者者准准备备：手手术术前前向向患患者者交交待待手手术术特特点点、目目的的、大大体体过过程程，取取得得患患者者的的合合作作，以以免免患患者者紧紧张张、恐恐惧惧。精精神神紧紧张张的的患患者者，应应于于术术前前30min肌肌内内注注射射地西泮地西泮10mg或可待因或可待因0.03g镇静止痛。镇静止痛。签署知情同意书！签署知情同意书！用用物物准准备备常规消毒治疗盘常规消毒治疗盘1套。套。无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml和和50ml注射器、血管钳、洞巾、注射器、血管钳、洞巾、9121618穿刺针穿刺针 （带带橡橡胶胶管管或或三三通通活活栓栓）、试试管管、无无菌菌纱纱布布、无无菌菌消消毒毒碗碗、弯弯盘，胶带等。盘，胶带等。其它用物。其它用物。2%利多卡因、无菌手套、龙胆紫、利多卡因、无菌手套、龙胆紫、500ml量筒量筒1个、个、培养管培养管1个、病理标本瓶个、病理标本瓶1个、胸腔注射用药、无菌生理盐水个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸病人冲洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏风、冷天应瓶（脓胸病人冲洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏风、冷天应备有毛毯。备有毛毯。适当的急救药品与器械：注射器、肾上腺素、吸氧设备等。适当的急救药品与器械：注射器、肾上腺素、吸氧设备等。部部位位及及体体位位选选择择1、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间。l2、胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位。一般常取肩胛下角线第79肋间，腋后线第78肋间，腋中线第67肋间，腋前线第5肋间。3、对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。确定穿刺部位后，用确定穿刺部位后，用龙胆紫龙胆紫做标记。做标记。操操作作步步骤骤 1.操操作作环环境境：择择期期手手术术应应在在无无菌菌室室内内进进行行；紧急穿刺可在病床边进行。紧急穿刺可在病床边进行。2.洗手（干洗手）。嘱病人切勿咳嗽及深洗手（干洗手）。嘱病人切勿咳嗽及深吸。吸。3、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。4.操操作作者者先先戴戴口口罩罩、帽帽子子，穿穿刺刺点点周周围围常常规规皮皮肤肤消消毒毒（范范围围至至少少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。5.用用2%利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进 行局部浸润麻醉。麻醉过程中行局部浸润麻醉。麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。6.将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住（三通活栓将活栓转到胸膜关闭将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住（三通活栓将活栓转到胸膜关闭状态），右手持穿刺针，左手示指与中指固定穿刺部位，缓慢进状态），右手持穿刺针，左手示指与中指固定穿刺部位，缓慢进针，当针锋抵抗感突然消失，提示穿入胸膜腔，用止血钳固定穿刺针，当针锋抵抗感突然消失，提示穿入胸膜腔，用止血钳固定穿刺针，放开胶皮管进行抽液。针，放开胶皮管进行抽液。*7.抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。8、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。测压抽气。9、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。以胶布固定，嘱病人静卧休息。术术后后处处理理l1.术术后后患患者者观观察察：重重点点观观察察生生命命征征、肺肺部部体体征征、穿刺部位。穿刺部位。l2.手手术术记记录录：详详细细记记录录穿穿刺刺过过程程、抽抽取取液液体体性性状状与与数数量量、标标本本送送检检内内容容，术术中中术术后后患患者者一一般般情况及反应。情况及反应。胸腔穿刺术注意事项胸腔穿刺术注意事项1.病病人人若若有有剧剧烈烈咳咳嗽嗽不不宜宜穿穿刺刺，必必要要时时按按医医嘱嘱术术前前0.5小小时给予可待因镇咳。时给予可待因镇咳。2、协助病人取正确体位，以利于穿刺。、协助病人取正确体位，以利于穿刺。3、操作应轻柔，麻醉后、操作应轻柔，麻醉后12分钟再行穿刺。分钟再行穿刺。4.操操作作过过程程中中密密切切注注意意患患者者反反应应，如如出出现现头头晕晕、面面色色苍苍白白、出出汗汗、心心悸悸、胸胸闷闷、剧剧痛痛、晕晕厥厥等等，提提示示发发生生胸胸膜膜过过敏敏反反应应；或或出出现现连连续续咳咳嗽嗽、咯咯痰痰等等情情况况时时，应应立立即即停停止止抽抽取取积积液液，并并根根据据情情况况皮皮下下注注射射0.1%肾肾上上腺腺素素0.30.5ml，同时给予其他对症处理。同时给予其他对症处理。5.一一次次抽抽液液不不应应过过多多过过快快。诊诊断断性性穿穿刺刺50100ml；减减压压性性穿穿刺刺，首首次次抽抽液液不不超超过过600ml，以以后后每每次抽液不超过次抽液不超过1000ml。脓胸患者可抽尽积脓。脓胸患者可抽尽积脓。6.严格无菌操作，防止空气进入胸膜腔。严格无菌操作，防止空气进入胸膜腔。7.进进针针点点应应选选在在肋肋骨骨上上缘缘。避避免免在在第第9肋肋间间以以下下穿刺，防止穿透膈肌损伤腹腔脏器。穿刺，防止穿透膈肌损伤腹腔脏器。8.疑疑为为化化脓脓性性感感染染时时，应应用用无无菌菌试试管管留留取取标标本本；查查找找肿肿瘤瘤细细胞胞时时，留留取取积积液液不不应应少少于于100ml，并应立即送检。并应立即送检。9、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或者病变临近严重肺气肿、广泛肺大泡者，或者病变临近心脏、大血管及胸腔积液量甚少者，胸穿应慎心脏、大血管及胸腔积液量甚少者，胸穿应慎重重。并并发发症症并发症并发症l1.气胸、血胸、血气胸；穿刺点出血、气体栓塞。气胸、血胸、血气胸；穿刺点出血、气体栓塞。l2.胸胸膜膜过过敏敏反反应应性性休休克克。l3.膈肌及腹腔脏器损伤。膈肌及腹腔脏器损伤。l4.胸壁或胸腔内感染。胸壁或胸腔内感染。l5.复张性肺水肿。复张性肺水肿。胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术