病例讨论--腹腔镜前列腺癌根治术.ppt
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1、病例讨论病例讨论腹腔镜前列腺癌根治术的麻醉腹腔镜前列腺癌根治术的麻醉 别世杰别世杰病史简介病史简介病史简介病史简介+患者汤光洋,男,70岁,体重57Kg,身高约165cm,住院号112057。因“尿频尿急伴排尿不畅3年余,加重三天”于2016年4月6日入住我院泌尿外科。+患者诊断为:前列腺癌。+患者拟于2016年5月26日在全麻下行腹腔镜前列腺癌根治术。+既往史:高血压病史,用药史不详,术前血压控制可,术前日血压131/78mmHg。+术前血常规(HGB108.9g/L)、凝血分析、肝肾功能、血糖及电解质无明显异常。术前检查结果术前检查结果术前检查结果术前检查结果+心电图:窦性心律,完全性右束
2、支传导阻滞,左室肥厚,STT改变(68bpm)+胸部平片:右侧膈膨升,主动脉硬化。+Holter:窦性心律间有窦缓及窦速,电轴不偏,偶发房早、成对房早、短阵房速、室早,完全性右束支阻滞,ST段改变。(心率52107次/分,平均66次/分)+心脏B超:左室壁增厚,主动脉瓣前向流速偏快,左心功能正常(EF57%)+肺功能:肺通气功能正常,弥散功能正常。术前检查结果术前检查结果术前检查结果术前检查结果+甲状腺B超:甲状腺内低回声结节(左叶其中一个大小约14*9mm,右叶其中一个大小约9*7mm)。+SPECT检查:全身骨骼及各关节显影清晰,形态规则,左右两侧基本对称。全身骨骼显像剂分布较均匀,未见明
3、显异常的显像剂分布。+腹、盆腔B超:双肾囊肿,胆囊隆起样病变。+前列腺MRI平扫:前列腺体积稍大,约393127mm;S2水平椎管囊肿。麻醉经过麻醉经过麻醉经过麻醉经过+患者于2016年5月26日8时左右入手术室,8:40行麻醉,9:30行手术,19:20手术结束,19:30左右拔管后送ICU恢复。手术时间总计590min,麻醉时间总计640min。+患者入室后给予异丙酚100mg,芬太尼0.2mg,罗库溴铵40mg静注行常规诱导后插入内径7.5的加强气管导管,导管深23cm,插管顺利,通气顺畅,氧合良好。术中吸入七氟醚,静脉泵注异丙酚及瑞芬太尼,间断静脉注射罗库溴铵等维持麻醉,根据术中情况调
4、整剂量。+麻醉诱导前在局麻下行左侧桡动脉穿刺监测直接动脉血压,麻醉插管后行右颈内静脉置管,术中监测PETCO2,SPO2,ECG,尿量,中心静脉压,动脉血气等。麻醉经过麻醉经过麻醉经过麻醉经过+术中共输注加温液体术中共输注加温液体5000mL,5000mL,其中晶体液其中晶体液4000mL,4000mL,胶体液胶体液1000mL1000mL;输注果糖;输注果糖10g10g,抗生素一次。失血量及尿量难以,抗生素一次。失血量及尿量难以测量。测量。+术中患者头低脚高约术中患者头低脚高约15150 0体位,体位,生命体征较平稳,人工气生命体征较平稳,人工气腹后腹后P PETETCOCO2 2升至升至4
5、8mmHg,48mmHg,经调整呼吸参数使其维持于经调整呼吸参数使其维持于50mmHg,50mmHg,并间断查动脉血气,并间断查动脉血气,手术顺利。手术顺利。术中动脉血气分析术中动脉血气分析术中动脉血气分析术中动脉血气分析+14:58 PH7.29,PCO257.6mmHg,PO2318mmHg,Hct33%,Na144mmoL/L,K4.0mmoL/L,Hb10.8g/dL,HCO226.6mmoL/L,BE-0.2mmoL/L,SPO2,99.9%+19:10 PH7.32,PCO253.1mmHg,PO2372mmHg,Hct33%,Na143mmoL/L,K4.18mmoL/L,Hb1
6、0.8g/dL,HCO226.6mmoL/L,BE-0.4mmoL/L,SPO2,79.3%一、腹腔镜前列腺癌根治术手术简介一、腹腔镜前列腺癌根治术手术简介一、腹腔镜前列腺癌根治术手术简介一、腹腔镜前列腺癌根治术手术简介1 1、严格把握手术适应症:、严格把握手术适应症:(1)肿瘤细胞局限在前列腺包膜中的患者,病理学分期为pT1bpT2期。(2)PSA60ng/ml。(3)Gleason评分7分。(4)年龄1.5g/kg)亦能舒张脑血管。N2O则表现为脑血流量的明显增加。(3)甘露醇作为一个经典的渗透性利尿剂:可使颅内压降低,血液粘度降低,脑灌注压增加,脑血流量增加、脑氧合和微循环改善,脑细胞水
7、肿减轻。可以通过清除急性缺血缺氧脑组织中的羟自由基,消除自由基的连锁反应,减轻神经元损伤而发挥脑保护作用。对人工气腹PaCO2升高引起的颅内压增高、脑细胞水肿有一定的治疗作用。6 6 6 6、气腹与、气腹与、气腹与、气腹与颅内颅内颅内颅内压压压压 国内外均有关于甘露醇肾病的报道,表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等,有些表现为非少尿性急性肾功能衰竭,而小剂量应用时常不会出现。目前有报道称常规剂量甘露醇(1g/kg)可导致肾功能损害及颅内压反弹;而小剂量甘露醇(0.5g/kg)既可有效降低颅内压,改善大脑氧合,又可减少其并发症。小剂量甘露醇静滴可以有效改善长时间腹腔镜手术所导
8、致的脑氧供需失衡状态,改善微循环灌注,对患者术中的脑保护及术后苏醒及认知功能的改善有积极的作用。六六六六术中是否需要限制液体术中是否需要限制液体术中是否需要限制液体术中是否需要限制液体?手术医生要求术中要限制液体,据说受邀来做手术的教授讲术中液体最好控制在500ml左右,这个要求是否合适?七、七、七、七、术后镇痛术后镇痛术后镇痛术后镇痛 (1)虽然腹腔镜前列腺癌根治手术较开腹手术相对微创,但并非无创,仍需重视患者术后的镇痛,以利于其恢复。(2)相对开腹手术,创伤较小、疼痛较轻,所以术后镇痛所需剂量也较少,但良好的镇痛也是必须的。(3)可以采用术后静脉自控镇痛或术后硬膜外镇痛。八、八、八、八、并
9、发症并发症并发症并发症 (1 1)皮下气肿:)皮下气肿:只要PETCO2升高超过25%,或其升高发生于气腹开始30分钟以后,均提示患者可能发生了CO2皮下气肿。泌尿生殖系统主要位于腹膜后,充入的二氧化碳面临的是巨大的腹膜后间隙和腹膜后间隙与胸腔及皮下组织的交通结构,这些患者经常发生皮下气肿,并可能一直扩散到头和颈部。大多数严重病例,黏膜下二氧化碳导致的膈肌肿胀可压迫上呼吸道,危及生命。这些患者拔管前一定要注意皮下气肿这个并发症。(2 2 2 2)血流动力学波动)血流动力学波动)血流动力学波动)血流动力学波动 建立气腹时会引起血流动力学改变,其主要特征是心排出量降低、动脉压升高以及体血管和肺血管
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