病理生理学休克ppt课件.ppt

皖南医学院皖南医学院病理生理学教研室病理生理学教研室概概述述一、研究休克的一、研究休克的历史概况史概况1.症状描述症状描述阶段：段：shock原意是原意是“打打击、震、震荡”；2.“急性循急性循环”阶段：休克的关段：休克的关键是血是血压下降；下降；3.“微循微循环学学说”阶段：休克的关段：休克的关键不在于血不在于血压而而在于血流在于血流微循微循环障碍障碍二、概念二、概念休克休克:各种各种强烈的致病因子作用于机体引起的急烈的致病因子作用于机体引起的急性循性循环衰竭。其特点是：衰竭。其特点是：微循微循环灌流障碍，灌流障碍，重重要要脏器的灌注不足和器的灌注不足和细胞功能代胞功能代谢障碍，由此障碍，由此引起的全身性危重的病理引起的全身性危重的病理过程。程。病因和分病因和分类一、病因分一、病因分类失血、失液、失血、失液、烧伤、创伤、感染、感染、过敏敏急性心力衰竭、急性心力衰竭、强烈神烈神经刺激等。刺激等。二、血液二、血液动力学分力学分类低低动力型力型高高动力型力型（低排高阻型）（高排低阻型）（低排高阻型）（高排低阻型）心心输出量出量 高高外周阻力外周阻力 皮肤皮肤苍白、冷湿白、冷湿温暖、潮温暖、潮红临床床多多见感染性休克早期可感染性休克早期可见三、按休克三、按休克发生的始生的始动环节分分类血容量充足血容量充足心心泵功能正常功能正常血管容量正常血管容量正常正正常常血血液液循循环三、按休克三、按休克发生的始生的始动环节分分类血容量血容量 低血容量性休低血容量性休克克心心泵功能障碍功能障碍心源性休克心源性休克血管容量血管容量 血管源性休克血管源性休克休休克克休克的发病机制休克的发病机制休克休克时微循微循环的的变化化休克休克发生的机制生的机制微循微循环调节：神神经因素因素-交感，交感，受体受体体液因素（收体液因素（收缩，舒，舒张）代代谢因素（腺苷、因素（腺苷、K+、H+等）等）-舒舒张微微A后微后微Acap前括前括约肌肌真真cap网网微微V前前闸门分分闸门后后闸门cap前阻力（前阻力（Ra)cap后阻力后阻力(Rv)营养通路养通路直捷通路直捷通路A-V短路短路（68%）（20.5%）（11.5%）休克休克动因因不同的始不同的始动环节交感交感-肾上腺髓上腺髓质强烈烈兴奋CA*-R皮肤骨胳肌内皮肤骨胳肌内脏肾血管血管痉挛-RA-V短路开放（非短路开放（非营养血流养血流）RaRvMC少灌少流少灌少流MC缺血缺血灌少于流灌少于流休克的分期和微循休克的分期和微循环的的变化化休克早期（缺血性缺氧期）休克早期（缺血性缺氧期）休克早期休克早期特点：特点：痉挛、缺血；、缺血；毛毛细血管网关血管网关闭；前阻力前阻力 后阻力；后阻力；少灌少流、灌少于流。少灌少流、灌少于流。机理：机理：1.交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统兴奋；2.缩血管物血管物质释放：放：AT、VP、TXA2、ET、MDF、LTs影响：影响：1.维持血持血压，血，血压下降不明下降不明显或不下降；或不下降；2.体内血液重分布体内血液重分布-大大脑、心、心脏血液供血液供应正常；正常；3.组织缺血、缺氧。缺血、缺氧。（缺血性缺氧期）（缺血性缺氧期）水水本期的代本期的代偿意意义：v（1）维持血持血压：自身自身输血血*回心血量回心血量自身自身输液液*ADH，ADSCO（交感（交感兴奋、HR心肌收心肌收缩力力回心血量回心血量）外周阻力外周阻力v（2）血液重分布：血液重分布：保保证心心脑的血液供的血液供应机制：机制：不同器官不同器官对CA的反的反应不一，皮肤，腹腔不一，皮肤，腹腔脏器、骨胳肌、器、骨胳肌、肾血管血管-R密度高，密度高，对儿茶酚胺敏感度高，而儿茶酚胺敏感度高，而脑、冠状、冠状A血管的血管的-R密度低。密度低。“自身自身输血血”：当机体有效循当机体有效循环血量减少血量减少时，通，通过神神经体液体液调节使小静脉和肝、脾使小静脉和肝、脾储血血库收收缩，减少，减少血管床容血管床容纳的血量以增加回心血量和的血量以增加回心血量和维持持动脉血脉血压。“自身自身输液液”：在休克早期，由于毛在休克早期，由于毛细血管前阻力大于毛血管前阻力大于毛细血管后阻力，血管后阻力，导致毛致毛细血管静水血管静水压降低，降低，使得使得组织液液进入毛入毛细血管，以增加回心血量，起到血管，以增加回心血量，起到“自身自身输液液”的作用。的作用。休克早期的休克早期的临床表床表现及机制及机制致休克的致休克的动因因交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌CNS高高级部部位位兴奋烦躁躁不安不安汗腺汗腺分泌分泌增加增加出汗出汗腹腔内腹腔内脏、皮肤等小血皮肤等小血管收管收缩，内，内脏缺血缺血尿量减少尿量减少肛温降低肛温降低皮肤缺血皮肤缺血脸色色苍白白四肢冰冷四肢冰冷心率加快心率加快心收心收缩力力加加强脉搏脉搏细速速脉脉压减少减少休克期休克期特点：特点：扩张、淤血；、淤血；前阻力前阻力 后阻力；后阻力；血小板聚集、血小板聚集、WBC嵌塞；嵌塞；灌而少流，灌灌而少流，灌 流。流。（淤血性缺氧期）（淤血性缺氧期）机制：机制：1.小小动脉平滑肌在酸中毒脉平滑肌在酸中毒时对CA敏感性敏感性；2.扩张血管代血管代谢产物增多：腺苷、激物增多：腺苷、激肽、K+；3.内毒素作用；内毒素作用；4.血液流血液流变性性质改改变：RBC聚集，聚集，WBC粘附。粘附。血小板粘附与聚集血小板粘附与聚集影响：影响：1.“自身自身输血血”停止，血液大量淤停止，血液大量淤积；2.“自身自身输液液”停止，停止，组织液生成液生成，血液，血液浓缩；3.血血压进行性下降，心、行性下降，心、脑缺血。缺血。血液流血液流变性性质改改变，血流阻力增大。血流阻力增大。水水影响：影响：（本期处于失代偿状态）（1）回心血量；机制：cap大量开放，血液淤滞在内脏器官cap前阻力后阻力，自身输液停止，血浆外渗血管通透性：组胺，激肽，白三烯等的释放组织间胶体亲水性（2）血液浓缩、红细胞聚集，血液粘滞度，有效循环血量进一步减少，加重恶性循环；（3）BP进行性下降，冠状动脉和脑血管灌流不足，心脑功能障碍。附：休克附：休克时血液流血液流变学学变化化1.白白细胞粘附于微静脉壁和嵌塞毛胞粘附于微静脉壁和嵌塞毛细血管腔血管腔重症休克治重症休克治疗后毛后毛细血管血流不易恢复的重要原因血管血流不易恢复的重要原因可能机制：可能机制：壁切壁切应力和切力和切变率率白白细胞和血管内皮胞和血管内皮细胞之胞之间的粘着力的粘着力在某些在某些细胞因子、体液因子的作用下，使胞因子、体液因子的作用下，使WBC、EC膜上粘附分子的表达增膜上粘附分子的表达增强，而，而EC上上ICAM-1是是WBC膜受体膜受体CD11/CD18的配体。的配体。其他因素：其他因素：WBC膜膜变形能力形能力VEC肿胀2.RBC变形力形力和聚集和聚集vRBC变形力形力RBC内酸中毒、渗透内酸中毒、渗透压升高升高RBC内部粘度内部粘度ATP、OFR膜功能膜功能vRBC聚集性聚集性可能机制：可能机制：血流速度血流速度血血细胞比胞比积RBC表面表面负电荷荷纤维蛋白原蛋白原浓度度3.血小板聚集和微血栓形成血小板聚集和微血栓形成可能机制：可能机制：血流减慢血流减慢CA分泌分泌内皮内皮损伤释放放ADP、Ca2+内皮下胶原作用内皮下胶原作用WBC通通过毛毛细血管血管WBC嵌塞嵌塞休克期休克期临床表床表现及机制及机制微循微循环淤血淤血回心血量回心血量 脑缺血缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心心输出量出量 BP肾血流量血流量 少尿、无尿少尿、无尿肾淤血淤血皮肤淤血皮肤淤血皮肤紫皮肤紫绀，出，出现花花纹休克晚期休克晚期特点：特点：麻痹性麻痹性扩张；微血栓形成；微血栓形成；不灌不流；不灌不流；“无灌流无灌流”。DIC形成机制：形成机制：1.内皮内皮细胞胞损伤（感染、内毒素、缺（感染、内毒素、缺氧、氧、H+等；等；2.组织因子入血（因子入血（创伤、烧伤等）；等）；3.血流血流缓慢，血液粘度升高；慢，血液粘度升高；4.血血细胞破坏（异型胞破坏（异型输血等）；血等）；5.内毒素的作用。内毒素的作用。影响：影响：比休克期的影响更比休克期的影响更为严重；重；器官功能急性衰竭；器官功能急性衰竭；休克休克转入不可逆。入不可逆。1、DIC的的发生生：（1）休克休克动因的作用因的作用感染、感染、创伤、内毒素等可同、内毒素等可同时激活内外凝血途径激活内外凝血途径（2）缺氧缺氧酸中毒酸中毒损伤血管内皮血管内皮细胞胞（3）血液流血液流变学学变化：血液粘滞度升高，化：血液粘滞度升高，处于高凝状于高凝状态（4）应激反激反应，机体，机体处于高凝状于高凝状态（5）TXA2与与PGI2失平衡失平衡（6）MC障碍，障碍，单核吞噬系核吞噬系统功能抑制功能抑制附附DIC形成后形成后对休克的影响休克的影响（1）微血栓阻塞通道微血栓阻塞通道回心血量回心血量（2）血管通透性血管通透性（凝血与（凝血与纤溶溶过程程产生了生了FDP增加了血管的通透性）增加了血管的通透性）（3）出血出血时血容量血容量进一步一步（4）器官栓塞、梗死器官栓塞、梗死2.重要器官的衰竭重要器官的衰竭multiplesystemorganfailure,MSOF机制：机制：1.持持续性性BP心心脑肝肝肾功能代功能代谢障碍加重障碍加重2.体液因子（特体液因子（特别是溶是溶酶）、活性氧及）、活性氧及细胞因子胞因子的的释放放损伤组织细胞胞3.全身炎症反全身炎症反应综合征（合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）休克休克发展展过程中微循程中微循环3期的期的变化化休克早期休克早期休克期休克期休克晚期休克晚期特点特点痉挛、收、收缩；前阻力前阻力 后阻力；后阻力；缺血，少灌少流。缺血，少灌少流。前阻力前阻力后阻力；后阻力；扩张，淤血；，淤血；“灌灌”“流流”。麻痹性麻痹性扩张；微血栓形成；微血栓形成；不灌不流。不灌不流。交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统兴奋；缩血管体液因血管体液因子子释放。放。H+，平滑肌，平滑肌对CA反反应性性；扩张血管体液因血管体液因子子释放；放；WBC嵌塞，血小嵌塞，血小板、板、RBC聚集。聚集。血管反血管反应性性丧失；失；血液血液浓缩；DIC形成；形成；血液流血液流变性性质恶化。化。机制机制影响影响代代偿作用重要；作用重要；维持血持血压；血流重分布血流重分布组织缺血、缺氧。缺血、缺氧。失代失代偿：回心血量：回心血量减少；血减少；血压进行性行性下降；血液下降；血液浓缩。比休克期的影响更比休克期的影响更严重；重；器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克休克转入不可逆。入不可逆。小小结：休克：休克发生的机制生的机制1.神神经机制机制（1）维持持动脉血脉血压、有效循、有效循环血量、静脉血量、静脉回流、心回流、心输出量增加；出量增加；（2）血液重分布）血液重分布心心脑：局部自身：局部自身调节（BP 70mmHg)故故脑血管无明血管无明显收收缩，心血管可能，心血管可能扩张。皮肤、内皮肤、内脏血管收血管收缩。BP 交感交感-肾上腺髓上腺髓质兴奋儿茶酚胺分儿茶酚胺分泌泌减减压反射反射意意义？2.体液机体液机制制CA、AT、ADH、TXA2、LTs、MDF,ET等。等。1.CA：作用于作用于 受体受体-血管收血管收缩；作用于作用于 受体受体-动静脉吻静脉吻合支开放合支开放；2.AT：肾缺血激活缺血激活RAS；3.ADH：有效循：有效循环血量降低和血血量降低和血浆晶体渗透晶体渗透压升高刺激升高刺激下丘下丘脑释放放ADH；4.TXA2：血小板内合成血小板内合成,强烈烈缩血管和促血小板聚集；血管和促血小板聚集；5.LTs：LTB4可使肺可使肺、肠、心血管收、心血管收缩6.MDF：由缺血胰腺：由缺血胰腺产生生,能抑制心肌收能抑制心肌收缩力力,收收缩内内脏小血管和抑制小血管和抑制单核吞噬核吞噬细胞系胞系统的吞噬功能的吞噬功能7.ET：缩管作用管作用强大大,尤尤对小小动脉有脉有选择性。性。(1)收收缩血管血管活性物活性物质-多在休克早期多在休克早期发挥作用。作用。（2）舒）舒张血管血管体液因子体液因子-多在休克期多在休克期发挥作用作用如如组胺、激胺、激肽、NO、内啡、内啡肽、TNF等。等。1.组胺：当缺氧、酸中毒胺：当缺氧、酸中毒、速、速发型型变态反反应时,肥肥大大细胞脱胞脱颗粒粒产生；生；体循体循环微血管微血管扩张肺循肺循环微血管收微血管收缩2.激激肽：扩张血管血管,增加增加毛毛细血管通透性；血管通透性；3.NO：内皮：内皮细胞等多种胞等多种细胞合成，胞合成，扩张血管；血管；4.内啡内啡肽：使血使血压下降；下降；5.TNF：单核核-巨噬巨噬细胞胞产生生,能使血管能使血管扩张,在感在感染性休克中重要。能触染性休克中重要。能触发细胞因子网胞因子网络引起引起“瀑布瀑布反反应”。1.cAMP减少：减少：ATP减少减少,cAMP减少减少,细胞胞对内分内分泌激素反泌激素反应下降下降,细胞代胞代谢障碍障碍,细胞胞损伤；2.细胞因子的生成与胞因子的生成与释放：如放：如单核巨噬核巨噬细胞胞产生生细胞因子胞因子:LPS作用于作用于单核巨噬核巨噬细胞引起胞引起TNF大量大量表达表达,而而TNF又激活又激活WBC产生生PAF,引起血小板和引起血小板和WBC大量聚集大量聚集,毛毛细血管通透性增加；血管通透性增加；3.氧自由基的氧自由基的产生：生：4.CAMs：CD11/CD18(WBC)-ICAM-1/ELAM（三）（三）细胞机制胞机制休克休克时细胞的机能代胞的机能代谢及形及形态学学变化并化并非完全是微循非完全是微循环灌流障碍的灌流障碍的结果；可能是果；可能是休克休克动因直接引起的后果。如因直接引起的后果。如细胞因子的胞因子的释放引起或加重微循放引起或加重微循环灌流障碍。灌流障碍。休克的休克的细胞代胞代谢改改变及器官功能障碍及器官功能障碍一、一、细胞代胞代谢障碍障碍（一）供氧不足、糖酵解加强（二）能量不足，钠泵失灵、钠水内流（三）局部酸中毒高乳酸血症MC障碍，CO2排出二、二、细胞的胞的损伤与凋亡与凋亡（一）细胞的损伤1、细胞膜的胞膜的变化：化：细胞膜是休克胞膜是休克时最早最早发生生损伤的部位。表的部位。表现为膜膜的的损伤，离子，离子泵功能障碍，功能障碍，细胞水胞水肿。2、线粒体的粒体的变化化线粒体粒体肿胀、致密、致密结构和构和嵴消失消失线粒体呼吸粒体呼吸功能障碍功能障碍3、溶溶酶体的体的变化化组织蛋白蛋白酶细胞自溶胞自溶酶性成分性成分胶原胶原酶和和弹性蛋白性蛋白酶激活激激活激肽系系统-葡萄糖葡萄糖醛酸酸酶形成形成MDF非非酶性成分性成分：肥大：肥大细胞脱胞脱颗粒，粒，释放放组胺、胺、cap通透通透性性、吸引白、吸引白细胞。胞。（二）（二）细胞凋亡胞凋亡溶溶酶体体酶三、重要器官功能衰竭三、重要器官功能衰竭（一）休克肾shockkidney各型休克常伴发急性肾功能衰竭，称为休克肾。临床表现为少尿、同时伴有氮质血症、高钾及代谢性酸中毒。早期：功能性肾衰中后期：器质性肾衰，伴有肾小管的坏死（二）急性呼吸衰竭休克肺shocklung1、典型病理变化：肺充血、水肿、血栓形成及肺不张、肺透明膜形成。2、机制：肺泡-毛细血管膜损伤弥散障碍和V/Q比例失调3、典型临床表现：进行性低氧血症和呼吸困难。（三）心功能障碍1、早期：心功能无明显影响2、中晚期：心功能下降，并可发生心肌局灶性出血和心内膜下出血。机制：冠状动脉血流量减少酸中毒和高血钾使心肌收缩力减弱心肌抑制因子MDF的作用心肌内DIC细菌毒素对心功能的抑制（四）脑功能障碍早期无明显影响，当下降到以下或脑内时，可引起严重脑功能障碍（五）消化道和肝功能障碍肠屏障功能削弱，可引起肠源性感染内毒素血症肝淤血缺血肝功能障碍肝解毒功能下降糖异生能力乳酸利用加重酸中毒（六）MSOF毛毛细淋巴管淋巴管休克肺：休克肺：扩张的血管的血管旁毛旁毛细淋巴管淋巴管上上图：正常肺：正常肺组织下下图：休克肺合并肺水：休克肺合并肺水肿休克休克肾：示：示扩张的的肾小小管、管、间质水水肿。内毒素性休克内毒素性休克肾上上图示毛示毛细血管中微血栓（血管中微血栓（结缔组织染色）；下染色）；下图示巨核示巨核细胞。胞。巨核巨核细胞胞微血栓微血栓休克的防治原休克的防治原则一、病因学防治一、病因学防治二、二、发病学治病学治疗q1、纠正酸中毒：正酸中毒：原因：原因：（1）影响血管活性）影响血管活性药物的物的疗效效（2）影响心肌收）影响心肌收缩力力（3）引起高血）引起高血钾q2、扩充血容量：补充血容量是治疗休克的根本措施。补液的原液的原则：需多少，需多少，补多少多少补液量液量应等于：失液量等于：失液量+血管床容血管床容积增加量增加量+血血浆外渗量外渗量监测补液的最佳指标是：PAWP休克1期：及时的补液就可纠正休克。休克2期：在补液的同时应注意血管活性药物的应用q3、合理使用血管活性药物扩血管药物：在充分扩容的基础上使用，适用于低血容量性休克、低排高阻型感染性休克和心源性休克。缩血管药物：适用于过敏性休克和神经源性休克，及高排低阻型感染性休克。当血压过低时，扩容又不能及时进行，应使用缩血管药物升压。q4、细胞损伤的防治（1）极化液：葡萄糖-胰岛素-氯化钾（GIK）液（2）糖皮质激素：此外消炎痛可抑制环氧化酶，保护膜磷脂。（3）ATP-MgCL2：促进细胞摄取ATPq5、体液因子拮抗剂的使用q6、防止器官功能衰竭典型病例（典型病例（1）男，男，24岁。因石。因石块砸伤右下肢右下肢3h急急诊入院。入院。急性痛苦病容。急性痛苦病容。脸色色苍白，前白，前额、四肢冷湿，、四肢冷湿，BP12.8/9.33kPa（96/70mmHg），脉搏），脉搏96次次/分，呼吸分，呼吸28次次/分、急促。神志清楚、分、急促。神志清楚、烦躁不安、呻吟。尿少、尿蛋躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白白+、RBC+。右下肢小腿部。右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。，有骨折体征。典型病例典型病例（2）男，男，28岁。因血吸虫病脾功能亢。因血吸虫病脾功能亢进而而进行脾切除行脾切除术，手手术进行良好。行良好。术后后12h突突发高高热，水，水样腹泻、腹泻、粪质少，少，继而神志不清、昏迷。而神志不清、昏迷。脸色灰暗、色灰暗、发绀，皮肤，皮肤绛紫色，紫色，呈花呈花纹状。皮肤状。皮肤弹性降低，眼性降低，眼窝深陷。深陷。BP0，心音低，心音低钝、120次次/分。呼吸深速，尿量极少。分。呼吸深速，尿量极少。pH7.356，CO2CP19mmol/L，PaCO24.4kPa（33mmHg)。上述2个病例的微循环变化分别属于哪一个期？