电子护理文书书写规范PPT课件.ppt

PPT模板下载： XXXXXXXXXXPPT模板下载： 状状 近近近近卫卫生部分生部分生部分生部分别别与与与与2010201020102010年和年和年和年和2011201120112011年年年年颁发颁发病病病病历书历书写基本写基本写基本写基本规规范范范范 2010201020102010年安徽省年安徽省年安徽省年安徽省卫卫生生生生厅厅下下下下发发安徽省安徽省安徽省安徽省护护理文理文理文理文书书书书写写写写规规范范范范对护对护理理理理工作提出具体要求工作提出具体要求工作提出具体要求工作提出具体要求简简化化化化护护理文理文理文理文书书书书写写写写PPT模板下载： 状状PPT模板下载： 4 4 4月月月月1 1 1 1日起施行日起施行日起施行日起施行电电子病子病子病子病历历基本基本基本基本规规范（范（范（范（试试行），其行），其行），其行），其中中中中第一条第一条第一条第一条 为规为规范医范医范医范医疗疗机构机构机构机构电电子病子病子病子病历历管理，管理，管理，管理，保保保保证证医患双方合法医患双方合法医患双方合法医患双方合法权权益益益益，根据中根据中根据中根据中华华人民共和国人民共和国人民共和国人民共和国执业执业医医医医师师法、医法、医法、医法、医疗疗机构管理条例、机构管理条例、机构管理条例、机构管理条例、医医医医疗疗事故事故事故事故处处理条例、理条例、理条例、理条例、护护士条例等法律、法士条例等法律、法士条例等法律、法士条例等法律、法规规，制定本，制定本，制定本，制定本规规范。范。范。范。第七条第七条第七条第七条 电电子病子病子病子病历历包括包括包括包括门门（急）（急）（急）（急）诊电诊电子病子病子病子病历历、住院、住院、住院、住院电电子病子病子病子病历历及其他及其他及其他及其他电电子医子医子医子医疗记录疗记录。电电子病子病子病子病历历内容内容内容内容应应当当当当按照按照按照按照卫卫生部病生部病生部病生部病历书历书写基本写基本写基本写基本规规范范范范执执行行行行，使用，使用，使用，使用卫卫生部生部生部生部统统一制定的一制定的一制定的一制定的项项目名称、格式和内容，不得目名称、格式和内容，不得目名称、格式和内容，不得目名称、格式和内容，不得擅自擅自擅自擅自变变更。更。更。更。电子病子病历基本基本规范（范（试行）行）PPT模板下载： 电电子病子病子病子病历历系系系系统应统应当当当当为为操作人操作人操作人操作人员员提供提供提供提供专专有的身份有的身份有的身份有的身份标识标识和和和和识别识别手段，并手段，并手段，并手段，并设设置有置有置有置有相相相相应权应权限限限限；操作人；操作人；操作人；操作人员对员对本人身份本人身份本人身份本人身份标识标识的使用的使用的使用的使用负责负责。第九条第九条第九条第九条 医医医医务务人人人人员员采用身份采用身份采用身份采用身份标识标识登登登登录录电电子病子病子病子病历历系系系系统统完成各完成各完成各完成各项记录项记录等等等等操作操作操作操作并予并予并予并予确确确确认认后，系后，系后，系后，系统应统应当当当当显显示医示医示医示医务务人人人人员电员电子子子子签签名名名名。第十条第十条第十条第十条 电电子病子病子病子病历历系系系系统应统应当当当当设设置医置医置医置医务务人人人人员审查员审查、修改的、修改的、修改的、修改的权权限和限和限和限和时时限。限。限。限。实习实习医医医医务务人人人人员员、试试用期医用期医用期医用期医务务人人人人员记录员记录的病的病的病的病历历，应应当当当当经过经过在本医在本医在本医在本医疗疗机构合法机构合法机构合法机构合法执业执业的医的医的医的医务务人人人人员审阅员审阅、修改并予、修改并予、修改并予、修改并予电电子子子子签签名确名确名确名确认认。医。医。医。医务务人人人人员员修改修改修改修改时时，电电子病子病子病子病历历系系系系统统应应当当当当进进行行行行身份身份身份身份识别识别、保存保存保存保存历历次修改痕迹次修改痕迹次修改痕迹次修改痕迹、标记标记准确的准确的准确的准确的修改修改修改修改时间时间和和和和修改人信息修改人信息修改人信息修改人信息。电子病子病历基本基本规范（范（试行）行）PPT模板下载： 住院住院住院住院电电子病子病子病子病历历随患者出院随患者出院随患者出院随患者出院经经上上上上级级医医医医师师于患者出院于患者出院于患者出院于患者出院审审核核核核确确确确认认后后后后归归档，档，档，档，归归档档档档后由后由后由后由电电子病子病子病子病历历管理部管理部管理部管理部门门统统一管理一管理一管理一管理。第三十二条第三十二条第三十二条第三十二条 发发生医生医生医生医疗疗事故事故事故事故争争争争议议时时，应应当在医患双方在当在医患双方在当在医患双方在当在医患双方在场场的情况下的情况下的情况下的情况下锁锁定定定定电电子病子病子病子病历历并制作完全相同的并制作完全相同的并制作完全相同的并制作完全相同的纸质纸质版本供封存，版本供封存，版本供封存，版本供封存，封存的封存的封存的封存的纸质纸质病病病病历历资资料由医料由医料由医料由医疗疗机构保管。机构保管。机构保管。机构保管。电子病子病历基本基本规范（范（试行）行）PPT模板下载： 就是将病人所患疾病就是将病人所患疾病就是将病人所患疾病就是将病人所患疾病实实实实在在的反映出来在在的反映出来在在的反映出来在在的反映出来真真真真实实 是把是把是把是把对对病人的病人的病人的病人的观观察、察、察、察、护护理措施用医学理措施用医学理措施用医学理措施用医学术语术语描述，真描述，真描述，真描述，真实记录实记录，杜杜杜杜绝伪绝伪造造造造记录记录！准确准确准确准确 指指指指记录记录的的的的时间时间、内容及可靠程度上真、内容及可靠程度上真、内容及可靠程度上真、内容及可靠程度上真实实无无无无误误，尤其是病人，尤其是病人，尤其是病人，尤其是病人 主主主主诉诉及及及及时时 护护理理理理记录记录必必必必须须及及及及时时，不得拖延或提早，更不能漏，不得拖延或提早，更不能漏，不得拖延或提早，更不能漏，不得拖延或提早，更不能漏记记，需保，需保，需保，需保 证记录证记录的的的的实实效性。效性。效性。效性。完整完整完整完整 楣楣楣楣栏栏、页码页码需首先填写，各种需首先填写，各种需首先填写，各种需首先填写，各种记录记录、护护理表格逐理表格逐理表格逐理表格逐页页填写，填写，填写，填写，避免避免避免避免遗遗漏，漏，漏，漏，记录应连续记录应连续不留空白，每不留空白，每不留空白，每不留空白，每项记录项记录后后后后签签全名。全名。全名。全名。护理文理文书书写原写原则PPT模板下载： 16:002017.5.10 16:002017.5.10 16:002017.5.10 16:00护理文理文书书写的基本要求写的基本要求PPT模板下载： 1 1 1天；在上注天；在上注天；在上注天；在上注释栏选释栏选择择“手手手手术术或分娩或分娩或分娩或分娩”，电电子体温子体温子体温子体温单单会自会自会自会自动记录术动记录术后日期。后日期。后日期。后日期。一、体温一、体温单PPT模板下载： 2 2 2次，次，次，次，连测连测3 3 3 3天，天，天，天，体温正常改体温正常改体温正常改体温正常改为为一天一天一天一天1 1 1 1次。（体温第一天次。（体温第一天次。（体温第一天次。（体温第一天测测量次数不量次数不量次数不量次数不够够者，加者，加者，加者，加测测一天）。一天）。一天）。一天）。体温达到体温达到体温达到体温达到37.537.537.537.5及以上者、大手及以上者、大手及以上者、大手及以上者、大手术术、病危患者，每日、病危患者，每日、病危患者，每日、病危患者，每日测测体温、脉搏、体温、脉搏、体温、脉搏、体温、脉搏、呼吸呼吸呼吸呼吸三次三次三次三次；体温达到；体温达到；体温达到；体温达到38.538.538.538.5及以上者，每及以上者，每及以上者，每及以上者，每4 4 4 4小小小小时测时测体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸1 1 1 1次次次次（至少每日五次，若（至少每日五次，若（至少每日五次，若（至少每日五次，若23:0023:0023:0023:00体温在体温在体温在体温在38.538.538.538.5以下，以下，以下，以下，03:0003:0003:0003:00可以不可以不可以不可以不测测），至体温降至至体温降至至体温降至至体温降至38.538.538.538.5以下以下以下以下连续连续三天每日三次，恢复正常三天后改三天每日三次，恢复正常三天后改三天每日三次，恢复正常三天后改三天每日三次，恢复正常三天后改为为每日每日每日每日1 1 1 1次。次。次。次。重症患者、新生儿重症患者、新生儿重症患者、新生儿重症患者、新生儿日日日日测测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。体温至少四次。特殊情况遵医嘱。体温至少四次。特殊情况遵医嘱。体温至少四次。特殊情况遵医嘱。一、体温一、体温单PPT模板下载： 1 1 1、高高高高热热采取降温措施采取降温措施采取降温措施采取降温措施30303030分分分分钟钟后后后后测测体温，体温，体温，体温，测测得的体温得的体温得的体温得的体温录录入入入入电脑电脑，自自自自动动生成生成生成生成降温降温降温降温显显示，即在降温前体温的同一示，即在降温前体温的同一示，即在降温前体温的同一示，即在降温前体温的同一纵纵格内，以格内，以格内，以格内，以红红圈圈圈圈“”表示，表示，表示，表示，并用并用并用并用红红虚虚虚虚线线与降温前体温相与降温前体温相与降温前体温相与降温前体温相连连。发热发热患者患者患者患者应应将最高体温将最高体温将最高体温将最高体温绘绘制在制在制在制在邻邻近近近近时间时间点，以便体点，以便体点，以便体点，以便体现现患者病情。患者病情。患者病情。患者病情。注：注：注：注：邻邻近近近近时间时间点已有常点已有常点已有常点已有常规监测规监测体温体温体温体温绘绘制，需将制，需将制，需将制，需将发热发热体温体温体温体温绘绘制在下一制在下一制在下一制在下一时间时间点，点，点，点，如下一如下一如下一如下一时间时间点体温高于原先点体温高于原先点体温高于原先点体温高于原先发热发热体温，体温，体温，体温，则则将原先将原先将原先将原先绘绘制体温修改制体温修改制体温修改制体温修改为现为现在最高体温，在最高体温，在最高体温，在最高体温，护护理理理理记录记录中如中如中如中如实记录实记录。一、体温一、体温单PPT模板下载： 2 2 2、使用心、使用心、使用心、使用心脏脏起搏器的患者，心率起搏器的患者，心率起搏器的患者，心率起搏器的患者，心率应应以以以以“H”“H”“H”“H”表示。相表示。相表示。相表示。相邻邻心率用心率用心率用心率用红线红线相相相相连连。3 3 3 3、应应用机械通气的患者，用机械通气的患者，用机械通气的患者，用机械通气的患者，记录时记录时用用用用“R”“R”“R”“R”表示，表示，表示，表示，记录记录在相在相在相在相应时间栏应时间栏内。内。内。内。4 4 4 4、记录记录患者前一日患者前一日患者前一日患者前一日24242424小小小小时时的大便次数，于当日下午的大便次数，于当日下午的大便次数，于当日下午的大便次数，于当日下午测测量体温量体温量体温量体温时询时询问问，并，并，并，并记记入当日的大便次数入当日的大便次数入当日的大便次数入当日的大便次数栏栏内。无大便内。无大便内。无大便内。无大便记记“0”“0”“0”“0”；人工肛；人工肛；人工肛；人工肛门门、大、大、大、大便失禁者以便失禁者以便失禁者以便失禁者以“”表示；灌表示；灌表示；灌表示；灌肠肠以以以以“E”“E”“E”“E”表示。例如：表示。例如：表示。例如：表示。例如：“3/E”“3/E”“3/E”“3/E”表示灌表示灌表示灌表示灌肠肠后大便后大便后大便后大便3 3 3 3次；次；次；次；“1“1“1“1 2 2 2 2/E”/E”/E”/E”表示自行排便表示自行排便表示自行排便表示自行排便1 1 1 1次，灌次，灌次，灌次，灌肠肠后又排便后又排便后又排便后又排便2 2 2 2次；次；次；次；“4/2E”“4/2E”“4/2E”“4/2E”表示灌表示灌表示灌表示灌肠肠2 2 2 2次后大便次后大便次后大便次后大便4 4 4 4次。次。次。次。导导尿以尿以尿以尿以“C”“C”“C”“C”表示：保留表示：保留表示：保留表示：保留导导尿，尿，尿，尿，需需需需记记尿量以量尿量以量尿量以量尿量以量/C/C/C/C记录记录。为为避免避免避免避免遗遗漏，操作者及漏，操作者及漏，操作者及漏，操作者及时录时录入到体温入到体温入到体温入到体温单单上。上。上。上。一、体温一、体温单PPT模板下载： 5 5 5、血、血、血、血压压 新入院患者常新入院患者常新入院患者常新入院患者常规测规测量、量、量、量、记录记录一次，以后一次，以后一次，以后一次，以后每周每周每周每周至少至少至少至少测测量、量、量、量、记记录录一次或按医嘱要求一次或按医嘱要求一次或按医嘱要求一次或按医嘱要求执执行。行。行。行。BidBidBidBid和和和和QdQdQdQd血血血血压压录录入到体温入到体温入到体温入到体温单单上，其他与体上，其他与体上，其他与体上，其他与体温温温温单时间单时间段不符的血段不符的血段不符的血段不符的血压应记录压应记录在在在在护护理理理理记录单记录单上。上。上。上。注意：新开的注意：新开的注意：新开的注意：新开的BidBidBidBid和和和和QdQdQdQd血血血血压压，执执行者行者行者行者应应立即立即立即立即测测量量量量1 1 1 1次并次并次并次并记录记录。6 6 6 6、体重、体重、体重、体重 新入院新入院新入院新入院时测时测量一次，不能量一次，不能量一次，不能量一次，不能测测量者量者量者量者记录记录“卧床卧床卧床卧床”；以后；以后；以后；以后每周每周每周每周测测量一次或遵医嘱量一次或遵医嘱量一次或遵医嘱量一次或遵医嘱测测量并量并量并量并记录记录。危重或卧床不能。危重或卧床不能。危重或卧床不能。危重或卧床不能测测量的患者，量的患者，量的患者，量的患者，应应在在在在该该项项目目目目栏栏内填写内填写内填写内填写“卧床卧床卧床卧床”一、体温一、体温单PPT模板下载： 7 7 7、“总总入量、入量、入量、入量、总总出量出量出量出量”栏栏的的的的书书写写写写规规范：范：范：范：（1 1 1 1）24242424小小小小时时（7:00-7:00-7:00-7:00-次日次日次日次日7:007:007:007:00）统计总统计总入量入量入量入量/出量，以出量，以出量，以出量，以“ml”“ml”“ml”“ml”为单为单位，夜班于次日晨位，夜班于次日晨位，夜班于次日晨位，夜班于次日晨7:007:007:007:00填写在填写在填写在填写在前一日前一日前一日前一日栏栏内。不足内。不足内。不足内。不足24242424小小小小时时的以的以的以的以实际时间实际时间总结总结、填写，系、填写，系、填写，系、填写，系统统默默默默认时间为认时间为7:007:007:007:00。（2 2 2 2）按医嘱要求，）按医嘱要求，）按医嘱要求，）按医嘱要求，记录记录各种出量。一条引流管各种出量。一条引流管各种出量。一条引流管各种出量。一条引流管记录记录一一一一栏栏。（3 3 3 3）电电子子子子护护理理理理记录单记录单按按按按摄摄入量和排出量入量和排出量入量和排出量入量和排出量规规范范范范记录记录，点，点，点，点击击24242424小小小小时总时总结结，系，系，系，系统统会自会自会自会自动统计动统计。将。将。将。将统计统计后的数后的数后的数后的数值录值录入到体温入到体温入到体温入到体温单单上。上。上。上。一、体温一、体温单PPT模板下载： 医嘱的内容主要包括：医嘱的内容主要包括：医嘱的内容主要包括：医嘱的内容主要包括：护护理常理常理常理常规规、护护理理理理级别级别、饮饮食、体位、活食、体位、活食、体位、活食、体位、活动动范范范范围围、隔离种、隔离种、隔离种、隔离种类类、各种、各种、各种、各种检查检查、手、手、手、手术术、麻醉、治、麻醉、治、麻醉、治、麻醉、治疗疗以及以及以及以及药药物名称、物名称、物名称、物名称、剂剂量、用法等。量、用法等。量、用法等。量、用法等。医嘱内容及起始、停止医嘱内容及起始、停止医嘱内容及起始、停止医嘱内容及起始、停止时间应时间应当由当由当由当由有有有有资质资质的医的医的医的医师师开具，医开具，医开具，医开具，医师师下达医下达医下达医下达医嘱嘱嘱嘱时时“时间时间”要具体到分要具体到分要具体到分要具体到分钟钟，并在，并在，并在，并在“医医医医师签师签名名名名栏栏”签签名。名。名。名。二、医嘱二、医嘱单PPT模板下载： 一般情况下，一般情况下，一般情况下，一般情况下，护护士不得士不得士不得士不得执执行口行口行口行口头头医嘱。因医嘱。因医嘱。因医嘱。因抢抢救患者需要救患者需要救患者需要救患者需要执执行口行口行口行口头头医嘱医嘱医嘱医嘱时时，执执行行行行护护士士士士应应当复当复当复当复诵诵一遍，双方确一遍，双方确一遍，双方确一遍，双方确认认无无无无误误后方可先后方可先后方可先后方可先执执行，行，行，行，（保存（保存（保存（保存抢抢救、用救、用救、用救、用药实时记录药实时记录，在，在，在，在抢抢救用救用救用救用药药登登登登记记本本本本记录记录，保留，保留，保留，保留药药品空品空品空品空瓶）瓶）瓶）瓶）抢抢救救救救结结束后束后束后束后6h6h6h6h内医内医内医内医师应师应当及当及当及当及时时据据据据实补记实补记医嘱。医嘱。医嘱。医嘱。电电子医嘱子医嘱子医嘱子医嘱补记时补记时将开医嘱将开医嘱将开医嘱将开医嘱时间调时间调整至整至整至整至实际执实际执行行行行时间时间（注意：（注意：（注意：（注意：抢抢救患者救患者救患者救患者结结束后，一定束后，一定束后，一定束后，一定记记着在危重患者着在危重患者着在危重患者着在危重患者抢抢救登救登救登救登记记本上登本上登本上登本上登记记。危重患者。危重患者。危重患者。危重患者抢抢救登救登救登救登记记本和本和本和本和抢抢救用救用救用救用药药登登登登记记本放在一起，均在本放在一起，均在本放在一起，均在本放在一起，均在抢抢救救救救车车内；内；内；内；抢抢救用救用救用救用药药登登登登记记本一定本一定本一定本一定要要要要让抢让抢救医救医救医救医师签师签名）名）名）名）二、医嘱二、医嘱单PPT模板下载： 1 1 1、医生站和、医生站和、医生站和、医生站和护护士站系士站系士站系士站系统时间统时间不一致，出不一致，出不一致，出不一致，出现护现护士士士士执执行行行行时间时间早于开医早于开医早于开医早于开医嘱嘱嘱嘱时间时间；2 2 2 2、医嘱一旦开具，、医嘱一旦开具，、医嘱一旦开具，、医嘱一旦开具，护护士确士确士确士确认执认执行后无法撤行后无法撤行后无法撤行后无法撤销销。只能屏蔽打印。只能屏蔽打印。只能屏蔽打印。只能屏蔽打印。3 3 3 3、输输血不能及血不能及血不能及血不能及时签时签字，打印后字，打印后字，打印后字，打印后补签补签造成造成造成造成签签名与配血名与配血名与配血名与配血单单、护护理理理理记录记录不吻合。不吻合。不吻合。不吻合。4 4 4 4、部分科室、部分科室、部分科室、部分科室临时临时医嘱开具不医嘱开具不医嘱开具不医嘱开具不规规范，存在安全范，存在安全范，存在安全范，存在安全隐隐患。患。患。患。5 5 5 5、需医生操作的医嘱需医生操作的医嘱需医生操作的医嘱需医生操作的医嘱执执行医生未行医生未行医生未行医生未签签名名名名，如手，如手，如手，如手术术、换药换药、胸腹腔穿、胸腹腔穿、胸腹腔穿、胸腹腔穿刺等。刺等。刺等。刺等。注意：注意：注意：注意：护护士士士士发现发现有疑有疑有疑有疑问问的医嘱不要确的医嘱不要确的医嘱不要确的医嘱不要确认认，落，落，落，落实实清楚后再清楚后再清楚后再清楚后再执执行。行。行。行。电子医嘱子医嘱单存在存在问题PPT模板下载： 1 1 1、填写完整，不准漏、填写完整，不准漏、填写完整，不准漏、填写完整，不准漏项项，不需作，不需作，不需作，不需作评评估的估的估的估的项项目画目画目画目画“/”“/”“/”“/”。2 2 2 2、入院、入院、入院、入院诊诊断：与医生断：与医生断：与医生断：与医生记录记录吻合吻合吻合吻合3 3 3 3、压疮压疮面面面面积积以以以以cm2cm2cm2cm2表示表示表示表示4 4 4 4、皮肤情况：破、皮肤情况：破、皮肤情况：破、皮肤情况：破损损要写面要写面要写面要写面积积、伤伤面情况；有手面情况；有手面情况；有手面情况；有手术术切口者要写手切口者要写手切口者要写手切口者要写手术术切口；切口；切口；切口；三、入院三、入院护理理评估估单(含四含四评单)PPT模板下载： 5 5 5、既往史不要漏、既往史不要漏、既往史不要漏、既往史不要漏项项，脑脑出血、出血、出血、出血、脑脑梗塞均属梗塞均属梗塞均属梗塞均属脑脑血管意外；血管意外；血管意外；血管意外；6 6 6 6、有、有、有、有过过敏史者敏史者敏史者敏史者评评估估估估单单上要写名称，体温上要写名称，体温上要写名称，体温上要写名称，体温单单上也要上也要上也要上也要录录，床尾卡、一，床尾卡、一，床尾卡、一，床尾卡、一览览表上用表上用表上用表上用红红笔注明，床尾笔注明，床尾笔注明，床尾笔注明，床尾悬悬挂警示挂警示挂警示挂警示标标示。示。示。示。7 7 7 7、护护理理理理计计划及划及划及划及措施措施措施措施要要要要针对针对主要病情主要病情主要病情主要病情书书写写写写8 8 8 8、电电子子子子签签名和手写名和手写名和手写名和手写签签名名名名规规范。范。范。范。注意：入院注意：入院注意：入院注意：入院评评估是估是估是估是对对病人入院病人入院病人入院病人入院时时的的的的详细评详细评估，一定要估，一定要估，一定要估，一定要认认真真真真细细致，致，致，致，对对病人的病病人的病病人的病病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如情、皮肤、引流管、大小便等如情、皮肤、引流管、大小便等如情、皮肤、引流管、大小便等如实记录实记录。三、入院三、入院护理理评估估单(含四含四评单)PPT模板下载： （GB/T2261.4GB/T2261.4GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共）要求填写，共）要求填写，共13131313种种种种职业职业：国家公国家公国家公国家公务员务员、专业专业技技技技术术人人人人员员、职员职员、企、企、企、企业业管理人管理人管理人管理人员员、工人、工人、工人、工人、农农民、学生、民、学生、民、学生、民、学生、现现役役役役军军人、自由人、自由人、自由人、自由职业职业者、个体者、个体者、个体者、个体经营经营者、者、者、者、无无无无业业人人人人员员、退（离）休人、退（离）休人、退（离）休人、退（离）休人员员、其他、其他、其他、其他 婚姻：未婚、已婚、婚姻：未婚、已婚、婚姻：未婚、已婚、婚姻：未婚、已婚、丧丧偶、离婚、其他偶、离婚、其他偶、离婚、其他偶、离婚、其他 职业及婚姻及婚姻同同同同卫卫生部生部生部生部2011201120112011版住院病案首版住院病案首版住院病案首版住院病案首页页填写填写填写填写说说明明明明PPT模板下载： 客客客客观资观资料：料：料：料：护护士看、听、士看、听、士看、听、士看、听、闻闻或触摸到的或触摸到的或触摸到的或触摸到的资资料，含料，含料，含料，含观观察、沟通和察、沟通和察、沟通和察、沟通和实际测实际测量的直接量的直接量的直接量的直接资资料，或料，或料，或料，或阅读阅读病病病病历历上其他上其他上其他上其他专业专业小小小小组书组书写的写的写的写的间间接接接接资资料。料。料。料。即：病人目前即：病人目前即：病人目前即：病人目前发发生的症状、异常生的症状、异常生的症状、异常生的症状、异常检查结检查结果、与病人目前病情或状况果、与病人目前病情或状况果、与病人目前病情或状况果、与病人目前病情或状况有明有明有明有明显显意意意意义义的的的的资资料。料。料。料。四、住院患者四、住院患者护理理记录单PPT模板下载： 夜夜夜夜间间睡眠尚可（夜睡眠尚可（夜睡眠尚可（夜睡眠尚可（夜间间间间断或断或断或断或连续连续睡眠几小睡眠几小睡眠几小睡眠几小时时）生命体征平生命体征平生命体征平生命体征平稳稳、大小便正常（可用具体数、大小便正常（可用具体数、大小便正常（可用具体数、大小便正常（可用具体数值记录值记录）病情好病情好病情好病情好转转（何（何（何（何为为好好好好转转？），要用具体症状、体征？），要用具体症状、体征？），要用具体症状、体征？），要用具体症状、体征说说明明明明 四、住院患者四、住院患者护理理记录单PPT模板下载： 1 1 1）患者病情有）患者病情有）患者病情有）患者病情有变变化化化化时时，应应及及及及时报时报告医生；告医生；告医生；告医生；（2 2 2 2）医生有医嘱，）医生有医嘱，）医生有医嘱，）医生有医嘱，应记录应记录遵医嘱采取的措施；遵医嘱采取的措施；遵医嘱采取的措施；遵医嘱采取的措施；（3 3 3 3）医生无医嘱，）医生无医嘱，）医生无医嘱，）医生无医嘱，应应写告知写告知写告知写告知医生，遵医嘱医生，遵医嘱医生，遵医嘱医生，遵医嘱继续观继续观察察察察，记录观记录观察到察到察到察到的症状、的症状、的症状、的症状、问题问题，而不可以写，而不可以写，而不可以写，而不可以写“报报告医生，未告医生，未告医生，未告医生，未给处给处置置置置”的字的字的字的字样样。（4 4 4 4）只有医生可以嘱患者）只有医生可以嘱患者）只有医生可以嘱患者）只有医生可以嘱患者，护护士士士士应应写写写写告知告知告知告知患者患者患者患者.；（5 5 5 5）护护理理理理级别级别更改更改更改更改时时，不要写遵医嘱，不要写遵医嘱，不要写遵医嘱，不要写遵医嘱改改改改二二二二级护级护理，理，理，理，应应写遵医嘱写遵医嘱写遵医嘱写遵医嘱给给予予予予二二二二级护级护理。改理。改理。改理。改饮饮食治食治食治食治疗疗也是一也是一也是一也是一样样。（6 6 6 6）床位、）床位、）床位、）床位、护护理理理理级别级别、饮饮食更改后，床尾卡和一食更改后，床尾卡和一食更改后，床尾卡和一食更改后，床尾卡和一览别览别均要做相均要做相均要做相均要做相应应更改。如二更改。如二更改。如二更改。如二级护级护理理理理一一一一级护级护理；病危患者一理；病危患者一理；病危患者一理；病危患者一览览表表表表插插插插红红条条条条。四、住院患者四、住院患者护理理记录单PPT模板下载： 1 1 1）瘫痪瘫痪患者指患者指患者指患者指导导良姿位良姿位良姿位良姿位摆摆放，定放，定放，定放，定时时翻身，翻身，翻身，翻身，预预防防防防压疮压疮等；等；等；等；（2 2 2 2）留置）留置）留置）留置导导管的病人要妥善固定，告知防止管的病人要妥善固定，告知防止管的病人要妥善固定，告知防止管的病人要妥善固定，告知防止导导管滑脱；管滑脱；管滑脱；管滑脱；（3 3 3 3）吸氧患者，告知吸氧注意事）吸氧患者，告知吸氧注意事）吸氧患者，告知吸氧注意事）吸氧患者，告知吸氧注意事项项，禁止吸烟，禁止随意，禁止吸烟，禁止随意，禁止吸烟，禁止随意，禁止吸烟，禁止随意调节调节氧流量。氧流量。氧流量。氧流量。（4 4 4 4）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导导其有效接尿，其有效接尿，其有效接尿，其有效接尿，观观察排尿情况。随后察排尿情况。随后察排尿情况。随后察排尿情况。随后观观察患者是否能自主排尿；察患者是否能自主排尿；察患者是否能自主排尿；察患者是否能自主排尿；（5 5 5 5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹胀满胀满，尿液不能自主排出，尿液不能自主排出，尿液不能自主排出，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml500ml500ml500ml，夹闭夹闭尿管。尿管。尿管。尿管。30303030分分分分钟钟后，再写开放尿后，再写开放尿后，再写开放尿后，再写开放尿管，引流尿液管，引流尿液管，引流尿液管，引流尿液xxmlxxmlxxmlxxml；需要；需要；需要；需要记录记录的引流液均的引流液均的引流液均的引流液均记录记录在出水量在出水量在出水量在出水量栏栏；（6 6 6 6）间间歇歇歇歇导导尿的患者必尿的患者必尿的患者必尿的患者必须记录饮须记录饮水指水指水指水指导导的内容；吞咽障碍的患者的内容；吞咽障碍的患者的内容；吞咽障碍的患者的内容；吞咽障碍的患者记录饮记录饮食指食指食指食指导导等；等；等；等；四、住院患者四、住院患者护理理记录单PPT模板下载： 体体体体现现出基出基出基出基础护础护理内容，突出理内容，突出理内容，突出理内容，突出专专科科科科护护理特点；出理特点；出理特点；出理特点；出现护现护理理理理问题问题，应应用用用用护护理措施理措施理措施理措施后必后必后必后必须须有效果有效果有效果有效果评评价；体价；体价；体价；体现现出出出出护护理的理的理的理的连续连续性性性性。医医医医护记录护记录内容一致内容一致内容一致内容一致。（最容易引起医。（最容易引起医。（最容易引起医。（最容易引起医疗纠纷疗纠纷）病情、）病情、）病情、）病情、护护理措施及效果一理措施及效果一理措施及效果一理措施及效果一栏栏应简应简明扼要，重点突出，必明扼要，重点突出，必明扼要，重点突出，必明扼要，重点突出，必须须能体能体能体能体现现出病情。出病情。出病情。出病情。顶顶格格格格书书写，无需空格；写，无需空格；写，无需空格；写，无需空格；带带引流管病人，要引流管病人，要引流管病人，要引流管病人，要详细记录详细记录引流液的引流液的引流液的引流液的颜颜色，性状、量等，定色，性状、量等，定色，性状、量等，定色，性状、量等，定时挤压时挤压引流管，引流管，引流管，引流管，定期更定期更定期更定期更换换引流袋。引流袋。引流袋。引流袋。躯体移躯体移躯体移躯体移动动障碍的患者要障碍的患者要障碍的患者要障碍的患者要记录协记录协助翻身叩背，助翻身叩背，助翻身叩背，助翻身叩背，预预防防防防压疮压疮和和和和坠积坠积性肺炎的性肺炎的性肺炎的性肺炎的发发生。生。生。生。输输血后血后血后血后应应立即将配血立即将配血立即将配血立即将配血单单粘粘粘粘贴贴到病到病到病到病历历里（粘里（粘里（粘里（粘贴贴在化在化在化在化验单专验单专用用用用纸纸上），上），上），上），严严防防防防遗遗失！失！失！失！四、住院患者四、住院患者护理理记录单PPT模板下载： 1 1 1小小小小时时。医嘱告病医嘱告病医嘱告病医嘱告病重、病危者，必重、病危者，必重、病危者，必重、病危者，必须书须书写写写写护护理理理理计计划，患者戴腕划，患者戴腕划，患者戴腕划，患者戴腕带带。危重患者。危重患者。危重患者。危重患者护护理理理理计计划划划划书书写写写写电电子版的，子版的，子版的，子版的，可可可可导导入文本模板，方便快捷！入文本模板，方便快捷！入文本模板，方便快捷！入文本模板，方便快捷！五、危重病人五、危重病人护理理记录单PPT模板下载： l眉眉眉眉栏栏部分部分部分部分应应填写完整，不需填写完整，不需填写完整，不需填写完整，不需评评估的部分画估的部分画估的部分画估的部分画“/”“/”“/”“/”l l根据根据根据根据评评估估估估项项目及病情目及病情目及病情目及病情进进行行行行评评估，在相估，在相估，在相估，在相应栏应栏内打内打内打内打“”“”“”“”按要求按要求按要求按要求时间进时间进行行行行连续评连续评估，估，估，估，给给予合理的予合理的予合理的予合理的护护理措施并理措施并理措施并理措施并记录记录，质质控人控人控人控人员员及及及及时质时质控并控并控并控并签签名名名名l l手工手工手工手工书书写的各写的各写的各写的各类记录单类记录单使用使用使用使用蓝蓝黑墨水笔，按要求黑墨水笔，按要求黑墨水笔，按要求黑墨水笔，按要求规规范范范范记录记录 六、跌倒六、跌倒坠床床风险评估表、估表、压疮风险评估表、管道估表、管道风险评估表等估表等PPT模板下载： 是指巡回是指巡回是指巡回是指巡回护护士士士士对对手手手手术术患者患者患者患者术术中所用器械、敷料等的中所用器械、敷料等的中所用器械、敷料等的中所用器械、敷料等的记录记录，应应当在手当在手当在手当在手术结术结束后即束后即束后即束后即时时完成。完成。完成。完成。楣楣楣楣栏栏 姓名、性姓名、性姓名、性姓名、性别别、年、年、年、年龄龄、科科科科别别、病室、床号、病室、床号、病室、床号、病室、床号、住院病住院病住院病住院病历历号、手号、手号、手号、手术术日日日日期、手期、手期、手期、手术术名称、名称、名称、名称、输输血血血血情况（血型、血液成情况（血型、血液成情况（血型、血液成情况（血型、血液成分名称、分名称、分名称、分名称、输输血量等）血量等）血量等）血量等）清点内容清点内容清点内容清点内容 包括包括包括包括术术中所用的各种器械，敷中所用的各种器械，敷中所用的各种器械，敷中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核料名称和数量、清点核料名称和数量、清点核料名称和数量、清点核对对情况；情况；情况；情况；器械器械器械器械护护士和巡回士和巡回士和巡回士和巡回护护士士士士签签名，名，名，名，PPT模板下载： 求求求求填写完整、清晰、不涂改、不漏填写完整、清晰、不涂改、不漏填写完整、清晰、不涂改、不漏填写完整、清晰、不涂改、不漏项项；物品的清点要求与物品的清点要求与物品的清点要求与物品的清点要求与记录记录：1 1 1 1、手、手、手、手术术开始前，器械开始前，器械开始前，器械开始前，器械护护士和巡回士和巡回士和巡回士和巡回护护士士士士须须清点、核清点、核清点、核清点、核对对手手手手术术包中各种器械及包中各种器械及包中各种器械及包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐敷料的名称、数量，并逐敷料的名称、数量，并逐敷料的名称、数量，并逐项项准确填写，确准确填写，确准确填写，确准确填写，确认认手手手手术术所用无菌包内器械干所用无菌包内器械干所用无菌包内器械干所用无菌包内器械干燥、燥、燥、燥、洁净洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同、包内化学指示物合格后方可使用，同、包内化学指示物合格后方可使用，同、包内化学指示物合格后方可使用，同时时将包外将包外将包外将包外标识标识留存，留存，留存，留存，粘粘粘粘贴贴或或或或记录记录于手于手于手于手术术清点清点清点清点记录单记录单的背面。体内植入物的条形的背面。体内植入物的条形的背面。体内植入物的条形的背面。体内植入物的条形码标识码标识，也，也，也，也粘粘粘粘贴贴于手于手于手于手术术清点清点清点清点记录单记录单的背面；的背面；的背面；的背面；PPT模板下载： 求求求求2 2 2 2、手、手、手、手术术中追加的器械、敷料中追加的器械、敷料中追加的器械、敷料中追加的器械、敷料应应及及及及时时记录记录；3 3 3 3、手、手、手、手术术中需交接班中需交接班中需交接班中需交接班时时，器械，器械，器械，器械护护士、巡回士、巡回士、巡回士、巡回护护士要共同交接手士要共同交接手士要共同交接手士要共同交接手术进术进展及展及展及展及该该台台台台 手手手手术术所用器械、敷料清点情况，并由巡回所用器械、敷料清点情况，并由巡回所用器械、敷料清点情况，并由巡回所用器械、敷料清点情况，并由巡回护护士如士如士如士如实记录实记录，交、接班，交、接班，交、接班，交、接班护护 士分士分士分士分别别签签名名名名；4 4 4 4、手、手、手、手术结术结束前，器械束前，器械束前，器械束前，器械护护士和巡回士和巡回士和巡回士和巡回护护士共同清士共同清士共同清士共同清 点台上、台下的器械、敷料，点