临床危急值报告与处理(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见危急值处理,1,何为危急值？,“,危急值”是指某一检测方法学的结果对临床诊断、治疗和预后有决定意义，临床必须作出处理的阈值。,2,何为危急值？,“,危急值”是指当某种检验结果出现时，表明患者正处于生命危险的边缘状态，需要迅速给予患者有效 的干预措施或治疗，就可挽救患者的生命，否则就有可能出现严重的后果，失去最佳抢救机会。,3,假性危急值产生的原因,机械性溶血 抽血时负压过大、剧烈震荡,血液稀释 在输液侧抽取血液,采血量过多或不足 采血管负压不足、血管未充盈、血液中混有气泡,抗凝不充分 血液内有小凝块 抽血后未立即充分摇匀,放置时间过长 抽血后未及时送检，使血液中一些酶失去活性,一定要重视标本留取的质量，保证检验结果的准确性，避免误导，延误治疗。,4,常见的检验项目,临床血液学检验,如：血常规、血凝常规、血沉、血型鉴定和交叉配血等,排泄物、分泌物及体液检查,如：尿液、粪便、痰液、浆膜腔积液、脑脊液等,临床生物化学检测,如：血糖、血脂、血电解质、心肌酶谱和心肌蛋白、内分泌激素、血气分析、酸碱测定等,5,常见的检验项目,临床免疫学检查,如：免疫球蛋白、肿瘤标志物等,临床病原体检测,如：血培养、尿中段培养、痰培养、药物敏感试验、病毒性肝炎标志物测定（两对半）等,6,血液的一般检测,7,白细胞（,WBC,）计数,成人：（,4.010.0,）,x10,9,/L,儿童：（,5.012.0,）,x10,9,/L,新生儿：（,15.020.0,）,x10,9,/L,危急值：,30 x10,9,/L,增加：化脓性细菌所致炎症、急性中毒、尿毒症、严重烧伤等。妊娠后期及分娩期、疼痛、情绪激动等可有生理性增加。,减少：病毒感染、伤寒、副伤寒、再生障碍性贫血、肿瘤化疗后等。,（高龄、免疫力低下患者重症感染可出现白细胞降低）,8,红细胞计数,男：（,4.05.5,）,x10,12,/L,女：（,3.55.0,）,x10,12,/L,增加：真性红细胞增多症、阻塞性肺气肿等。高原居住者可有生理性增加。,减少：各种贫血、白血病、术后或产后失血等。婴幼儿及青少年、妊娠后期、老年人可有生理性的减少。,9,血红蛋白浓度（,HGB,）测定,男：,120160g/L,女：,110150g/L,临床意义同红细胞计数。红细胞数与血红蛋白浓度有一定比例关系，病理状态下此关系会打破，同时测定对鉴定贫血有一定帮助。,10,血小板计数（,PLT,）,正常值：（,100300)x10,9,/L,危急值：,1000 x10,9,/L,增加：见于慢性粒细胞性白血病、原发性血小板增多症、脾切除术后等。,减少：见于再生障碍性贫血、白血病、放射性损伤、骨髓纤维化、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮等。,11,血小板危急值处理意见,血小板低于30109/L：血小板计数低于此值，可致自发性出血。若出血时间等于或长于15分钟，和（或）已有出 血，则应立即给予增加血小板的治疗，同时要查明导致血小板降低的原因，针对病因进行治疗。1000109/L高于此值常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗，并针对导致血小板增高的原发病进行治疗。,12,凝血功能试验,血浆活化部分凝血活酶时间测定（,APTT,）,凝血酶原时间（,PT,）,血浆纤维蛋白原含量测定（,Fig,）,血浆,D-,二聚体测定,13,凝血功能试验,血浆活化部分凝血活酶时间测定（,APTT,）,参考值：,2040,秒 超过,10,秒有临床意义,危急值：,70,秒,先天性因子、缺乏，如血友病甲、血友病乙、因子缺乏症；后天性凝血因子缺乏，如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、使用阿司匹林、肝素等药物；继发性、原发性纤溶亢进、DIC；血循环中有抗凝物质，如抗因子抗体、狼疮抗凝物质等。,14,凝血功能试验,血浆凝血酶原时间测定（,PT,）,参考值：,913,秒,危急值：,20,秒,（口服抗凝剂者除外）,常见原因：a)先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子），因子，因子，因子及纤维蛋白原缺乏，b)获得性凝血因子缺乏：如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进，严重肝病等；c)使用肝素，血循环中存在凝血酶原，因子，因子VII，因子及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。,15,PT及APTT延长处理,根据病因行对症处理，积极处理原发病，必要时可输相应的凝血因子、冰冻血浆、血小板等。,16,血糖及其代谢产物的测定,血清葡萄糖（,GLU,）测定,正常值：,3.96.1mmol/L,危急值：,女性及婴儿,22.2mmol/L,；,男性：,22.2mmol/L,；,新生儿：,16.6mmol/L,17,血糖及其代谢产物的测定,血清葡萄糖（,GLU,）测定,（增高）,1,、糖尿病、内分泌疾病引起的各种对抗胰岛素的激素分泌过多，如嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等；,2,、应激性高血糖如心肌梗死、颅脑外伤等；,3,、胰腺病变如胰腺炎、胰腺癌、胰腺大部分切除等；,4,、生理性增高：剧烈运动、餐后,1-2h,等。,18,血糖及其代谢产物的测定,血清葡萄糖（,GLU,）测定,(,降低,),：,1,、胰岛素分泌过多；,2,、抗胰岛素的激素分泌不足,3,、严重肝脏疾病；,4,、饥饿等可引起生理性降低。,19,低血糖处理,1、早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心。,2、如病人低血糖严重，甚至神志已发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注。,3、胰高血糖素的应用 有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射，但胰高血糖素价格较高。,需要注意的是，用,阿卡波糖治疗,的病人如发生低血糖则需用葡萄糖口服或静脉应用治疗。,20,高血糖处理,A补液：前4h：输入总失水量的1/31/2；前12h：输入总量的2/3；其余部分于2428h内补足。B胰岛素：NS 500ml+胰岛素20u以4-6u/h即30-50滴/min的速度静滴。,每小时复查血糖、酮体等，,若血糖下降速度6.1mmol/h，胰岛素用量则减少1/3。,21,高血糖处理,A.血糖降至13.9mmol/L时，改输5%GS 500ml+胰岛素12u以4-6u/h即50-80滴/min的速度静滴；（以1ml水=20滴计算）,B.血糖降至11.2mmol/L时，输5%GS 500ml+胰岛素8u以上述速度静滴；,C.降至8.4mmol/L左右时，输5%GS 500ml+胰岛素6u以上述速度静滴。,22,心肌酶和心肌蛋白的测定,肌酸激酶（,CK,）,男：,38174U/L,女：,26140U/L,危急值：,1000U/L,肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）成人：,1000U/L,这几种酶一起构成心肌酶谱对诊断心肌梗死有重要意义。,23,心肌酶和心肌蛋白的测定,心肌肌钙蛋白,T,参考值：,0.020.13ug/L,危急值：,0.5ug/L,临床意义：是诊断心肌梗死的确定性标志物。,24,其他血清酶检查,淀粉酶（,AMS,）测定,血淀粉酶：,80180U/L,危急值：,300U/L,尿淀粉酶：,1001200U/L,升高：主要见于急性胰腺炎和流行性腮腺炎，急性胰腺炎时血淀粉酶是最敏感的指标，发病后,12,小时即开始升高，,812,小时标本最有价值，,24,小时达高峰，,25,天下降至正常。超过,500U,即有诊断意义。,尿淀粉酶是诊断此病的重要的化验检查，发病后,1224,小时开始升高，,48,小时达高峰，维持,57,天，下降缓慢。,25,肾小球功能检查,血清肌酐（,Scr,）,参考值：男：,44133umol/L,女：,70106umol/L,危急值：,654umol/L,临床意义：增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退，升高程度与病变严重程度一致。,26,肾小球功能检查,内生肌酐清除率（,Ccr,）,参考值：,80120ml/min,临床意义：判断肾小球损害的敏感指标，根据,Ccr,可将肾功能分为,4,期：,第,1,期（肾衰竭代偿期）,5180ml/min,；,第,2,期（肾衰竭失代偿期）,5020ml/min,；,第,3,期（肾衰竭期）,1910ml/min,；,第,4,期（尿毒症期）,10ml/min,27,肾小球滤过率的估计公式,公式,1:Ccr=(140-,年龄,),体重,(kg)/72Scr(mg/dl),公式,2:Ccr=(140-,年龄,),体,(kg)/0.818Scr(umol/L),女性均按计算结果,0.85,注：,Ccr（,内生肌酐清除率）,Scr（,血肌酐）。,28,血气分析,动脉血氧分压（,PaO2,）,参考值：,95100mmHg,危急值,40mmHg,临床意义：判断有无缺氧及缺氧的程度。,轻度：,8060mmHg,；,中度：,6040mmHg,；,重度：,60mmHg,临床意义：判断呼吸衰竭类型和程度的指标。,呼吸衰竭分为,型和,型,型指缺氧无,CO2,潴留（,PaO260mmHg,，,PaCO2,降低或正常）；,型指缺氧伴有,CO2,潴留（,PaO250mmHg,）,30,血气分析,动脉血氧饱和度（,SaO2,）,参考值：,95%98%,临床意义：判断机体是否缺氧的指标，但反映缺氧不敏感。,酸碱度（,PH,）,参考值：,7.357.45,临床意义：判断酸碱失调中机体代偿程度的重要指标。,7.45,失代偿性碱中毒,31,血清电解质检测,血钾测定 钾离子是维持细胞生理活动的主要 阳离子,参考值：,3.55.5mmol/L,危急值：,6.0mmol/L,增高：肾上腺皮质功能减退、急性肾衰少尿期、休克、组织挤压伤、口服或静脉输注钾过多、输入大量库存血等。,降低：长期低钾饮食、禁食、严重腹泻、呕吐、肾衰多尿期、长期使用利尿剂等。,32,低钾处理意见,1.浓度不过高（浓度小于0.3%）,2.滴,速,不过快（6080滴/分）,3.总量不过多（不超过68g/每天）,4.尿少不补钾（尿量40ml/小时）,5.大量补钾时需心电监护,6.钾不能静脉推注,33,高钾处理意见,、用10%药葡萄糖酸钙20ml+10%GS20-40ml缓慢静推。,、用5%碳酸氢钠100-200ml快速静滴。先补钙，后纠酸，NaHCO3与Ca2+不见面。,、50%GS 50ml+10%GS100ml+普通胰岛素8-10u（每4gGS给予1u普通胰岛素）,、排钾措施：速尿60mg,缓慢静推，用于每日尿量700ml者，对尿毒症少尿患者无效。,34,血清电解质检测,血钠测定 钠离子是细胞外液的主要阳离子。,参考值：,135145mmol/L,危急值：,160mmol/L,增高：严重脱水、肾上腺皮质功能亢进、原发性醛固酮增多症、中枢性尿崩症。,降低：呕吐、腹泻、严重肾盂肾炎、肾小管损害、肾上腺皮质功能减退、糖尿病酮症酸中毒、应用利尿剂治疗等。,35,低钠血症处理,失钠性低钠血症,除治疗病因外，应行补钠治疗。血钠在,121-130mmol/l,的轻度缺钠患者以口服为主，在饮食中增加钠盐；血钠在,115-120mmol/l,的中度缺钠患者，酌情补充氯化钠溶液；血钠小于,115mmol/l,，有反应迟钝、意识淡漠等症状时，则及时补充高渗氯化钠溶液。,补钠量的公式,mmol/l,（血钠正常值-血钠实测值）x体重x0.6（女性为0.5）,36,低钠血症处理,注意！过快纠正低钠血症也可能导致严重并发症,-,脑桥中央髓鞘溶解症,(CPM),是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性疾病。本病是一种少见的急性髓鞘溶解性病变。现在多认为是由于低钠血症，确切地说是由于过快地纠正低钠血症所引起。,37,高钠血症,(1)对于潴钠性高钠血症，应积极治疗原发病，限制氯化钠溶液的输入，并给予利尿促使钠、水由肾排出。有肺水肿及心力衰竭时应予强心、利尿治疗。,(2)对于浓缩性高血钠应科学地补充水份，并采取措施制止水份继续的丢失，以使过高血渗得以下降，尽量口服为宜。静脉注射等渗糖水可快速使血渗下降，但过快纠正严重高钠血症也可能导致严重并发症，一般希望在48小时以内将血钠降至接近正常水平。,38,氨基末端脑钠肽前体,NT-BNP,参考值与年龄相关：,75,岁 大于,1800pg/ml,怀疑心衰，做进一步检查及处理,39,心电图危急值,1、心脏停搏；,2、急性心肌缺血；,3、急性心肌损伤；,4、急性心肌梗死；,5、致命性心律失常,40,心电图危急值,致命性心律失常：,心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；,41,