超声诊断学-心脏H.ppt

第七节 心脏肿瘤及心内异常回声 【教学目的与要求】（一）掌 握1、心脏肿瘤、心内异常回声超声图像表现、超声诊断和鉴别诊断；（二）熟 悉1、心脏肿瘤及心内异常回声的超声鉴别诊断；2、转移性心脏肿瘤的多发部位；（三）了 解1、超声诊断心脏肿瘤、心内异常回声的临床价值；一、心脏肿瘤 心脏肿瘤为少见病，原发肿瘤更为少见，原发性肿瘤中75为良性肿瘤，其中最常见为黏液瘤约占50，其次为横纹肌瘤约占20，其他如纤维瘤、脂肪瘤、畸胎瘤。间皮瘤、淋巴管瘤、血管瘤等。恶性肿瘤约占心脏原发肿瘤的25，其中肉瘤占20，包括血管肉瘤，横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤等，此外尚有淋巴肉瘤、脂肪肉瘤、间叶瘤、恶性间皮瘤、黏液肉瘤等。【超声检查】（一）超声检查方法及注意事项 检查心脏肿瘤除常用切面观外，常需多部位从不同方向扫查或连续扫查观察肿瘤的连续关系。此外，必要时需检查心脏周围结构。发现心脏肿瘤后应注意观察肿瘤侵犯的部位、范围、大小、内部回声特点、形态轮廓，有无包膜、有无蒂及其附着点，心动周期中的变化，心包有无积液，心腔形态，瓣膜形态及功能与心内血流动力学改变等。（二）超声心动图表现 1切面超声心动图 （1）肿瘤回声 1）肿瘤部位：肿瘤可位于心腔内，心壁间及心包；单发性心腔内肿瘤可位于任何一个房室内，亦可多个房室腔内同时有肿瘤为多发性。黏液瘤常见于左房内,其次为右房，心室较为少见；心壁内肿瘤可发生在心壁的任何部位，常见的心室壁（图5-59）及室间隔内如横纹肌瘤、肉瘤及转移瘤等，使局部心壁膨大，向心腔及心外膨出。2）肿瘤内部回声：由于肿瘤内部结构成分不同，回声变化较大，不同的肿瘤可能回声相似，同一肿瘤在不同阶段出现不同的声像图；心脏黏液瘤细胞成分多时可显示为分布较均匀的高回声，胶冻状物质多时，显示弱回声分布不均匀伴有分隔；若瘤内有坏死，出血区则高低回声分布极不均匀，有片状弱回声区或无回声区。纤维瘤、脂肪瘤多为较均匀高回声。心壁肿瘤多为回声增高，光点粗大，纹理不整，良性肿瘤光点分布多较均匀，恶性肿瘤内部有点状或片状出血，坏死使回声不均匀或有低回声或无回声区。位于心包的肿瘤多为转移瘤，原发性良性心包囊肿为薄壁无回声区；心包肿瘤常伴有不等量心包积液，可见心包壁层或脏层有多数大小不等的结节，突入无回声区中，使表面凸凹不平，多为中等回声，此外心包积液中尚有条索状、网状、絮状回声在无回声中飘动为纤维素性物质或血性液体中的有形成分。3）肿瘤与心壁关系：心腔内良性肿瘤多有蒂，附着在心壁或心内间隔，蒂的直径与长度不一，如心房黏液瘤的蒂常附着于房间隔卵圆窝处，少数附着于游离壁、房室环、房室瓣。心室黏液瘤多附着于室间隔不同部位。恶性肿瘤常基底宽，与心壁间无间隙，亦无明确整齐分界，肿瘤表面突人心腔内。心壁肿瘤常使心壁明显增厚，向心腔及心外膨出。心包肿瘤多基底宽附着于心包或心包脏层细回声带受破坏而不连续。4）肿瘤的形态与轮廓：良性肿瘤多呈圆形、椭圆形或息肉状，表面光滑，边界整齐常有包膜；恶性肿瘤多为表面不平，形态不规则；心脏黏液瘤部分病例呈椭圆形，边界整齐，表面平整，部分表面有小突起，凸凹不平，提示有脱落的危险，应及时手术治疗。5）活动度：心腔内肿瘤有蒂均有一定活动度，蒂长的活动度大，蒂短的活动度较小。肿瘤活动的方向与血流方向及途径有关，有明显规律性，如左房黏液瘤，舒张期二尖瓣开放，肿瘤随血流进入或越过二尖瓣口，部分或全部进入左室，阻塞二尖瓣口，收缩期二尖瓣关闭，肿瘤随之退回左心房。附着于瓣叶的肿瘤常随瓣叶的关闭与开放而活动。心室肿瘤于收缩期随血流进入流出道而阻碍射血，产生流出道梗阻的表现。无蒂的肿瘤常不活动或随心室壁略有活动。6）肿瘤的大小、数目：肿瘤的大小常在多个切面观观察后选择显示其最大径时冻结图像进行测量，有的肿瘤在心动周期中受血流冲击可有变形，如左房黏液瘤在舒张期进入二尖瓣口时，与血流方向平行的径伸展，而与血流垂直的径变短。肿肿瘤瘤的的数数目目，原原发发良良性性肿肿瘤瘤多多为为单单发发，亦亦有有多多发发，转转移移性性肿肿瘤瘤多多为为多多发发；单单发发肿肿瘤瘤或或多多发发肿肿瘤瘤位位于于不不同同心心腔腔内内超超声声易易于于区区分分，若若多多个个肿肿瘤瘤位位于于一一个个心心腔腔内内，互互相相贴贴近近或或挤挤压压而而界界限限不不清清时时不不易易识识别别，肌肌壁壁内内或或心心包包腔腔内内多多发发肿肿瘤瘤互互相相连连接接，融合后亦难于区别其数目。融合后亦难于区别其数目。（2）心腔扩大或变形变小：肿瘤位于心房阻塞房室瓣常导致心房扩大，与房室瓣狭窄改变相似，心室内肿瘤阻塞流出道，使血流受阻，久之产生室壁普遍性肥厚，心脏相对变小。室壁肿瘤的生长，心腔受压被占位而可呈缝隙状。2多普勒超声心动图 当肿瘤使流人道或流出道血流受阻时，彩色多普勒可显示通过狭窄通道的窄条血流束，频谱多普勒可在狭窄通道的上下测定血流速度，计算压力阶差；肿瘤侵占心脏使心腔狭小变形时，彩色血流可显示其血流方向及性质。舒舒张期在二期在二尖瓣前叶曲尖瓣前叶曲线的下即左房漏的下即左房漏斗部有云斗部有云雾状状或或线点状异常点状异常回声，收回声，收缩期期消失，而出消失，而出现在左房；在左房；二尖瓣前叶曲二尖瓣前叶曲线呈城呈城垛样改改变，但曲，但曲线纤细，回声也不，回声也不强，前后叶仍，前后叶仍呈呈镜向运向运动。左心房稍增左心房稍增大。大。是原是原发性心性心脏良性良性肿瘤中最瘤中最为常常见的一种。的一种。肿瘤瘤带蒂，一般附着于左蒂，一般附着于左房面的房房面的房间隔。隔。胸骨旁胸骨旁左室左室长轴切面切面和心尖和心尖四腔切四腔切面可面可见到一异到一异常回声常回声团往返往返于左房于左房和二尖和二尖瓣口之瓣口之间，舒，舒张期由期由左房左房坠入二尖入二尖瓣口，瓣口，收收缩期期又返回又返回左房。左房。【诊断标准与鉴别诊断】1诊断标准心腔内，心壁或心包腔囊性或实质性、占位性回声。伴有或不伴相应的心脏继发性改变。(1)(1)心内血栓：二尖瓣狭窄尤其心内血栓：二尖瓣狭窄尤其伴有心房纤颤的病例常有左心伴有心房纤颤的病例常有左心房附壁血栓，血栓常附着于左房附壁血栓，血栓常附着于左房后壁，基底宽不活动，表面房后壁，基底宽不活动，表面尚不平整，新鲜血栓呈低回声，尚不平整，新鲜血栓呈低回声，血栓纤维化则回声较高，表面血栓纤维化则回声较高，表面为低回声，常见的附壁血栓易为低回声，常见的附壁血栓易于鉴别。于鉴别。血栓受血流冲击可大部分与血栓受血流冲击可大部分与壁脱离成为带蒂血栓或完全脱落壁脱离成为带蒂血栓或完全脱落成游离血栓，经血流冲击成圆形成游离血栓，经血流冲击成圆形或椭圆形，不能通过狭窄的瓣口或椭圆形，不能通过狭窄的瓣口而往返于二尖瓣口与心房之间，而往返于二尖瓣口与心房之间，游离血栓在心房中游动，不断变游离血栓在心房中游动，不断变动位置，伴二尖瓣狭窄尚易区别；动位置，伴二尖瓣狭窄尚易区别；有蒂血栓从超声图上难以与黏液有蒂血栓从超声图上难以与黏液瘤鉴别。瘤鉴别。（2）心壁或瓣叶上非肿瘤赘生物如瓣叶淀粉样变性，呈低回声小肿块，随瓣叶活动。慢性炎症性干酪样病变呈球形，壁厚回声高，中心为低回声。从超声图常无法与小肿瘤鉴别，只有随防其病情发展，或手术病理才能确诊。【临床价值】既往心脏肿瘤的诊断很困难，较常见的黏液瘤常误诊为风湿性二尖瓣狭窄，多在作二尖瓣病手术时或尸解时才能确诊。60年代以后M型超声心动图的发展使心脏肿瘤的诊断有了突破性的进展，切面超声心动图可以直观显示心脏肿瘤部位、大小、形态、数目与心壁的关系及其活动规律以及受肿瘤侵犯的心脏腔室大小、功能状态、有无积液等，使心脏肿瘤的术前诊断率达95以上，优于其他创伤性诊断包括X线心血管造影及核素检查，成为诊断心脏肿瘤的最佳方法。二、心内异常回声二、心内异常回声 （一）心内血栓（一）心内血栓 心心腔腔内内血血栓栓最最常常见见部部位位为为左左房房内内血血栓栓，并并发发于于二二尖尖瓣瓣疾疾病病及及心心房房纤纤颤颤；心心室室内内血血栓栓为为急急性性心心肌肌梗梗死死或或梗梗死死后后室室壁壁瘤瘤的的并并发发症症。【超声检查超声检查】1 1超超声声扫扫查查方方法法及及注注意意事事项项 检检查查左左房房血血栓栓常常用用左左室室长长轴轴观观、心心尖尖四四腔腔观观。左左心心耳耳血血栓栓用用主主动动脉脉根根部部短短轴轴观观，显显示示肺肺动动脉脉瓣瓣及及主主肺肺动动脉脉近近侧侧段段之之后后方方依依次次为为房房肺肺沟沟，左左心心耳耳及及左左心心房房、检检查查时时探探头头作作上上下下摆摆动动可可以以扫扫查查左左心耳。心耳。于胸骨旁左室长轴观观察左于胸骨旁左室长轴观观察左房后壁附壁血栓时应注意与伪像房后壁附壁血栓时应注意与伪像鉴别，声束旁瓣迁后房室环产生鉴别，声束旁瓣迁后房室环产生回声，在图像上于后房室环高回回声，在图像上于后房室环高回声两侧产生较低而不清晰的回声声两侧产生较低而不清晰的回声向心房延伸，恰好位于左心房后向心房延伸，恰好位于左心房后壁之前，有时易误认为后壁附壁壁之前，有时易误认为后壁附壁血栓，改变切面即可鉴别左房内血栓，改变切面即可鉴别左房内并无血栓。左室血栓位于室壁运并无血栓。左室血栓位于室壁运动异常处多见于心尖部，除常规动异常处多见于心尖部，除常规切面外，应采用心尖四腔及心尖切面外，应采用心尖四腔及心尖二腔观，充分显示心尖部。二腔观，充分显示心尖部。2 2超声心动图表现超声心动图表现 血血栓栓回回声声强强弱弱不不一一，新新鲜鲜血血栓栓的的回回声声极极低低，有有时时难难以以确确认认；机机化化血血栓栓回回声声有有不不同同程程度度增增高高；钙钙盐盐沉沉积积的的血血栓栓回回声声强强度度近近似似纤纤维维环环；有有时时血血栓栓形形成成时时间间不不同同，机机化化程程度度不不一一，可可显显示示不不同同回回声声分分层层分分布布。血血栓栓的的表表面面可可不不规规则则，四四腔腔观观可可显显示示血血栓栓多多以以肺肺静静脉脉入入口处为中心。口处为中心。左左心心耳耳血血栓栓于于主主动动脉脉根根短短轴轴观观显显示示在在主主动动脉脉根根部部左左后后方方即即左左心心房房的的前前外外侧侧，有有强强度度不不一一的的片片状状回回声声（图图5 56060）。心心房房游游离离血血栓栓多多呈呈圆圆形形，单单个个或或多多个个，游游离离在在心心房房内内，心心动动周周期期中中受受血血液液冲冲击击，迅迅速速移移动动，时时而而撞撞击击房房壁壁，时时而而撞撞击击瓣瓣叶叶（听听诊诊有有撞撞击击音音）。心心室室附附壁壁血血栓栓都都位位于于心心室室壁壁运运动动异异常常部部位位。经经食食管管超超声声心心动动图图应应用用高高频频探探头头，插插入入食食管管内内贴贴近近左左房房后后壁壁可可以以检检出出左左房房及及左左心耳内新鲜血栓及较小的血栓。心耳内新鲜血栓及较小的血栓。【诊断标准及鉴别诊断诊断标准及鉴别诊断】1 1诊断标准诊断标准 左左房房后后壁壁前前及及（或或）左左心心耳耳内内有有异异常常回回声声区区，或或左左房房内内有有游游离离回回声声团团块块，在在左左房房内内各各部部位位游游动动，伴伴有有二二尖尖瓣瓣疾疾病病及及心心房房纤纤颤。颤。左左心心室室血血栓栓多多位位于于心心尖尖部部、有有局局部部室室壁壁运运动动异异常常或或（及及）室室壁瘤形成。壁瘤形成。2 2鉴别诊断鉴别诊断 （1 1）左左房房黏黏液液瘤瘤：有有蒂蒂多多附附着着于于房房间间隔隔中中部部，心心动动周周期期中中有有规规律律的的，较较大大幅幅度度的的活活动动。通常不难鉴别。通常不难鉴别。（2 2）二二尖尖瓣瓣后后叶叶赘赘生生物物：通通常常赘赘生生物物随随瓣瓣叶叶活活动动，但但大大块块的的、活活动动不不良良的的赘赘生生物物，有有时与血栓难以鉴别。时与血栓难以鉴别。【临床价值临床价值】切切面面超超声声检检出出回回声声较较高高或或范范围围较较大大的的血血栓栓，术术前前左左房房血血栓栓的的检检出出率率约约为为5050，低低回回声声的的新新鲜鲜血血栓栓及及小小血血栓栓不不易易检检出出。经经食食管管超超声声，显显著提高了左房血栓的检出率。著提高了左房血栓的检出率。（二）心内赘生物（二）心内赘生物 心心内内赘赘生生物物通通常常指指感感染染性性心心内内膜膜炎炎在在瓣瓣膜膜上上形形成成大大小小不不等等的的赘赘生生物物。风风湿湿性性心心内内膜膜炎炎常常侵侵犯犯瓣瓣膜膜闭闭锁锁缘缘，形成粟粒样赘生物。形成粟粒样赘生物。【病理病理】亚亚急急性性感感染染性性心心内内膜膜炎炎，多多发发生生于于心心瓣瓣膜膜病病或或先先天天性性心心脏脏病病患患者者，主主要要累累及及二二尖尖瓣瓣及及主主动动脉脉瓣瓣，三三尖尖瓣瓣及及肺肺动动脉脉瓣瓣受受累累极极少少见见；在在瓣瓣膜膜上上形形成成溃溃疡疡、缺缺损损及及赘赘生生物物，赘赘生生物物大大小小不不等等、外外形形不不一一，质质松松脆脆，易易脱脱落落，房房室室瓣瓣的的赘赘生生物物位位于于心心房房面面，半半月月瓣瓣的的赘赘生生物物位位于于心心室室面面，赘赘生生物物可可由由瓣瓣膜膜延延伸伸至至邻邻近近的的心心内内膜膜及及腱腱索索受受损损断断裂裂可可出出现现瓣瓣叶叶脱脱垂垂。上上述述并并发发症症均均可可引引起瓣叶返流。起瓣叶返流。【超声检查超声检查】1 1超超声声检检查查方方法法及及注注意意事事项项 超超声声检检查查除除查查明明原原有有心心脏脏病病外外，重重点点观观察察二二尖尖瓣瓣及及主主动动脉脉瓣瓣，采采用用左左室室长长轴轴观观、主主动动脉脉根根部部短短轴轴观观观观察察瓣瓣叶叶的的形形态态、活活动动度度，有有无无赘赘生生物物及及赘赘生生物物的形态、大小、活动度等。的形态、大小、活动度等。2 2超声心动图表现超声心动图表现 (1(1）切面超声心动图切面超声心动图 1 1）赘赘生生物物征征象象：可可直直接接显显示示受受累累瓣瓣叶叶上上赘赘生生物物的的大大小小、形形态态及及动动度度等等。赘赘生生物物多多显显示示团团块块状状或或绒绒毛毛状状回回声声，若若原原有有瓣瓣膜膜正正常常则则瓣瓣膜膜活活动动不不受受限限（与与风风湿湿性性瓣瓣膜膜病病的的区区别别）。二二尖尖瓣瓣赘赘生生物物随随瓣瓣叶叶活活动动，舒舒张张期期进进入入左左心心室室，收收缩缩期期瓣瓣叶叶关关闭闭，进进入入左左房房，主主动动脉脉瓣瓣赘赘生生物物则则舒舒张张期期进进入入左左室室流流出出道，收缩期进入主动脉（图道，收缩期进入主动脉（图5-615-61）。）。2 2）瓣瓣膜膜穿穿孔孔、破破裂裂及及连连枷枷样样运运动动：赘赘生生物物旁旁的的小小穿穿孔孔在在瓣瓣膜膜关关闭闭时时形形成成返返流流，返返流流血血流流使使瓣瓣膜膜颤颤动动；并并发发瓣瓣膜膜撕撕裂裂时时破破损损的的瓣瓣叶叶呈呈连连枷枷样样运运动动，并并发发腱腱索索受受损损断断裂裂可可出出现现瓣瓣叶叶脱脱垂垂。上上述述并并发发症症均均可可引引起瓣叶返流。起瓣叶返流。3 3）心心脏脏容容量量负负荷荷过过度度：受受累累瓣瓣膜膜所所在在心心脏脏扩扩大大明明显显，常常有有心心功功能减退表现。能减退表现。除除原原有有心心脏病病表表现外外，在在心心瓣瓣膜膜上上可可有有赘生生物物的的异异常常回回声声。三三尖尖辩赘生生物物回回声声常常于于舒舒张期期掉掉入入右右室室流流入入道道，收收缩期期又又返返回回右右心心房房。部分病例的起病及部分病例的起病及临床表床表现可无特可无特征性，而由超声心征性，而由超声心动图检查首先首先发现赞生物，从而提供生物，从而提供诊断断线索。索。凡凡大大于于2mm的的赘生生物物均均可可被被检出出。彩彩色色血血流流显像像可可显示示瓣瓣膜膜返返流流。（2）M型超声心动图 1）赘生物征象：受累瓣叶的M型曲线显示曲线增粗且不光滑，回声如毛刷状，舒张期见于二尖瓣曲线上，收缩期进入左房，或舒张期进入左室流出道，收缩期显示于主动脉瓣曲线。2）瓣叶高频扑动：舒张期M尖瓣前叶出现高频扑动提示有主动脉瓣返流。主动脉瓣舒张期高频扑动亦提示主动脉瓣返流。（3 3）多多普普勒勒超超声声心心动动图图：彩彩色色多多普普勒勒可可显显示示瓣瓣膜膜返返流流的的多多彩彩色色血血流流束束，根根据据射射流流束束的的方方向向、面面积积可可判判断断穿穿孔孔及及瓣瓣膜膜关关闭闭不不全全的的部部位位及及程程度度。脉脉冲冲多多普普勒勒可可测测定定返返流流速速度度，计计算算返返流流量量等定量分析。等定量分析。（4 4）经食管超声心动图经食管超声心动图：可显示可显示二尖瓣、主动脉瓣的小赘生物及瓣叶二尖瓣、主动脉瓣的小赘生物及瓣叶脓肿，对肺动脉瓣赘生物的敏感性也脓肿，对肺动脉瓣赘生物的敏感性也很高，对于亚急性感染性心内膜炎的很高，对于亚急性感染性心内膜炎的检出率高于经胸超声。检出率高于经胸超声。【诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断】1 1诊诊断断标标准准瓣瓣膜膜上上有有团团块块状状或或毛毛刷刷样样赘赘生生物物。伴伴有有或或不不伴伴瓣瓣叶连枷样运动，关闭不全、脱垂等。叶连枷样运动，关闭不全、脱垂等。2 2鉴别诊断鉴别诊断 （1 1）心心房房黏黏液液瘤瘤：大大的的赘赘生生物物与小的黏液瘤应注意区分。与小的黏液瘤应注意区分。（2 2）瓣瓣环环钙钙化化：回回声声增增强强、增增粗粗的的部部位位在在瓣瓣环环，常常见见的的为为二二尖尖瓣瓣环环钙钙化化，赘赘生生物物常常附附着着于于瓣瓣尖尖或或瓣瓣体，突出于瓣叶表面。体，突出于瓣叶表面。【临床意义】切面超声检查分辨力高的仪器可检出l2mm以上的赘生物，小的赘生物经胸超声不易发现。可用经食管超声心动图。超声发现心内膜炎赘生物，对于诊断、治疗及预后的判断均有重要意义。（三）假腱索 左室假腱索为位于室间隔至心尖或至左室侧壁、后壁的细条索状结构，其形态似腱索，但部位不在乳头肌与瓣叶之间，发病率约为0.52.0。【病理】假腱索的起止有三种情况：自室间隔至心尖或心室侧壁。由室间隔至乳头肌。由一个乳头肌连向另一个乳头肌。组织学上假腱索为致密的纤维组织，少数也可由心肌细胞，外面由心内膜包裹。假腱索常可伴有其他畸形如二叶式主动脉瓣、室间隔缺损等。【超声检查超声检查】1 1超声检查及注意事项超声检查及注意事项 应应采采用用多多切切面面观观检检查查，有有时时假假腱腱索索自自心心尖尖至至室室间间隔隔上上部部，靠靠近近室室间间隔隔左左室室面面，左左室室长长轴轴观观观观察察酷酷似似室室间间隔隔增增厚厚，但但变变换换短短轴轴或或四四腔腔观观显显示示室室间间隔隔厚厚度度正正常常，应应加加大大增增益益显显示示假假腱腱索索与与室室间间隔隔之之间间缝缝隙隙，或或将将探探头头向向心心尖尖方方向向移移动动可可显显示示假假腱腱索与室间隔的距离增宽。索与室间隔的距离增宽。2 2超声心动图表现超声心动图表现 切切面面超超声声心心动动图图显显示示假假腱腱索索为为左左心心腔腔内内细细线线状状中中等等回回声声，常常见见的的为为由由室室间间隔隔连连至至左左室室后后侧侧壁壁，横横越越左左室室腔腔；或或自自室室间间隔隔中中上上部部连连至至心心尖尖，靠靠近近室室间间隔隔左左室室面面，上上端端紧紧贴贴室室间间隔隔可可误误认认为为室室间间隔隔增增厚厚；假假健健索索粗粗约约l l2mm2mm。M M型型显显示示细细线线状状回回声声随随心心壁壁运运动动而而起起伏伏，自自身身无无明明显活动。显活动。【诊断标准与鉴别诊断诊断标准与鉴别诊断】左左室室腔腔无无回回声声中中显显示示自自室室间间隔隔连连至至左左室室后后侧侧壁壁的的细细线线状状回回声声，明明确确易易辨辨认认，室室间间隔隔至至心心尖尖的的细细线线状状回回声声，当当仪仪器器分分辨辨力力不不高高或或调调节节不不当当时时可可能能误误认认为为室室间间隔隔左左室室面面，提提高高仪仪器器灵灵敏敏度度及及变变换换切面即可鉴别。切面即可鉴别。【临床价值临床价值】切切面面超超声声心心动动图图可可以以确确诊诊，并并可可解解释释部部分分中中青青年年不不明明原原因因的的心心杂杂音音及及心心律律不不齐齐。左左室室假假腱腱索索各各种种检检查查方方法法包包括括心血管造影在内均不能显示。心血管造影在内均不能显示。