张大宁中医药诊治慢性肾功能衰竭研究PPT课件.ppt

中医药诊治慢性肾功能衰竭研究 天津市中医药研究院张大宁1中医药诊治慢性肾功能衰竭研究关于中医病名的认识 病因病机与辨证治法与用药其它有关问题2上世纪五十年代末，慢性肾功能衰竭“关格”病 中医内科学著作 中医肾病学专著 中医院校教材“元虚衰，气化失常，关门不利，浊毒内蕴，损伤脏腑，耗伤气血，引起气机升降失司，临床以小便不利与恶心呕吐并见为典型表现的病症。西医学的慢性肾功能衰竭可参照本节进行辨证论治”。新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材中医内科学全国各级中医医院医生书写病历时，均将慢性肾功能衰竭中医病名定为“关格”。3内经 u素问六节脏象论：u灵枢脉度：难经三十七难：“邪在六腑，则阳脉不和”。这里所指的关格，主要指其脉证而言，这是当前医学所公认，即与后世所论关格一病无任何关系。我们认为：当今医家“关于内难所论关格，与后世所言无关”的说法，也不尽完善。4关格作为病名的提出张仲景伤寒论：“关则不得小便，格则吐逆”明李中梓在病机沙篆关格中说：“关者阴盛之极，故闭关而溲不得通也。格则阳盛之极，故格拒而食不得入也”，清怀抱奇医彻杂证关格亦认为“关格一症，上则格而不入，下则闭而不得，乃阴阳偏胜之候，亦阴阳离绝之证也”。5现代医学认为，慢性肾衰所导致的脏器受损、内环境的紊乱等，不是“关、格”两个症状所能概括的，它反应在消化系统、神经系统、血液系统、心血管系统、呼吸系统等诸多方面，出现一系列病症，所以根据“关、格”二症，而定其为“关格”一病，似欠妥当。更需要指出的是，在大量的慢性肾衰患者中，真正以“关、格”为主症的并不多见6我们认为，根据慢性肾衰的主要临床表现、病机及其病理改变过程，应归属于中医学“肾劳”、“肾风”、“溺毒”、“癃闭”，当然也包括“关格”等范畴。7肾劳：“肾劳也，肾气不足，阳气内攻，劳热相合，故恶风而振寒”。u一是“劳”，劳者虚劳也，又称虚损，即气血阴阳亏虚；损者，即五脏六腑损伤，本病以两脏或多脏劳伤，气血阴阳中两种或多种因素损伤为主要病机，以慢性虚弱性证候为主要表现的病证。本病发病缓慢，病程较长，迁绵难愈”。这里从根本上反应了慢性肾衰的病理学基础和临床表现，而其中肾虚为其主要病机，所以定义为“肾劳”是比较合理的。u其二，在五冰注中提到的“恶风而振寒”的症状，既反应了肾阳亏损的“身体衰弱，热量不足”的病理学基础，又反应了肾衰后期的临床症状，是非常恰当的。后世宋严用和济生方中所述“肾劳虚寒，面肿垢黑”等则更为形象准确。8“肾风”一词，首先见于内经。素问奇病论上云：“有病庞然如水状，切其脉大紧，不能食，病生在肾，名为肾风，心气萎者死”。所谓“庞然如水状”，形容地叙述了肾衰的望诊，“心气萎者死”的论述，明确地提出了肾衰患者出现“心包积液”的危险预后。9“溺毒”一病，在清末何廉臣重订广温热论验方妙用中曾详细的描述了尿毒症晚期的病机与症状：“溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕，视力朦胧，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚则神错惊厥，不省人事”。这里所讲的“溺毒入血，血毒上脑”的病机，和“恶心呕吐，呼吸带有溺臭神错惊厥，不省人事”的症状，可以说是古人对尿毒症的临床表现以最为形象的论述。10至于“癃闭”、“关格”病名，已为学者所公认，在此不做赘述。由此，我们认为，慢性肾功能衰竭应属于“肾劳”、“肾风”、“溺毒”及“癃闭”、“关格”等范畴，单单定义为关格显然是不恰当的。11中医药诊治慢性肾功能衰竭研究关于中医病名的认识 病因病机与辨证治法与用药其它有关问题12慢性肾衰多因各种慢性肾脏疾病（包括原发性肾脏疾病与继发性肾脏疾病）反复不愈，迁延日久所致。一般讲，感受先天不足、感受外邪、劳倦内伤、饮食不节、久病正虚等都会直接或间接地导致或影响本病。从病机上讲，脾肾阳虚、肝肾阴虚、湿毒内停、肝风内动、气滞血瘀、邪陷心包等，都为临床常见。13在诸多的病因病机中，要紧紧抓住三个主要病机，即肾虚、血瘀与湿毒，是慢性肾衰病机发展的重要过程。也就是说，“虚、瘀、毒”的逐渐加重，是慢性肾衰从轻到重的根本病因病机。u肾虚从肾气不足到肾阳虚损，至肾元衰败；u血瘀从血瘀气滞到瘀血内积，至瘀毒互结；u湿毒从湿毒内蕴到湿毒上逆，至湿毒四泛。14在主症的问诊上：慢性肾衰早期患者重点抓水肿、尿少、眩晕及一般肾虚症状，很少有特异性症状。中期以后重点抓夜尿的增多和畏寒肢冷两个症状。到晚期患者，重点抓恶心呕吐、皮肤瘙痒、小便清长无味，各种出血倾向等，最后则出现气短不能卧、神昏谵语、昏迷至死。15恶心呕吐一症：皮肤瘙痒一症：小便清长无味：出血可表现为齿衄、鼻衄、肌衄、咯血、呕血、便血等：16此外要提到的是，按中医本来的观点来看，腰痛应是肾虚的重要的、特异性症状，但是我们做了大量的临床治疗后发现，在全过程的慢性肾衰中，腰痛发生不足35%，故不应把腰痛作为重要主症处理。17慢性肾衰的望诊，我们提出了“望诊四要”，即“一望面色二看舌，三望舌下四甲错”，所谓“望而知之谓之神”。182024/2/29 周四19面部望诊为“望诊四要”之首，面部的色泽荣润或枯槁，真实的反映了体内脏腑，尤其是肾中精气的盛衰。就慢性肾衰而言，我们将面色分为较正常、萎黄、白光白与黧黑等四种。即开始时面色较为正常，而后出现萎黄、白光白，至最后出现面色黧黑，病情由轻至重。我们曾统计过500例血肌酐在451mol/L以上患者，面色黧黑者占91.85%。20二望舌，我们认为慢性肾衰患者在舌体、舌质与舌苔的表现方面，要注意虚、瘀、湿等三个方面。主要为舌体胖大者为脾肾阳虚，舌质红绛者为肝肾阴虚，瘀血内阻，舌苔黄腻或白腻者均为湿毒内蕴。21三望舌下，我们非常重视舌下望诊。舌下望诊大体最早记载于隋朝巢元方的诸病源侯论，其卷十二记载：“身面发黄，舌下大脉起青黑色”，宋代陈自明又有“舌下之脉黑复青”的描述，以后察病指南中论有“舌下脉青而黑，子母皆死”等，这些均为以后舌下脉络诊法奠定了基础。22正常人舌下位于舌系带两侧各有一条纵行的大脉络，即舌下脉络。其直径在1.6mm至2.7mm之间，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的五分之三，颜色暗红。望舌下脉络主要是指其长度、形态、色泽、粗细及舌下小血络等变化。我们认为，短细色淡者为肝肾不足、气血虚弱；粗涨青紫，甚至紫黑者为血瘀，色越深者瘀越重，可结合望舌综合分析。但有时舌下脉络变化早于舌的变化。我们曾在临床上统计过98例慢性肾衰患者，其中从舌下脉络统计89%的现血瘀症，且随着病情加重，其血瘀症的比例呈上升趋势，所以舌下望诊应是诊断瘀血的重要一环。23四甲错，即望肌肤甲错。慢性肾衰患者由于肾虚血瘀，气血虚弱的原因，致使肌肤不得营养，加之湿毒邪泛，所以呈现一种肌肤甲错的现象。临床上多表现在四肢，且先从下肢开始，延至上肢。24切脉是中医诊断疾病的一种重要方法。在慢性肾衰中，首先要重视尺脉，尺脉候肾，左尺脉以决肾阴，右尺脉以决肾阳，二者配合，可判断人体元阴元阳之根。切尺脉时，先要重视其“有根与无根”，“有根者，虽沉而有力，有力而势柔，势柔而数缓，数缓而律齐”；无跟者，沉而无力，微而欲散，或浮大而空，虚弱欲绝。若左关弦细者，多虚阳上扰，右关濡弱者多脾虚湿停，寸关尺三部俱沉细欲绝者，多为死候。25中医药诊治慢性肾功能衰竭研究关于中医病名的认识 病因病机与辨证治法与用药其它有关问题26慢性肾衰是一个临床综合病症，无论从局部还是从全方面，都是涉及到多个脏器，多种病理变化的复杂病症。不可能仅靠一种方剂，一种药物就完全解决的。我们上个世纪八十年代即提出“肾衰系列方治疗慢性肾衰”的方法，即“补肾活血为本，祛湿降逆为标；整体局部相结合，理论治疗相结合，多种治法相结合”的全方位治疗方剂，并研制了健肝补肾汤，滋补肝肾汤，活血汤，补肾扶正方剂，活血化淤方剂等五个治本方剂；以及化湿汤，降浊汤，利水汤，平肝汤，清热防感饮等多个治标方剂，标本并治，取得一定的效果。27近二十年来，我们在上述研究的基础上，通过大量临床实践与基础实践，无论在临床疗效上，还是对疾病认识的深度上，都有了进一步的提高。首先从方法上，在诸多的治疗方法中，明确地提出了治疗慢性肾衰的基本大法，即补肾活血排毒法，定为所有治疗方法的基础。补肾法中以平补为基础，偏于补气；如冬虫夏草，生黄芪，白术、故纸等；活血法中，以辛温为主，如丹参、川芎、五灵脂、蒲黄等；排毒法中以降逆祛湿排毒为主，如大黄，大黄炭等。由此研制成功补肾扶正胶囊，活血化淤胶囊，补肾生血胶囊、补肾排毒胶囊以及肾衰灌肠液等全方位的制剂，在疗效上取得了满意的效果。28冬虫夏草，是我国最早将其用于治疗肾脏病治疗的专家之一，一般书载始见于1757年清吴仪洛本草从新，实际在1694年清汪昂所著的本草备要中即有明确的记载。同时，我们认为，明本草纲目中所描述的“雪蚕（雪蛆）”从产地，形态，功能，意义，主治等都类似于冬虫夏草，当然这还有待于进一步考据。29五灵脂与蒲黄炭配伍，源于宋代太平惠民和剂局方。方中五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，可通利血络，散淤利结；蒲黄甘平，行血消瘀，活络行气。两药配伍，为活血化瘀，散结通络之优势组合；而慢性肾功能衰竭，系病症日久，瘀血至深，瘀血加重肾虚，肾虚至瘀更重，故行瘀活血为治疗之大法。30大黄是中医最早使用的中药之一，在第一部中药学术著作神农本草经中，就有大黄的记载：“下瘀血，血闭寒热，破癜积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。而后又很早地用于方剂配伍之中。31我们在治疗慢性肾衰中，根据“补肾、活血、排毒”的理论，大量使用大黄以排毒破瘀，祛浊降逆，一般采用后下方法，既能排毒又不伤正。在配伍上，大黄配甘草，在治疗慢性肾衰中，大黄既有排毒之力，又有活血之攻。此外大黄与补阳散寒之药，如故纸，附子，肉桂同用，皆取“补泄同施，邪正兼顾”之意。另外，大黄与冬虫夏草、黄芪配伍，大黄与当归、黄精配伍，均体现了“祛邪不伤正，扶正不滞邪”的中医整体治疗法则，使邪出正安，正复邪无。32在灌肠药的使用上，我们还提出了炭类药的问题，如大黄炭，生芪炭，海藻炭等，采取特殊工艺，起到了吸附作用，提高了灌肠的效果。33中医药诊治慢性肾功能衰竭研究关于中医病名的认识 病因病机与辨证治法与用药其它有关问题34关于肾性贫血35关于高血钾症36关于煎服方法372024/2/29 周四38