宫颈癌癌靶区勾画PPT演示课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/8,#,宫颈癌靶区勾画,陈庆森 整理,1,宫颈癌分期,FIOG,分期,TNM,分期,0,期：,原位癌（浸润前期癌）,Tis,I,期,肿瘤严格局限于宫颈,T1,IA,镜下浸润癌，间质浸润,5mm,，水平扩散,7mm,T1a,IA1,间质浸润,3mm,，水平扩散,7mm,T1a1,IA2,间质浸润,3mm,，但,5mm,，水平扩散,7m,T1a2,IB,肉眼可见病灶局限于宫颈，或镜下病灶,IA2,T1b,IB1,肉眼可见病灶最大径线,4cm,T1b1,IB2,肉眼可见病灶最大径线,4cm,T1b2,II,期,肿瘤超过宫颈，但未达盆壁或未达阴道下,1/3,T2,IIA,无宫旁浸润,T2a,IIA1,肉眼可见病灶最大径线,4cm,T2a1,IIA2,肉眼可见病灶最大径线,4cm,T2a2,IIB,有明显宫旁浸润，但未达盆壁,T2b,III,期,肿瘤扩散到盆壁或累及阴道下,1/3,和（或）引起肾积水或无肾功能,T3,IIIA,肿瘤累及阴道下,1/3,，没有扩展到骨盆壁,T3a,IIIB,肿瘤扩展到骨盆壁（或）引起肾积水或无肾功能,T3b,IV,期,肿瘤侵及邻近器官（直肠及膀胱）或肿瘤播散超出真骨盆,T4,IVA,肿瘤侵及邻近器官（直肠及膀胱）或肿瘤播散超出真骨盆,T4,IVB,肿瘤播散至远处器官,M,2,宫颈癌治疗原则,手术和放疗是主要治疗手段。,重视局部,-,区域治疗。,早期病变手术与放疗等效。,非早期病变有可能行保留生育功能手术。,局部晚期病变（,IB2-IVA,）适用放疗，放疗同时需考虑含铂类的同步化疗。,单纯化疗不能治愈明确的病变，仅适用于复发或转移的患者。,应避免综合治疗的毒性反应，尤其是根治性手术,+,根治性放疗。,3,常规标准宫颈癌放射野设计,4,盆腔淋巴结分组,5,宫颈癌靶区定义,GTVp,：,CT/MRI,所见肿瘤病灶区,GTVn,：,CT/MRI,所见肿大淋巴结,CTVp,：,GTVp,、宫旁组织及阴道、宫颈、子宫体。,CTVn,：,CTVn,、髂总、髂外、髂内、闭孔及骶前或,/,和腹主动脉旁淋巴引流区。,CTV,的范围是根据手术方式的外推和参考传统照射野。,6,盆腔淋巴结靶区勾画,髂总淋巴引流区（,CIN,，,III,区）,髂内淋巴引流区,髂外淋巴引流区,闭孔淋巴引流区,骶前淋巴引流区,腹主动脉旁淋巴引流区,如果阴道下,1/3,受累应考虑腹股沟淋巴引流区预防。,7,CTVn-,髂总淋巴引流区（,CIN,，,III,区）,位置邻近髂总动静脉，髂总血管至腹主动脉分叉之间,依解剖关系分成三区：外侧组 内侧组中间组,盆腔淋巴结靶区勾画,8,盆腔淋巴结靶区勾画,边界,解剖结构,上界,腹主动脉分叉下缘水平,下界,髂总动脉分叉下缘水平,前界,血管前,7mm,后界,血管后,7mm,，至椎体前缘,内侧界,血管内侧,7mm,外侧界,在血管外侧,7mm,，直到腰大肌,CTVn-,髂总淋巴引流区（,CIN,，,III,区）,9,盆腔淋巴结靶区勾画,CTVn-,髂总淋巴引流区（,CIN,，,III,区）,边界,解剖结构,上界,腹主动脉分叉下缘水平,下界,髂总动脉分叉下缘水平,前界,血管前,7mm,后界,血管后,7mm,，至椎体前缘,内侧界,血管内侧,7mm,外侧界,在血管外侧,7mm,，直到腰大肌,红色区域为髂总淋巴引流区,10,盆腔淋巴结靶区勾画,边界,解剖结构,上界,腹主动脉分叉下缘水平,下界,髂总动脉分叉下缘水平,前界,血管前,7mm,后界,血管后,7mm,，至椎体前缘,内侧界,血管内侧,7mm,外侧界,在血管外侧,7mm,，直到腰大肌,CTVn-,髂总淋巴引流区（,CIN,，,III,区）,11,CTVn-,髂外淋巴引流区,（,ELN,I,区）,髂外动静脉旁,范围自髂总血管分叉至腹股沟,外侧组,中间组 髂外动脉及伴行静脉之间,.,内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴结,盆腔淋巴结靶区勾画,12,盆腔淋巴结靶区勾画,CTVn-,髂外淋巴引流区（,ELN,I,区）,边界,解剖结构,上界,髂总动脉分叉下缘水平,下界,股骨头上缘水平,前界,血管前,7mm,后界,血管后,mm,外侧界,血管内侧,7mm,，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界。,内侧界,血管外侧,7mm,，抠出髂腰肌和髂肌。,13,ELN,LLN,盆腔淋巴结靶区勾画,CTVn-,髂外淋巴引流区（,ELN,I,区）,14,盆腔淋巴结靶区勾画,15,CTVn-,髂内淋巴引流区（,LLN,，,II,区）,有多个细分，命名根据邻近血管,.,髂内组较髂外组位置偏后,骶骨外侧淋巴结,骶骨前淋巴结,前组髂内淋巴结,盆腔淋巴结靶区勾画,16,盆腔淋巴结靶区勾画,边界,解剖结构,上界,髂总动脉分叉下缘水平,下界,尾状肌上份，坐骨棘或子宫动静脉的上端,前界,血管前,7mm,后界,上段：骶骨翼,中下段：梨状肌前缘,外侧界,头侧水平：髂腰肌、髂肌或骶髂关节外侧界。,中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘,尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧,内侧界,血管内侧,7mm,CTVn-,髂内淋巴引流区（,LLN,，,II,区）,17,盆腔淋巴结靶区勾画,18,EL,髂外淋巴结,Obt,闭孔内肌,盆腔淋巴结靶区勾画,19,盆腔淋巴结靶区勾画,CTVn-,骶前淋巴引流区（,PS,）,边界,解剖结构,上界,腹主动脉分叉处下,1.5-2.0cm,下界,S2,下缘或梨状肌上端,前界,骶前,10-15mm,后界,L5-,骶骨前,外侧界,梨状肌（连接髂内或髂外区域）,内侧界,没有内侧界，左右相连。,20,盆腔淋巴结靶区勾画,边界,解剖结构,上界,腹主动脉分叉处下,1.5-2.0cm,下界,S2,下缘或梨状肌上端,前界,骶前,10-15mm,后界,L5-,骶骨前,外侧界,梨状肌（连接髂内或髂外区域）,内侧界,没有内侧界，左右相连。,CTVn-,骶前淋巴引流区（,PS,）,21,盆腔淋巴结靶区勾画,边界,解剖结构,上界,骶髂关节下缘（连接到髂内区域）,下界,闭孔上缘,前界,上中部分：连接到髂外,下部分：耻骨后缘,后界,上中部分：连接到髂内,下部分：闭孔内机后缘,外侧界,闭孔内肌、髂肌、髂腰肌或髂骨,内侧界,膀胱、子宫或直肠,CTVn-,闭孔淋巴引流区,22,盆腔淋巴结靶区勾画,23,CTVn-,腹股沟淋巴引流区,邻近腹股沟韧带处,分浅组和深组,浅组：腹股沟韧带、股血管及隐静脉前方,深组：股血管鞘内，常位于股静脉内侧,盆腔淋巴结靶区勾画,24,CTVn-,腹股沟淋巴引流区,上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面,下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘,前界：血管外扩,20-25mm,后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。,外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘,内侧界：血管外扩,10-20mm,盆腔淋巴结靶区勾画,25,盆腔淋巴结靶区勾画,26,盆腔淋巴结靶区勾画,27,盆腔淋巴结靶区勾画,28,坐骨直肠窝,上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌,下界：肛缘水平,前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌,后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合,外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌,内侧界：肛提肌、括约肌,盆腔淋巴结靶区勾画,29,直肠系膜区,上界：直肠乙状结肠交界,/,直肠向前延伸形成乙状结肠处,下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失,前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘,后界：骶骨前缘,外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）,盆腔淋巴结靶区勾画,30,盆腔淋巴结靶区勾画,31,盆腔淋巴结靶区勾画,32,盆腔淋巴结靶区勾画,33,盆腔淋巴结靶区勾画,34,盆腔淋巴结靶区勾画,35,盆腔淋巴结靶区勾画,36,盆腔淋巴结靶区勾画,37,盆腔淋巴结靶区勾画,38,盆腔淋巴结靶区勾画,39,盆腔淋巴结靶区勾画,40,盆腔淋巴结靶区勾画,41,宫颈癌,CTVp,勾画,宫颈,子宫体,阴道（术后,-,指阴道残端）,宫旁组织,GTVp,42,CTVp-,宫体、宫颈,宫颈癌,CTVp,勾画,43,CTVp-,阴道,上界：阴道起始处或术后阴道残端处,下界：当阴道受累时，勾画到肿瘤下,2-3cm,如果阴道没有受累，直接勾画正常阴道,3cm,或至闭孔下缘上,cm,宫颈癌,CTVp,勾画,44,宫颈癌,CTVp,勾画,边界,解剖结构,上界,乙状结肠跨过子宫及输卵管处,下界,泌尿生殖隔,前界,膀胱后壁,/,髂外血管后缘；如果子宫前倾明显，也可以成为宫旁前界,后界,宫骶韧带和直肠系膜前缘,内侧界,紧挨子宫、宫颈及阴道,外侧界,骨盆壁，抠出肌肉、股骨头,注：若宫骶韧带受累需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即直肠周围淋巴结都应勾画在内，,FIGOIIb,以上及广泛淋巴结转移者也应将直肠周围淋巴结勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结引流区尤其是闭孔区相重叠。,CTVp-,宫旁组织,45,宫颈癌,CTVp,勾画,46,宫颈癌,GTV,勾画,GTV,包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴结,目前认为：在,CT,和,MRI,中，淋巴结短径,10mm,，或成簇存在时，认为是盆腔淋巴结转移。,GTV,的精确勾画重要基础是影像技术。借助于盆腔,CT,和,MRI,，进行图像融合，提高靶区勾画的精确性。,47,宫颈癌,GTV,勾画,48,宫颈癌,PTV,勾画,PTV,外扩（推荐）,PTV=CTV+15mm,（宫颈）,PTV=CTV+10mm,（子宫）,PTV=CTV+7mm,（其他）,49,危及器官勾画,50,危及器官勾画,51,危及器官勾画,52,危及器官勾画,53,宫颈癌术后放疗靶区勾画,宫颈癌术后放疗指征：,子宫切除术后含有下列两个或两个以上风险因素，建议单纯放疗：,1,、毛细淋巴管间隙侵犯。,2,、,1/3,基质受侵犯。,3,、肿瘤,4cm,。,含有以下因素，建议同步放化疗：,1,、淋巴结阳性。,2,、宫旁组织侵犯。,3,、切缘阳性。,54,宫颈癌术后放疗靶区勾画,宫颈癌,CT,定位,（一）,CT,定位前准备：,（,1,）排空直肠,（,2,）小肠显影,（,3,）膀胱适当充盈,（,4,）阴道内标记,（二）定位条件：,（,1,）仰卧位，体膜固定，双手抱头。,（,2,）静脉增强,CT,扫描,（三）扫描范围及层厚：,（,1,）范围,T11/L3,至坐骨下,5cmm,。,（,2,）层厚,2.5-5mm,。,55,宫颈癌术后放疗靶区勾画,靶区定义：,GTV,：残留宫颈肿瘤，残留或影像学阳性淋巴结。,CTV,：阴道残端、阴道上段,3cm,、阴道旁组织、盆腔淋巴引流区（髂内，髂外，闭孔，部分骶前、髂总）。有高危因素者应包括腹主动脉旁淋巴引流区。,PTV,：,CTV,前后左右外放,6-8mm,，上下方向外放,8-10mm,。,56,宫颈癌术后放疗靶区勾画,淋巴引流区勾画原则：,髂总、髂内、髂外动静脉血管周外扩,7mm,。,髂外外侧组沿髂腰肌向前外侧外扩,17mm,。,髂外下界至股骨头上缘,闭孔区域为沿盆壁,18mm,条形区连接髂内外。,骶前区为椎体前,10-15mm,，包括至梨状肌出现层面（相当于,S2,下界）。,57,宫颈癌术后放疗靶区勾画,宫颈癌术后靶区勾画病例介绍,(,一,),FIGO IB1,宫颈癌,术前妇科检查：宫颈,7,点处可见菜花样组织，直径约,1cm,，宫体前位，质中，可活动，三合诊阴性。,宫颈癌根治术后病理：宫颈中分化鳞癌，侵及宫颈深肌层（,1/2,宫颈厚度），脉管癌栓，子宫下段、左右宫旁、阴道残端、双侧输卵管及卵巢未见特殊，增值期子宫内膜、淋巴结慢性炎症（右髂血管旁,0/9,，左髂血管旁,0/5,）。,FIGO,：国际妇产科联盟,58,宫颈癌术后放疗靶区勾画,59,宫颈癌术后放疗靶区勾画,60,宫颈癌术后放疗靶区勾画,61,宫颈癌术后放疗靶区勾画,62,宫颈癌术后放疗靶区勾画,63,宫颈癌术后放疗靶区勾画,64,宫颈癌术后放疗靶区勾画,65,宫颈癌术后放疗靶区勾画,66,宫颈癌术后放疗靶区勾画,67,宫颈癌术后放疗靶区勾画,68,宫颈癌术后放疗靶区勾画,宫颈癌术后靶区勾画病例介绍,(,二）,IB1,期根治性宫颈癌切除术联合淋巴结全身术后。病理宫颈深肌层侵犯，伴有,3/15,淋巴结阳性。,靶区定义：,CTV1,：阴道残端，包括膀胱和直肠间阴道残端前后的脂肪和软组织。,CTV2,：阴道旁,/,宫旁组织、近端阴道（包括阴道残端）。,CTV3,：包括髂总、髂内、髂外、骶前淋巴引流区。,髂总、髂内、髂外淋巴引流区定义为血管及周围,7mm,区域（包括骨、肌肉、小肠），以及所有可疑淋巴结、淋巴囊肿、手术银夹。,包括盆壁沿线的髂内、髂外血管间的软组织。,骶前区域包括,S1-S2,骶骨前缘至少,1cm,软组织。,69,宫颈癌术后放疗靶区勾画,CTV,上界：相当于,L4-5,椎间隙下,7mm,水平,CTV,下界：股骨头上缘（髂外血管下缘）和相当于阴道断端水平的阴道旁组织（髂内血管下缘）,PTV1,：,CTV1+15mm,PTV2,：,CTV2+10mm,PTV3,：,CTV3+7mm,最终的,PTV,包含,PTV1,、,PTV2,、,PTV3,70,宫颈癌术后放疗靶区勾画,宫颈癌放疗中的解剖定义,髂总：,L4-5,椎间隙下,7mm,至髂总动脉分叉处。,髂内：髂总动脉分出髂内水平，沿分支走向，至阴道旁水平阴道残端上方水平。,髂外：髂总分出髂外水平，沿分支走向，至股骨头上方水平。,阴道上部：阴道残端及残端下,3cm,宫旁,/,阴道旁组织：阴道残端至闭孔内肌中间,/,坐骨分支。,骶前：,S1-S2,骶骨前区域淋巴结。,71,宫颈癌术后放疗靶区勾画,72,宫颈癌术后放疗靶区勾画,73,宫颈癌术后放疗靶区勾画,74,宫颈癌术后放疗靶区勾画,75,宫颈癌术后放疗靶区勾画,76,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,调强放疗可以减少宫颈癌放疗的急慢性反应，同时获得良好的长期生存。,建议增强,CT,以鉴别淋巴结和脉管,首次治疗前建议,PET/CT,确定大体肿瘤范围,建议仰卧位体膜固定。,建议定位时保持膀胱充盈,77,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,靶区定义,GTV-1,：宫颈肿瘤及其侵犯区,GTV-2,：盆腔转移淋巴结,GTV-3,：腹主动脉旁淋巴结,CTV-1,：宫颈、宫体,CTV-2,：宫旁、附件、部分阴道,CTV-3,：盆腔淋巴引流区（髂内、髂外、闭孔、部分骶前、髂总）。,CTV-4,：有高危因素患者腹主动脉旁淋巴引流区和,/,腹股沟淋巴引流区,78,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,靶区定义,PGTV-2,：,GTV-2,外放,5mm,PGTV-3,：,GTV-3,外放,5mm,PCTV-1,：,CTV,外放,15-20mm,PCTV-2,：,CTV,前后左右外放,6-8mm,，上下外放,8-10mm,PCTV-3,：,CTV,前后左右外放,6-8mm,，上下外放,8-10mm,注：,PTV,外放摆位误差、分期、膀胱充盈一致性，有无图像引导酌情考虑。若行调强放疗必须有图像引导，建议治疗过程中做,2,程计划。,79,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,淋巴引流区勾画原则,:,同宫颈癌根治术后放疗,盆腔照射上界：腹主动脉分叉,扩大照射野上界：肾动脉水平至,T12,下缘。,（四）下界据阴道受累的位置而定,小肿瘤或阴道未受侵犯：上,1/2,阴道或闭孔下缘,1cm,上段阴道受侵犯：上,2/3,阴道,下,1/3,段阴道受侵犯：全阴道,80,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,FIGO IIB,宫颈癌根治性放疗靶区勾画病例介绍（一）,1,、,FIGO IIB,宫颈癌,2,、妇科检查：外阴（,），宫颈肿物,6-7cm,，左侧宫旁组织明显增厚，右侧（,）。,3,、,PET-CT,：宫颈明显肥厚，代谢异常增高，累及阴道上段和部分宫体，,SUVavg12.4,，,SUVmax27.7,，与直肠前壁分界不清，符合恶性肿瘤，双侧附件未见异常，双侧髂血管旁可见数个代谢增高淋巴结。,4,、,SCC-Ag,：,9.6ng/ml,81,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,CTV-3,：盆腔淋巴引流区（髂内、髂外、闭孔、部分骶前、髂总）,82,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,CTV-3,：盆腔淋巴引流区（髂内、髂外、闭孔、部分骶前、髂总）,83,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,CTV-3,：盆腔淋巴引流区（髂内、髂外、闭孔、部分骶前、髂总）,84,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,CTV-3,：盆腔淋巴引流区（髂内、髂外、闭孔、部分骶前、髂总）,CTV-1,：宫颈、宫体,85,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,CTV-3,：盆腔淋巴引流区（髂内、髂外、闭孔、部分骶前、髂总）,CTV-1,：宫颈、宫体,CTV-2,：宫旁、附件、部分阴道,86,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,CTV-3,：盆腔淋巴引流区（髂内、髂外、闭孔、部分骶前、髂总）,CTV-1,：宫颈、宫体,CTV-2,：宫旁、附件、部分阴道,GTV-2,：盆腔转移淋巴结,87,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,CTV-3,：盆腔淋巴引流区（髂内、髂外、闭孔、部分骶前、髂总）,CTV-1,：宫颈、宫体,CTV-2,：宫旁、附件、部分阴道,88,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,CTV-1,：宫颈、宫体,CTV-2,：宫旁、附件、部分阴道,89,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,CTV-2,：宫旁、附件、部分阴道,90,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,IIb,期宫颈癌巨大肿瘤靶区勾画示例（二）,靶区定义,GTV,：基于,PET/PET-CT,影像学检查所示的原发肿瘤,CTV1,：,GTV+,宫体,+,宫颈（没有包括在,GTV,中的宫颈），整个子宫必须包括在内，包括宫底。,CTV2,：阴道旁,/,宫旁组织、宫旁脂肪、卵巢、近端阴道。,如果肿瘤未侵及阴道或极少部分阴道受累，则治疗靶区包括上,1/2,阴道。,如果上段阴道受累，治疗靶区必须包括近端,2/3,阴道,如果阴道侵犯范围超过上段阴道，则治疗靶区必须包括整个阴道,必须包括闭孔内肌,/,整坐骨支内侧边缘的软组织,91,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,CTV3,：包括髂总、髂内、髂外、骶前淋巴引流区。,髂总、髂内、髂外淋巴引流区定义为血管及周围,7mm,区域（包括骨、肌肉、小肠），以及所有可疑淋巴结、淋巴囊肿、手术银夹。,包括盆壁沿线的髂内、髂外血管间的软组织。,骶前区域包括,S1-S2,骶骨前缘至少,1cm,软组织。,如果肿瘤侵犯阴道下,1/3,，腹股沟淋巴结应包括在治疗范围内。,若宫骶韧带受累需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结及直肠周淋巴结都应包括在内。,92,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,CTV,上界：相当于,L4-5,椎间隙下,7mm,水平,CTV,下界：股骨头上缘（髂外血管下缘）和相当于阴道断端水平的阴道旁组织（髂内血管下缘）,PTV1,：,CTV1+15mm,PTV2,：,CTV2+10mm,PTV3,：,CTV3+7mm,最终的,PTV,包含,PTV1,、,PTV2,、,PTV3,93,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,宫颈癌放疗中的解剖定义,髂总：,L4-5,椎间隙下,7mm,至髂总动脉分叉处。,髂内：髂总动脉分出髂内水平，沿分支走向，至阴道旁水平阴道残端上方水平。,髂外：髂总分出髂外水平，沿分支走向，至股骨头上方水平。,阴道上部：阴道残端及残端下,3cm,宫旁,/,阴道旁组织：阴道残端至闭孔内肌中间,/,坐骨分支。,骶前：,S1-S2,骶骨前区域淋巴结。,94,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,95,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,96,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,97,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,98,宫颈癌根治性放疗靶区勾画,99,