顽固性高血压的联合用药.ppt

顽固性高血压的诊断顽固性高血压的诊断与合理用药与合理用药上海瑞金医院高血压科上海市高血压研究所一、概念概念 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须必须包括利尿剂包括利尿剂)的降压药物，血压仍的降压药物，血压仍 140/90mmHg140/90mmHg。2424小时小时ABPM 24hABPM 24h平均血压平均血压 125/80mmHg125/80mmHg。ABPMABPM比诊所测压更准确，血压分层与预后相关性比诊所测压更准确，血压分层与预后相关性好。好。发生率：发生率：5-18%5-18%；7%(“HOT”)7%(“HOT”)。顽固性高血压中以原发性高血压为主顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%)(90%)。继发性高血压大多表现顽固性高血压。继发性高血压大多表现顽固性高血压。二、二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中血压测量方法在诊断顽固性高血压中 的重要性的重要性常用的三种血压测量方法：常用的三种血压测量方法：1.1.诊所测压诊所测压 140/90mmhg140/90mmhg；2.2.自己测压自己测压 135/85mmhg135/85mmhg；3.243.24小时动态血压小时动态血压(ABPM)(ABPM)日间正常日间正常100135/6585100135/6585（135/85)135/85)；夜间正常；夜间正常91120/517091120/5170（120/70)120/70)。平均平均24h24h血压血压125/80mmhg10/5mmHg10/5mmHg才能才能使用使用 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。是评价治疗效果很有价值的辅助方法。3.3.2424小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)(ABPM)：更全面了解病人一日的血压变化（有效读数不95mmHg。按ABPM病人分3组：平均DBP 97mmHg(n=28)。而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2%、9.5%、13.6%。证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。二、二、继发性高血压中的继发性高血压中的顽固性高血压顽固性高血压顽固性高血压中顽固性高血压中10%为为“继高继高”，包括，包括肾实质性病、肾大小血管病、盐皮质激肾实质性病、肾大小血管病、盐皮质激素增多症素增多症(“原醛原醛”)、糖皮质激素增多症、糖皮质激素增多症(“库欣库欣”)、嗜铬细胞瘤等。、嗜铬细胞瘤等。1.缩容可治性顽固性高血压缩容可治性顽固性高血压肾实质性病变晚期均为容量依赖性高血压。肾实质性病变晚期均为容量依赖性高血压。治疗治疗(1)利尿剂：利尿剂：Scr177mmol/L或大量蛋白尿时，则上述或大量蛋白尿时，则上述2药疗药疗 效不佳，可改用襻利尿剂，如：速尿效不佳，可改用襻利尿剂，如：速尿tid(320mg/天天)。(2)利尿剂利尿剂+ACEI，CCB，1-block，中枢，中枢 2激动剂或硝酸脂类扩血管剂：大多有激动剂或硝酸脂类扩血管剂：大多有 效，必要时开效，必要时开2路静滴。路静滴。(3)透析治疗。透析治疗。(4)切除病肾。切除病肾。Scr354mmol/L，双侧，双侧GFR，残余肾单，残余肾单位已位已 不多，且对不多，且对A调节维持球内压依赖性调节维持球内压依赖性，当服，当服 ACEI时阻断时阻断RAS，尤其与利尿剂，尤其与利尿剂同服使同服使RAS 激发激发 状态，易加重肾衰。透状态，易加重肾衰。透析时可用析时可用ACEI(双通道双通道)及及 ARB(替米沙坦替米沙坦)，主要从胆道排泄。主要从胆道排泄。CCB：非双氢吡啶类：非双氢吡啶类CCB(异搏定、恬尔异搏定、恬尔心心)，长效，长效 双氢吡啶类双氢吡啶类CCB均对肾有保护均对肾有保护作用。短效心痛定作用。短效心痛定 慎用。慎用。2.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症(原醛原醛)概述：顽固性高血压中约概述：顽固性高血压中约5%为原醛，而为原醛，而原醛中有原醛中有 30%为顽固性高血压。腺瘤：增为顽固性高血压。腺瘤：增生生=1：5。诊断方面难点：诊断方面难点：7-38%为正常血钾性原醛；为正常血钾性原醛；10-12%盐盐负荷负荷(短期短期)不引起低血钾；不引起低血钾；原醛原醛35%在在正常钠饮食正常钠饮食PRA不不；原高原高40%PRA不能不能激发。激发。原醛：低血容量、正常血容量、高血容原醛：低血容量、正常血容量、高血容量。血压量。血压 和容量不相关。容量和和容量不相关。容量和TPR明显明显负相关。负相关。高血容量者常伴降压药物的抵抗。高血容量者常伴降压药物的抵抗。Browo等：原醛伴顽固性高血压者等：原醛伴顽固性高血压者(n=28)，血血容量容量TPR。加安替舒通加安替舒通200mg/天及天及HCT(50-100mg/天天)到原到原有三种降压药物治疗中，结果发现有三种降压药物治疗中，结果发现28人血压人血压全部正常全部正常(MAP：1382mmHg1039mmHg)，血容量血容量(1143972)(P200-320mmol/L。立即。立即减量，减量，Scr，应监测肾功能。，应监测肾功能。阿米洛列降压作用较弱，但不良反应较轻。阿米洛列降压作用较弱，但不良反应较轻。CCBCCB与安替舒通合用对原醛无明显协同降压作用与安替舒通合用对原醛无明显协同降压作用与安替舒通合用对原醛无明显协同降压作用与安替舒通合用对原醛无明显协同降压作用原醛与低肾素性原高的比较：血钾原醛与低肾素性原高的比较：血钾原醛与低肾素性原高的比较：血钾原醛与低肾素性原高的比较：血钾 原醛原醛原醛原醛(n=80)(n=80)原高原高原高原高(n=70)(n=70)n=58(73%)n=22(27%)n=66(94%)n=4(6%)血钾3.5mmol/L2.0血钾3.5mmol/L原醛与低肾素性原高的比较：原醛与低肾素性原高的比较：原醛与低肾素性原高的比较：原醛与低肾素性原高的比较：PRA(PRA(激发后激发后激发后激发后)原醛原醛原醛原醛(n=80)(n=80)原高原高原高原高(n=70)(n=70)n=29(36%)n=51(64%)n=12(17%)n=58(83%)0.1PRA800Aldo/PRA800，12.3%12.3%；同时服安同时服安同时服安同时服安替舒通替舒通替舒通替舒通(50mg/(50mg/天天天天)1)1月有反应者月有反应者月有反应者月有反应者(平均平均平均平均 32.3/12.7mmHg)32.3/12.7mmHg)。+：9.2%9.2%。目前有争论。低目前有争论。低目前有争论。低目前有争论。低PRAPRA原高与原醛鉴别诊断困难！原高与原醛鉴别诊断困难！原高与原醛鉴别诊断困难！原高与原醛鉴别诊断困难！证实为腺瘤后首选利尿剂证实为腺瘤后首选利尿剂3月，对纠正血月，对纠正血钾等代谢异常，常无需服多种其它类降压钾等代谢异常，常无需服多种其它类降压药物。切除术中不会引起血压升高，术后药物。切除术中不会引起血压升高，术后3月月Aldo，注意术后高血钾，必要时速尿，注意术后高血钾，必要时速尿80-160mg/天。天。肾上腺增生与微腺瘤：肾上腺增生与微腺瘤：肾上腺增生与微腺瘤：肾上腺增生与微腺瘤：Omura M etalOmura M etal：高血压病高血压病高血压病高血压病(95-99(95-99年，年，年，年，n=1020)PRA1.0ng/ml/hn=1020)PRA12mg/dl(n=119)12mg/dl(n=119)速尿速尿速尿速尿+立位激发立位激发立位激发立位激发 PRA1.0(n=83)ACTH-AVS PRA1.0(n=36)EH(n=18)PRA1.0(n=36)EH(n=18)另一项研究：另一项研究：速尿速尿速尿速尿+立位激发试验立位激发试验立位激发试验立位激发试验(+)(+)，卡托普利试验，卡托普利试验，卡托普利试验，卡托普利试验(+)(+)，(n=72)(n=72)ACTH-AVSACTH-AVS双侧双侧双侧双侧AldoAldo增生增生增生增生(n=16)(n=16)单侧单侧单侧单侧Aldo(n=56)Aldo(n=56)异常异常异常异常CT(n=27)CT(n=27)单侧肾上腺切除单侧肾上腺切除单侧肾上腺切除单侧肾上腺切除 病理学病理学病理学病理学APAP腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤(n=27)(n=27)正常正常正常正常CT(n=29)CT(n=29)单侧肾上腺切除单侧肾上腺切除单侧肾上腺切除单侧肾上腺切除病理学病理学病理学病理学 APAP腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤(n=25)(n=25)其它其它其它其它(n=4)(n=4)小小 结结1.1.原醛在高血压人群发病率为原醛在高血压人群发病率为原醛在高血压人群发病率为原醛在高血压人群发病率为65/1020=6.4%65/1020=6.4%。2.ACTH 0.25mg iv(2.ACTH 0.25mg iv(注射前及后注射前及后注射前及后注射前及后3030分钟取血分钟取血分钟取血分钟取血)，测分，测分，测分，测分 肾上腺血肾上腺血肾上腺血肾上腺血Aldo/cortisol5Aldo/cortisol5倍，为微腺瘤。倍，为微腺瘤。倍，为微腺瘤。倍，为微腺瘤。双侧均双侧均双侧均双侧均为特发性增生型原醛。为特发性增生型原醛。为特发性增生型原醛。为特发性增生型原醛。3.CT3.CT阳性率阳性率阳性率阳性率48.2%48.2%，约有，约有，约有，约有1/21/2因瘤因瘤因瘤因瘤6mm6565岁的顽固性高血压中岁的顽固性高血压中岁的顽固性高血压中岁的顽固性高血压中30%30%为肾动脉狭窄。为肾动脉狭窄。为肾动脉狭窄。为肾动脉狭窄。DSADSA确诊。确诊。确诊。确诊。治疗：早期血管成形术放置支架疗效不肯定；晚期治疗：早期血管成形术放置支架疗效不肯定；晚期治疗：早期血管成形术放置支架疗效不肯定；晚期治疗：早期血管成形术放置支架疗效不肯定；晚期(肾萎缩肾萎缩肾萎缩肾萎缩)做分侧肾静脉取血测做分侧肾静脉取血测做分侧肾静脉取血测做分侧肾静脉取血测PRAPRA。降压药物：单侧肾动脉狭窄，对侧代偿性降压药物：单侧肾动脉狭窄，对侧代偿性降压药物：单侧肾动脉狭窄，对侧代偿性降压药物：单侧肾动脉狭窄，对侧代偿性 用用用用ACEI+ACEI+利利利利尿剂疗效好，尿剂疗效好，尿剂疗效好，尿剂疗效好，CCBCCB，利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂，+，22受体激动受体激动受体激动受体激动剂等。剂等。剂等。剂等。(2)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 B超（超（90%)，CT，PET，131I-MIBG，测定尿儿，测定尿儿茶酚胺茶酚胺。药物：对常规降压治疗抵抗者，服药物：对常规降压治疗抵抗者，服受体受体 阻滞剂有特效阻滞剂有特效(Regitin 5mg 试验试验)，+阻滞剂阻滞剂(如：柳胺苄心定如：柳胺苄心定)有效。有效。必要时必要时+ACEI或或CCB。27(3)弥漫性系统硬化弥漫性系统硬化 结缔组织病结缔组织病肾内动脉、小球坏死、硬化肾内动脉、小球坏死、硬化肾衰，血肾衰，血PRA，血，血Aldo，表现顽固性高血压。，表现顽固性高血压。ACEI：5年有效由年有效由1865%，但总体预后不佳，但总体预后不佳四、四、原发性高血压诊断顽固性高血压必原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素须排除的因素医患关系顺应性差，占医患关系顺应性差，占医患关系顺应性差，占医患关系顺应性差，占70%70%。医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时 病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，文化程度低。文化程度低。文化程度低。文化程度低。其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。五、五、造成原发性高血压中顽固性高造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策血压的因素及处理对策1.肥胖肥胖：全球性疾病：全球性疾病 心脑血管事件心脑血管事件心脑血管事件心脑血管事件 肾病变肾病变肾病变肾病变高血压高血压高血压高血压瘦素瘦素瘦素瘦素 高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症 糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常肥胖性肾小球肥胖性肾小球肥胖性肾小球肥胖性肾小球硬化，巨大肾硬化，巨大肾硬化，巨大肾硬化，巨大肾小球，尿小球，尿小球，尿小球，尿AlbAlb NENE，交感激活，交感激活，交感激活，交感激活 腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖(BMI25-30)(BMI25-30)高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。相连锁的根本基础是肥胖。相连锁的根本基础是肥胖。相连锁的根本基础是肥胖。近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压的发生发展中具有重要意义有所了解。血压的发生发展中具有重要意义有所了解。脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括分泌瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括AT、NO、PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌及游离脂肪酸的来源，并能分泌与与RI有关的物质。有关的物质。肥胖、肥胖、IR、BP之间关系复杂。之间关系复杂。肥胖者对降压药物抵抗机理肥胖者对降压药物抵抗机理 BMI27，88%有有IR，部分，部分HI。Na潴留潴留周围血管收缩。由于周围血管收缩。由于 BP及及IR肌肉毛细血管床肌肉毛细血管床。造成降压。造成降压反应差。反应差。HI交感激活交感激活 药效药效。减肥重要性：早期增加运动，节食减减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重肥。体重1KgBP1mmHg。10Kg，75%BP。减肥机理：可能减肥机理：可能碳水化合物在胃肠碳水化合物在胃肠道分解；道分解；吸收，厌食。吸收，厌食。治胖减压的重要性：治胖减压的重要性：减重减重减重减重10%10%可使血压明显可使血压明显可使血压明显可使血压明显，作用甚至比服用降压药物更，作用甚至比服用降压药物更，作用甚至比服用降压药物更，作用甚至比服用降压药物更加显著。加显著。加显著。加显著。(1)(1)一组一组一组一组(n=27)BMI30(n=27)BMI30的高血压病人，的高血压病人，的高血压病人，的高血压病人，7 7个月内体重个月内体重个月内体重个月内体重 6.7Kg6.7Kg，血压，血压，血压，血压155/101134/77mmHg155/101134/77mmHg，其中，其中，其中，其中1717例随例随例随例随 访访访访3 3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由对照组由对照组由对照组由153/98158/111mmHg153/98158/111mmHg。(2)(2)饮食干预停降压药的一组病人，每年饮食干预停降压药的一组病人，每年饮食干预停降压药的一组病人，每年饮食干预停降压药的一组病人，每年 4.5Kg4.5Kg，60%60%不服降压药物，即可使血压不服降压药物，即可使血压不服降压药物，即可使血压不服降压药物，即可使血压。与限盐无关，。与限盐无关，。与限盐无关，。与限盐无关，因此肥胖者减肥的重要性因此肥胖者减肥的重要性因此肥胖者减肥的重要性因此肥胖者减肥的重要性 限盐。限盐。限盐。限盐。降压药物选择降压药物选择-block-block：体重；糖耐量体重；糖耐量体重；糖耐量体重；糖耐量 及及及及IRDMIRDM，不，不，不，不 适用于无并发症的肥胖病人。适用于无并发症的肥胖病人。适用于无并发症的肥胖病人。适用于无并发症的肥胖病人。对交感激活型：对交感激活型：对交感激活型：对交感激活型：+阻滞剂；阻滞剂；阻滞剂；阻滞剂；非双氢吡啶非双氢吡啶非双氢吡啶非双氢吡啶 类：地尔硫卓，类：地尔硫卓，类：地尔硫卓，类：地尔硫卓，SR-SR-异搏定。异搏定。异搏定。异搏定。ACEIACEI、ARBARB、11受体阻滞剂、非双氢吡啶类受体阻滞剂、非双氢吡啶类受体阻滞剂、非双氢吡啶类受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCBCCB、长效、长效、长效、长效CCBCCB。小剂量噻嗪类利尿剂：小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒天。吲哒帕胺帕胺(1.5-2.5mg/d)。*二甲双胍：一组二甲双胍：一组非非DM，40/24mmHg；DM者者也明显也明显。常食欲。常食欲减重。减重。减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼赛尼可可)，服用，服用1年，体重年，体重5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。与其它很多单种抗高。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度相当。血压药物治疗的降压幅度相当。2.呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征(OSA)30%的高血压病人合并的高血压病人合并“阻塞型阻塞型”OSA，至少，至少50%OSA是高血压的独立危险因素。是高血压的独立危险因素。机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复暂停吸反复暂停低氧，高碳酸血症低氧，高碳酸血症CA，FBP (浅睡，不易进入快速动眼相，浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感所以交感，“非勺形非勺形”)。症状：症状：高血压肥胖，打鼾高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿有呼吸停顿)，过度嗜睡。过度嗜睡。诊断：诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通氧指数可下降低通氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，。夜间血压明显升高，高于日间。高于日间。预后：预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测易发生脑血管病中风猝死，是预测中风的独立危险指标；易发生痴呆。中风的独立危险指标；易发生痴呆。OSA的治疗：的治疗：(1)非药物治疗：减重非药物治疗：减重10%可改善呼吸暂可改善呼吸暂停状况及停状况及 低通氧指数，尤其轻中度者低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢抑制剂，安眠药，有效。停用任何中枢抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通气机。戒酒。必要时可用夜间正压通气机。(2)药物治疗：药物治疗：ACEI(如：西拉普利、洛汀新如：西拉普利、洛汀新)：快速动快速动眼相眼相 血压，血压，呼吸暂停次数。呼吸暂停次数。+(如：阿洛罗尔如：阿洛罗尔)：夜间血压及改善夜间血压及改善呼吸暂停。呼吸暂停。-block：，但可增加体重，但可增加体重，2型糖尿病型糖尿病发生危险性增加。不适用于无并发症的肥发生危险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人。胖高血压病人。噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB：无显：无显效。效。中枢抑制剂：如降压中枢抑制剂：如降压“0”号、可乐啶等，号、可乐啶等，不用。不用。减肥药：减肥药：奥利司他奥利司他(赛尼可赛尼可)，1年后体重下年后体重下降降 5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。西布曲明西布曲明(曲美曲美)：体重下降，但血压轻度升高，心率轻：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快。度加快。降糖药：二甲双胍降糖药：二甲双胍(25mg tid)，抑制食欲而减，抑制食欲而减肥，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是肥，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感性，防止肥胖者发生糖尿病。敏感性，防止肥胖者发生糖尿病。3.高钠饮食高钠饮食药物选择：药物选择：低钠饮食低钠饮食(20mEq/天天)1周，在原降压药物周，在原降压药物基础上血压控制良好。基础上血压控制良好。排钾排钾+保钾利尿剂。保钾利尿剂。有有DM时，吲哒帕胺时，吲哒帕胺(蛋白尿蛋白尿)。GFR30ml/min或大量蛋白尿时选用襻或大量蛋白尿时选用襻 利尿剂。利尿剂。某些双氢吡啶类某些双氢吡啶类CCB如拉西地平有效如拉西地平有效控制日间血压，老年人加利尿剂可增强控制日间血压，老年人加利尿剂可增强其疗效。其疗效。当与当与IR(DN)同存时血压更难控制。同存时血压更难控制。4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式生活方式5.酗酒酗酒 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危 险因素中占首位。险因素中占首位。险因素中占首位。险因素中占首位。常饮酒超度常饮酒超度常饮酒超度常饮酒超度交感交感交感交感，RASBPRASBP，影响细胞，影响细胞，影响细胞，影响细胞 膜的通透性，使细胞内游离钙浓度膜的通透性，使细胞内游离钙浓度膜的通透性，使细胞内游离钙浓度膜的通透性，使细胞内游离钙浓度外周小血外周小血外周小血外周小血 管收缩。少量饮酒虽能管收缩。少量饮酒虽能管收缩。少量饮酒虽能管收缩。少量饮酒虽能 血液中有益的血液中有益的血液中有益的血液中有益的HDL-HDL-C(10%)C(10%)，但，但，但，但TGTG。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。长期饮酒长期饮酒成瘾成瘾脑脑GS利用率利用率，脑功能，脑功能，易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质，易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易下、灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损，受损，CT、MRI阴性者，及时戒酒，否则易发阴性者，及时戒酒，否则易发生中风、瘫痪。生中风、瘫痪。6.原发性肾损伤透析后所致的高血压原发性肾损伤透析后所致的高血压 机制：恶性循环所致血压机制：恶性循环所致血压机制：恶性循环所致血压机制：恶性循环所致血压，呈顽固性。，呈顽固性。，呈顽固性。，呈顽固性。肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占 50-80%50-80%，易发生心脑血管事件。，易发生心脑血管事件。，易发生心脑血管事件。，易发生心脑血管事件。一项血透后仍一项血透后仍一项血透后仍一项血透后仍BPBP的患者，服用的患者，服用的患者，服用的患者，服用SR-SR-硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平 (n=31)(n=31)，6 6例服后例服后例服后例服后2 2小时小时小时小时 30-40mmHg30-40mmHg，2323例加用例加用例加用例加用 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，3 3例加用例加用例加用例加用ACEIACEI。一日后。一日后。一日后。一日后2828例血压由例血压由例血压由例血压由 180/100150/80mmHg180/100150/80mmHg，有效率达，有效率达，有效率达，有效率达90.8%90.8%。7.高血压病合并糖尿病，尤其糖尿病肾病 机机制制：微微量量蛋蛋白白尿尿表表示示GFRGFR，肾肾功功能能损损伤伤，也也表表示示全全身身血管损伤血管损伤 高高血血压压合合并并糖糖尿尿病病目目标标血血压压 130/80mmHg(JNC 130/80mmHg(JNC VII),VII),应应降降到到病人耐受低度病人耐受低度8.其它其它 与非胆固醇淄体类消炎药与非胆固醇淄体类消炎药(NSAIDS)合用，合用，引起引起PG、潴钠，造成、潴钠，造成ACEI、利尿剂、利尿剂、阻阻滞剂等效应降低。滞剂等效应降低。长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用促长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用促红素或肾移植后等。红素或肾移植后等。六、顽固性高血压的联合降压用药实线相连为临床试验证实为合理有益的药物组合。实线相连为临床试验证实为合理有益的药物组合。以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的三药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以利尿剂为基础的四药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合以非利尿剂为基础的三药组合上述药物组合是有效的上述药物组合是有效的,并且常用到并且常用到3-4种合用：种合用：必要时也可加入作用于中枢的降压药 顽固性高血压在正确诊断后通过非药物治疗及联合降压治疗，血压是可以得到控制的。谢谢！