早中期非小细胞肺癌综合治疗(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早、中期非小细胞肺癌综合治疗,中国医学科学院 肿瘤医院,赫 捷,1,外科手术、放射治疗和化学治疗（包括靶向治疗）仍为,NSCLC,治疗的三大治疗手段，,其中外科切除在早期疾病的治疗占有最重要的作用,非小细胞肺癌整体的,5,年生存率低,非小细胞肺癌的治疗现状,2,JCO 2009 JANUARY 10,3,肺癌,新发病例,205,020,死亡病例,161,840,各种肿瘤,新发病例,1,437,180,死亡病例,565,650,JCO 2009 JANUARY 10,4,1975-1977,13%,1984-1986,13%,1996-2003,16%,JCO 2009 JANUARY 10,肺癌,5,年生存率的变化,5,缺乏有效的筛选和早期检测手段,肿瘤在早期即有全身播散的倾向,诊断时超过,50%,的病例不适于接受外科治疗,单纯外科手术的治愈率低于,50%,现有治疗手段不能治愈晚期疾病,非小细胞肺癌总生存率低的原因,6,5-,年生存（,%,）,分期,TNM,临床,病理,IA,IB,IIA,IIB,IIIA,T1N0M0,T2N0M0,T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0,T3N1M0,T1-3N2M0,61,38,34,24,22,9,13,67,57,55,39,38,25,23,Mountain.Chest 1997;111:1718-1723,非小细胞肺癌术后,5,年生存率,7,NSCLC,的术后辅助化疗,8,理论基础,NSCLC,根治性切除术后预后不佳，随访研究显示远处转移多于局部复发。,临床和病理研究显示：在手术时，部分,NSCLC,就有早期微小转移的证据。,NSCLC,的术后长期生存与分期密切相关，但是即使是,IA,期，仍有,1/3,的病人在五年内复发或死亡。,9,NSCLC,术后辅助化疗,-,过去,Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group,于,1995,年发表的,Meta,分析，旨在研究化疗对于,NSCLC,生存的影响。,其中有八项研究使用了以,DDP,为基础的术后辅助化疗，包括,1,394,例手术切除的,NSCLC,。,以,DDP,为基础的术后辅助化疗能使死亡危险降低,13%,，,2,、,5,年生存分别提高,3%,（,95%CI,，,-0.5%7%,）、,5%,（,95%CI,，,-1%10%,），（,HR,，,0.87,；,p=0.08,）。,以烷化剂为基础的术后辅助化疗能使死亡危险增加,15%,，,2,、,5,年生存分别降低,4%,、,5%,，（,HR,，,1.15,；,p=0.005,）。,BMJ 1995;311;899-909.,10,NSCLC,术后辅助化疗,-,现在,The Adjuvant Lung Project Italy(ALPI)Trial,The International Adjuvant Lung Cancer Trial(IALT),The UFT Trial,The CALGB 9633 Trial,The NCIC CTG JBR.10 Trial,The Adjuvant Navelbine International Trialist Association(ANITA)Trial,11,顺铂为基础的辅助化疗成为,II-IIIA NSCLC,的标准治疗,Trial,Stage,N,Chemotherapy,5 yr Survival,BMJ-Meta,I-IIIA,1484,Cisplatin-Based,+5%,ALPI,I-IIIA,1209,Cisplatin-MV,+1%,IALT,I-IIIA,1867,Cis+Etop/Vinca,+4%,BR.10,IB-II,482,Cis+Vinorelbine,+15%,CALGB,IB,344,Carbo+Tax,+3%,ANITA,IB-IIIA,840,Cis+Vinorelbine,+9%,LACE-Meta,IB-IIIA,4584,Cisplatin-Based,+4%,12,NSCLC,术后辅助化疗,问题,I,期,NSCLC,术后如何辅助治疗？,IIIA,期,NSCLC,新辅助化疗抑或辅助化疗？,如何选择可能受益于术后辅助化疗的病人？,靶向治疗在术后辅助治疗中的地位？,13,我国肺癌治疗的现状,主要治疗规范基本参照国外临床试验的结果，缺乏适合,我国人群的,I,级循证医学证据；,拥有世界上最多的肺癌病例资源，而缺少与此 相应的,III,期临床研究；,肺癌的临床研究已经落后于周边的日本，韩国等国，,以及台湾、香港地区；,14,肺癌的综合治疗已经列入我国“十一五”科研支撑计划重大疾病项目。国家明确提出要积极开展符合循证医学原理的多中心的临床研究，制定适合我国国情和人情的肺癌综合治疗规范，努力提高我国肺癌的,5,年生存率。,15,“,十一,五,”,国家科技支撑计划课题：,非小细胞肺癌规范化综合治疗研究,简介,16,这是一项基于非小细胞肺癌临床分期的系列临床和基础研究。目前由中国医学科学院肿瘤医院牵头联合国内主要肺癌治疗中心共同承担的国家科研支撑计划课题：肺癌综合治疗研究，进展顺各项临床试验患者的入组已经进入收官阶段。,17,病理诊断,病史和查体,PS,及体重变化,分期,血生化,血常规,肿瘤标记物,PET-CT(,选择性,),诊断,基线评估,IB,期,II,期,IIIA,期,T3N1M0,可手术,IIIAN2,不可手术,IIIA,期,N2,及,IIIB,非恶性胸腔积液,按临床分期入研究组,术后辅助治疗组,部分,IIIA,入朮中放疗组,诱导化疗组,化疗前行,SNP,芯片检测,及,microRNA,芯片检测,同步化放疗为基础的,多学科综合治疗组,非,小,细,胞,肺,癌,18,早中期非小细胞肺癌术后辅助长春瑞滨顺铂（,NP,）联合重组人血管内皮抑素对比单纯,NP,方案的,III,期临床研究,方案编号：,2006 BAI 02A021-01,术后辅助化疗子课题,19,研究设计,长春瑞滨顺铂重组人血管内皮抑素,长春瑞滨,25mg/m,2,IV d1.8,顺 铂,75 mg/m,2,IV d1,重组人血管内皮抑素,7.5mg/m,2,IV d1-14,21,天为一周期，用,4,周期,非小细胞肺癌,NSCLC,IB-IIIA,术后,随,机,长春瑞滨顺铂,长春瑞滨,25mg/m,2,IV d1.8,顺 铂,75 mg/m,2,IV d1,21,天为一周期，用,4,周期,多中心、开放、随机、双组的,III,期临床试验，,将入组完全切除的早、中期非小细胞肺癌,N=1107,20,研究目的,主要目的,比较长春瑞滨顺铂（,NP,）抗肿瘤新生血管生成药重组人血管内皮抑素（恩度）与单纯长春瑞滨顺铂（,NP,组）术后辅助治疗早期非小细胞肺癌患者的总生存期,21,22,试验名称,试验日期,例数,入组时间,月入组数,JBR10,1994.7-2001.4,482,6,年,9,月,81,个月,6,例,ANITA,1994.11-2000.11,840,6,年,72,个月,11.7,例,101,个中心,CALGB9633,1996.9-2003.11,344,7,年,2,月,86,个月,4,例,CN11(5),2007.6-2010.4,935,2,年,11,月,35,个月,26.7,例,入组速度与国际大型多中心临床试验对比,23,N2-IIIA,期非小细胞肺癌的,综合治疗,24,N2-IIIA,期,NSCLC,的治疗演进,以单一手术为主,(716%at 5 years).,手术,+,术后辅助化疗,新辅助化疗（术前诱导化疗）,+,手术,术前同期放化疗,+,手术,根治性放化疗,是否还需要手术切除,?,From primary therapy to an important component in a multimodality management strategy.,25,Survival following primary surgery for N2 NSCLC,Author/Institution,Year,n,Disease burden,Survival,Paulsen and Urschel,1971,193,N2 at thoracotomy,7%,5y,Martini/MSKCC,1980,241,Clinical N2,20%,3y,Naruke/NCC-Japan,1988,345,Clinical N2,16%,5y,Pearson/TGH,1982,79,Mediastinoscopy,N2(+),9%,5y,Pearson/TGH,1982,62,Mediastinoscopy,N2(-),24%,5y,Clin Cancer Res 2005;11(13Suppl):5033s-5037s.,26,国际上关于,N2,期,NSCLC,综合治疗重要临床试验结果,Abbreviations:,MDACC,M.D.Anderson Cancer Center;,CALGB,Cancer and Leukemia Group B;,INT,Intergroup;CTX,chemotherapy;,RT,radiotherapy;,S,surgery,Year,Author/affiliation,Design,n,Strategy,Overall survival,1994,Roth/MDACC,Phase III,60,CTX-S-CTX/RT vs S-RT,43%,3 y;36%,5 y versus 19%,3 y;15%,5 y,1994,Rosell/Barcelona,Phase III,60,CTX-S-RT vs S-RT,20%,3 y;17%,5 y versus 5%,3 y;0%,y,1995,Sugarbaker/CALGB,Phase II,74,CTX-S-RT,23%,3 y,1995,Albain/SWOG,Phase II,75,CTX/RT-S,26%,3 y,2003,INT 0139,Phase III,392,Chemo/RT vsChemo/RT-S,33%,3 y versus 38%,3 y,Malcolm M.DeCamp et al.Clinical Cancer Research Vol.11,5033s-5037s,July 1,2005,27,Resectable IIIA NSCLC,N=60,CTX,Vp,16,3cycles,CDDP,N=28,Surgery,Surgery,N=32,End Points,DFS,OS,Chemo,3cycles,PD,Surgery,CHEMO-SUR,SUR,P value,RR,35%,MS(m),64,11,.008,2Y,60%,25%,3Y,56%,15%,Jack A.Roth et al.JNCI Journal of the National Cancer Institute 1994 86(9):673-680,28,IIIA,期非小细胞肺癌,N=,60,手术组,（,N=30,）,化疗组,（,N=30,）,MMC 6 mg/m,2,iv d1,IFO 3 g/m,2,iv d1,DDP 50 mg/m,2,iv d1,3,周期,手术,化疗,/,手术,手术,P,值,DFS,20,5,P0.001,OS,26,8,P0.001,End points,DFS,OS,Radiotherapy,Rafael Rosell,Jose Gomez-Codina,Carlos Camps et al.,N Engl J Med 1994;330:153,8.,29,Resectable stage I(except T1N0),II,and IIIA,mitomycin 6 mg/m2,d1,ifosfamide 1.5 g/m2,d1,3,2,cisplatin 30 mg/m2,d 1,3,surgery,surgery,chemo,2,pT3 or N2 Radiotherapy,DFS,OS,Alain Depierre,et al,Journal of Clinical Oncology,Vol 20,Issue 1(January),2002:247-253,30,Induction MIC-Surgery vs SurgeryDepierre Trial in Locally Advanced NSCLC,MIC+Surgery,Surgery,Entered,179,176,Response Rate,65%,N/A,Surgery,94%,99%,Median DFS,26.7 mos,12.9 mos,Median Survival,37 mos,26 mos,1Year Survival,77.1%,73.3%,2Year Survival,59.2%,52.3%,3 Year Survival,51.6%,41.2%,4Year Survival,43.9%,35.3%,MIC=Mitomycin/Ifosfamide/CisplatinDepierre JCO 2003,31,手术在,N2-IIIA,期,NSCLC,治疗中地位是否还需要手术切除,-,EORTC 08941,Intergroup 0139(RTOG 9309,）,32,The Role of Surgery?-EORTC 08941,研究目标定在潜在不可切除的,IIIA-N2 NSCLC,。,有组织学或细胞学证实。,含铂方案,3,周期化疗有效者,332,例（,62%,）随机分组。,手术组,154,例,vs,胸部放疗组,155,例（,86%60Gy,）。,手术组：,50%,根治切除、,14%,单纯探查；,42%,发现病理降期；,6,例（,4%,）术后死亡，,5,例为全肺切除。,不完全切除者术后胸部放射治疗（,39%,）。,The Oncologist 2006;11:39-50.,33,Unresectable,IIIA-N,2,3 cycles platinum-based chemotherapy,Study Design,OR-mR:randomisation,SD,-PD,Off study,Thoracic Radiotherapy(TRT),Surgical resection(S),Postoperative Radiotherapy,(PORT)if R,1-2,resection,von Meerbeeck et al,ASCO,Abstract#7015,:,34,CT/S,CT/TRT,p,value,No.of patients,167,165,Median PFS(months),9.0,11.3,0.61,2-year PFS(%),26.5,24.2,M,edian survival,(months),16.4,17.5,0.60,5-year survival(%),15.7,14.0,Summary of the European Organization forResearch and Treatment of Cancer 08941 trial,The Oncologist 2006;11:39-50.,35,EORTC 08941,months,12,24,36,48,60,72,84,96,108,0,20,40,60,80,100,Surgery+/-PORT,Radiotherapy,TRT,N=165,S,N=167,F-up,median,73.1,67.2,OS,median,(95%CI),17.5,(15.8-23.2),16.4,(13.3-19.0),2y SR(%),40.7,34.7,5y SR(%),14.0,15.7,HR,(95%CI),1,1.06,(0.84-1.35),Overall Survival in Randomized Patients,36,EORTC 08941 trial,:subset analysis of patients in the surgery arm,The Oncologist 2006;11:39-50.,No.of patients,M,edian survival,(months),5-year survival(%),p,value,(Bi)-lobectomy,58,25.4,27,0.009,Pneumonectomy,72,13.4,12,pN0/N1,64,22.7,29,0.0009,pN2,86,14.9,7,37,The Role of Surgery?-Intergroup 0139,（,RTOG 9309,）,研究目标定在可切除的,396,例,IIIA-pN2 NSCLC,。,EP 2,周期,+,同步放疗,51Gy,，无进展者随机分组。,手术,vs,继续放疗至,61Gy,。,EP,方案巩固化疗,2,周期；中位随访,81mo,。,治疗相关死亡（,7.9%vs 2.1%,）。,15,例术后死亡，,14,例为全肺切除。,The Oncologist 2006;11:39-50.,38,INT 0139 Potentially Resectable N2 Disease,Cisplatin,50 mg/m,2,IVPB d1,8,29,36,Etoposide,50 mg/m,2,IVPB d1-5,29-33,Thoracic RT,45 Gy(1.8 Gy/d),begin d1,No progression at,re-evaluation,Surgical Resection,Continue RT to 61 Gy,without interruption,CONSOLIDATION,cisplatin plus etoposide,X 2 cycles,INDUCTION,Albain KS et al,ASCO Abstract#7014,39,CT/RT/S,145/202,CT/RT,155/194,Logrank p=0.24,Hazard ratio=0.87(0.70,1.10),%Alive,0,25,50,75,100,Months from Randomization,0,12,24,36,48,60,Dead/Total,INT 0139,Overall Survival,Median FU 81 months,40,Months from Randomization,Overall Survival of Pneumonectomy,Subset,VS,Matched CT/RT Subset,MS,3 yr OS,5 yr OS,19 mos.,36%,22%,CT/RT/S,CT/RT,%Alive,0,25,50,75,100,0,12,24,36,48,60,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,29 mos.,45%,24%,Dead/Total,CT/RT/S,38/51,CT/RT,42/51,logrank p=NS,INT 0139,41,Overall Survival of the Lobectomy,Subset,VS,Matched CT/RT Subset,%Alive,0,25,50,75,100,Months from Randomization,0,12,24,36,48,60,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,logrank,p=0.002,CT/RT/S,57/90,CT/RT,74/90,Dead/Total,MS,34 mos.22 mos.,5yr OS 6%18%,CT/RT/S,CT/RT,INT 0139,42,CT/RT/S,CT/TRT,p,value,No.of patients,202,194,Median PFS(months),12.8,10.5,0.017,5-year PFS(%),22.4,11.1,median survival,(months),23.6,22.2,0.24,5-year survival(%),27.2,20.3,0.10,Summary of INT 0139(RTOG9309)trial,The Oncologist 2006;11:39-50.,43,N2,肺癌的治疗的难点,-,可手术？,N2,肺癌的异质性非常大，预后差异很大。临床上可手术和不可手术区分的主观性较大。所以结果的可比性较差。有学者将,N2,期进一步分为,N2a,、,N2b,、,N2c,。,44,N2,肺癌的治疗的难点,-,新辅助与辅助化疗,随着,1994,年,Roth,等和,Rosell,等两组小样本,III,期随机分组临床试验结果的发表，新辅助化疗成为肺癌研究的热点，大量的临床试验相继开展。,2002,年,Depierre A,等发表的第一个涉及,355,例患者的关于新辅助化疗的多中心,III,期临床研究，结果提示了,IB,、,II,期的患者更可能从术前化疗中获益。,45,N2,肺癌的治疗的难点,-,新辅助与辅助化疗,但是近年来,CALGB 9633,试验、,NCIC CTG JBR.10,试验、,ANITA,等临床研究的结果确定了含铂方案在非小细胞肺癌患者术后辅助化疗的地位。新辅助化疗却由于设计上和单一手术做对照，患者参与率不高，许多试验被迫提前终止。,S9900,研究计划入组,600,例，却在入组,354,例后结束。,46,N2,肺癌的治疗的难点,-,新辅助与辅助化疗,新辅助化疗在肺癌中的地位目前有很多争议，有待于设计更为严谨的临床试验的验证。目前美国 对于可手术的病例更愿意行术前同期放化疗，而欧洲则仍以术前化疗为主。,47,N2 NSCLC,治疗的几点共识,对于临床潜在可切除的,IIIA N2(INT 0319),或不可切除的,病变,(EORTC 8941),，从总体来说与放化疗相比，手术,并没有提高生存率，但对于选择性的需行肺叶切除的患,者，可能通过手术获益。,诱导治疗后应避免全肺切除手术。,48,N2 NSCLC,治疗的几点共识,虽然有争议，但是目前的回顾性资料多数支持术后辅 助,放 疗（,PORT,）带来生存获益,同步放化疗可能会成为标准治疗。,49,Thank you for your attention!,50,谢 谢！,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,51,