(2016版)18个医疗安全核心制度.docx

精选资料
附件1
2017年抗菌药物临床合理应用督导工作表
（医疗机构）
省（市）自治区： 医疗机构名称：
工作内容
工作要点
备注
一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关要求
（ 一）落实抗菌药物分级管理和医师处方权限管理要求
1.医师抗菌药物处方权限授予有正式文件。
2.制定本机构抗菌药物供应目录。
3.医疗机构抗菌药物供应目录在2017年4月4日前向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案。
4.抗菌药物供应目录严格按照抗菌药物品种品规要求，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型控制在3个品规内。

二、加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设
（二）加强学科建设、人才培养
5.出台加强感染科、临床微生物室和临床药学等相关学科建设规划方案。医疗机构感染科床位数＿＿张，临床微生物实际从业人员数＿＿人，抗感染临床药师＿＿人。
6.制定涵盖感染性疾病诊疗、疑难疾病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理等相关内容的诊疗体系的建设方案。
7.制定医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训方案，提高合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。

（三）抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合、加强医疗机构信息化建设
8.将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。随机抽查10份已纳入临床路径病历，查看诊疗过程、药物应用是否合理。
9.制定加强医疗机构信息化建设方案，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。

三、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价
（四）加强抗菌药物临床应用监测与评价
10.参加国家或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测中心，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网作证材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。
11.数据收集、上报、统计、分析准确及时。
12.根据监测情况，建立抗菌药物临床应用预警机制。查看医院提供资料（如抗菌药物管理工作组相关记录，或药学、医务、院感等部门的工作记录）。

（五）加强细菌耐药监测与评价
13.参加国家或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测中心，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网作证材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。
14.数据收集、上报、统计、分析准确及时。
15.根据监测情况，建立细菌耐药预警机制。查看医院是否有细菌耐药预警的制度，查看2016年的资料（如细菌耐药监测、统计资料，抗菌药物工作组会议记录等）。

四、加强抗菌药物临床应用重点环节管理
（七）加强特殊使用级抗菌药物管理
16.制定预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理文件。
17.制定碳青霉烯类以及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用管理文件。
18.规定特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。随机抽查10份特殊使用抗菌药物患者病历，查看是否有会诊记录。
19.检查门诊特殊使用级抗菌药物使用情况。随机抽取110份门诊处方，按顺序查前100份（同一患者多份处方视为1份），查看是否使用特殊使用级抗菌药物。
20.检查接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检情况。随机抽查接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者病历20份，计算特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率（按规定送检率应不得低于80%）。
21.对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理。
22.临床科室按要求填报碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用信息。随机抽查10份接受特殊使用级抗菌药物治疗患者病历，查看临床科室是否填报对应患者的特殊使用信息表。
23.指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行数据分析。

五、加大公众宣传教育力度
（八）加大公众宣传教育
24.利用传统媒体和互联网、微博、微信等新媒体，广泛宣传抗菌药物合理应用知识，提高公众对细菌耐药危机的认识。
25.对患者进行合理应用抗菌药物教育指导，纠正自我抗菌药物治疗行为。

附件2
医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素
使用情况信息表
XXX医院（自行修改）
科室名称：  统计期间：20 年 月 日至20 年 月 日 科主任签字： 
用药病人信息
用药信息
通用名
姓名
病历号
主要诊断
药物用法
感染性疾病科科是否会诊
使用前是否微生物送检
是否紧急情况下使用
处方医师
处方时间
审方
药师
美罗培南

123456
支气管扩
张合并感染
500mg/q12h
是
是
否
李某
20170103
王某

附件3
抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表

医疗机构名称：
责任部门
责任人
职务
联系地址
邮编
办公电话
传真
电子邮箱
手机

附件4
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求
医疗机构名称： 医疗机构性质：□三级综合医院；□二级综合医院；□口腔医院；□肿瘤医院；
□儿童医院； □精神病医院； □妇产（妇幼保健）医院
序号
指标
公式（或释义）
要求
三级综合医院
二级综合医院
口腔医院
肿瘤医院
儿童医院
精神病医院
妇产医院（妇幼保健院）

1
抗菌药物品种、品规数量要求
抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内

同一通用名称抗菌药物
注射剂型
具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购
口服剂型
具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购
头霉素类抗菌药物品规

三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规
口服剂型

注射剂型

碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规

氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规

氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规

深部抗真菌类药物品种

2
特殊使用级抗菌药物使用量占比
特殊使用级抗菌药物占抗菌药物使用量百分率=特殊使用级抗菌药物使用量（累计DDD数）同期抗菌药物使用量（累计DDD数）×100%

3
抗菌药物使用率
门诊患者抗菌药物使用率
门诊患者使用抗菌药物的百分率=门诊患者使用抗菌药物人次同期门诊总人次×100%

急诊患者抗菌药物使用率
急诊患者使用抗菌药物的百分率=急诊患者使用抗菌药物人次同期急诊总人次×100%

住院患者抗菌药物使用率
住院患者使用抗菌药物的百分率=出院患者使用抗菌药物总例数同期出院总例数×100%

4
住院患者抗菌药物使用强度
抗菌药物使用强度=住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）同期收治患者人天数×100
注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数×同期出院患者平均住院天数

5
I类切口手术预防用抗菌药物比例
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物百分率=Ⅰ类切口手术预防用药例数同期Ⅰ类切口手术总例数×100%

6
I类切口手术预防使用抗菌药物合理情况
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分率
Ⅰ类切口手术预防用药疗程≤24小时百分率=Ⅰ类切口手术预防用药≤24小时的例数同期Ⅰ类切口手术预防用药总例数×100%

Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时机合理率
Ⅰ类切口手术预防用药时机合理率=Ⅰ类切口手术前0.5-1.0小时内给药例数同期I类切口手术预防用药总例数×100%

Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率
Ⅰ类切口手术预防用药品种选择适宜的百分率=Ⅰ类切口手术预防用药品种选择符合指南的例数同期I类切口手术预防用药总例数×100%

7
住院患者抗菌药物静脉输液占比
住院患者抗菌药物静脉输液占静脉输液百分率=住院患者抗菌药物静脉输液例数同期住院患者静脉输液总例数×100%

8
静脉输液使用率
门诊患者静脉输液使用率
门诊患者静脉输液使用率=门诊患者静脉输液使用人次同期门诊患者总人次×100%

急诊患者静脉输液使用率
急诊患者静脉输液使用率=急诊患者静脉输液使用人次同期急诊患者总人次×100%

住院患者静脉输液使用率
住院患者静脉输液使用率=住院患者静脉输液使用例数同期住院患者总例数×100%

9
住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数
住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数=住院患者静脉输液总袋瓶数同期住院患者实际开放总床日数

10
接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率
接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率
接受抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率=使用抗菌药物治疗的住院患者微生物标本送检例数同期使用抗菌药物治疗的住院患者总例数×100%

接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率=使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物标本送检例数同期使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者总例数×100%

住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学（合格标
本）检查百分率
接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率=使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物标本送检例数同期使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者总例数×100%

11

处方点评
每月接受处方点评的医师比例
每月接受处方点评的医师比率=每月接受处方点评的医师人次具有抗菌药物处方权的医师人次×100%

每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量

说明：
1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。
2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。
3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。
4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。

附件5
各市（州）联络员信息回执

姓名

性别

职务/职称

单位

联系方式
手机

邮箱

注：请于9月5日12：00前通过电子邮件方式反馈省卫生计生委医政医管处。
电子邮箱：104821045@

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