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恶性肿瘤的TNM分期与应用
恶性肿瘤的TNM分期与应用

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恶性肿瘤的TNM分期与应用

一、恶性肿瘤分期系统简介
有许多肿瘤的分期系统,有些是通用的（适用于多种类型的肿瘤），而有一些专门用于某些肿瘤。分期的例子有：
lTNM分期系统：由国际抗癌联盟（UICC）及美国癌症协会(AJCC)推荐.
lSEER综合分期：由美国国立癌症研究所流行病学和远期结果监测计划（SEER）制订。
lFIGO分期系统：由国际妇、产科学联盟制订，用于女性生殖部位癌症.
lDuke分期系统：基于肠壁的浸润深度和淋巴结累及与否用于结、直肠癌的分期系统.
lClark分期系统：基于不同皮肤层浸润深度用于皮肤黑色素瘤的病理学分期系统.
lBreslow分期系统：也是一种在毫米水平上测定肿瘤厚度的用于皮肤黑色素瘤的病理学分期系统。
lJewett/Marshall分期系统:基于膀胱壁的浸润深度用于膀胱癌的病理学分期系统.
lAmerican/Whitmore分期系统：基于肿瘤程度与部位的用于前列腺癌的病理学分期系统.
lAnn Arbor分期系统：基于淋巴结和内脏累及程度的用于淋巴瘤（何杰金氏病与非何杰金氏病）的分期系统。
lSmith/Skinner分期系统:用于睾丸癌的分期系统。
lJackson分期系统：用于阴茎癌的分期系统。
l国家Wilms瘤研究组：用于肾Wilms瘤（肾母细胞瘤）的分期系统.
由此可见，不同地区或研究者可采用不同的分期系统。这些分期中，
有的通用性较好，有的专一性很强；
有的部分重复,有的彼此互补。
不过，无论采用哪一种分期方法，均涉及到描述一种特定肿瘤的扩散程度，通常包括以下几种情况：
In-situ - 原位
Localized — 局部(未扩散）
Regional - 区域（淋巴结转移)
Distant - 远处（转移）
现在就来讨论TNM分期系统。
二、TNM分期系统的由来
l1943—1952年，法国学者Pierre Denoix倡导并发展了恶性肿瘤的TNM分期系统(The TNM Staging System)。
T、N、M的意义后面讨论
l1953年，国际肿瘤分期与治疗效果评定委员会联合召开会议,一致同意利用TNM系统按肿瘤解剖范围而分类的方法.
l1954年,UICC又成立了临床分类与应用统计专业协会,继续研究和发展所有部位肿瘤的分类方法。
l1958年，首先出版了乳腺癌与喉癌临床分期及疗效评价的方法，推荐使用。
l1960－1967年，临床分类与应用统计专业协会对23个部位的肿瘤分类提出了建议，并推荐每个部位的肿瘤分类可试用5年。
l1968年, 这些建议综合成书，即为TNM分类第一版。一年后又出版了补充小册子,并推荐成立了专门机构,详述了肿瘤最终结果的评价与肿瘤生存率的确定与表达。
l1974年出版了第二版
l与1978年出版了第三版，对第一版的分类加以修改。
l1982年在第三版的基础上加以扩大与修正，并增加了儿科肿瘤的分类方法。
l1985年单独出版了眼科肿瘤的分类方法。
在以后的实践中，一些使用者对某些部位的肿瘤分类规则作了些变动。这一方面促进了肿瘤分类的完善,但同时也造成了分类的不一致。
l1987年，UICC与美国癌症联合委员会(AJCC）统一了TNM的分类分期方法。
l1992年，形成了目前TNM新的分类系统，即1992年出版的第四版。
UICC认为有必要保持TNM系统的稳定，这样在合理的时期内资料可按标准化的规范积累比较。因此，除非今后特殊部位的诊断和治疗取得重大的进展,否则目前的TNM分类系统一般不再作变动。当然这并不排除该系统的不断完善。
为了发展和确认这一分类系统，并为大家所接受,UICC要求所有国家和国际性协会保持紧密联系。只有这样,肿瘤研究工作者才能使用“共同语言”来比较各自的临床资料和评价治疗相效果。
请注意我们采用“共同语言"这样的提法，实际上指的是分期的标准化问题。
那么，究竟什么是“TNM”呢？
三、TNM系统的分类原则
TNM系统是常用的临床分期系统，其通过:
扩散程度
淋巴结累及的程度
有无远处转移
来确定原发部位。
1. “TNM”中各个字母的概念
根据肿瘤的解剖学范围所提出的TNM系统是建立在“T”、“N"、“M"三个要素的基础之上的。
T：Tumor（Topography), 代表原发肿瘤的范围；
N：Lymph Node, 代表区域淋巴结转移的存在与否及范围;
M:Metastasis 代表远处转移的存在与否.
三个大写字母后可分别通过接数字或小写字母来对原发部位、淋巴结转移及远处转移的情况作表达。
下面分别就这三个要素作进一步讨论。
不同肿瘤的T、N、M有不同的定义，但它们有一个基本一致的通用定义.弄清了TNM的通用定义,各个具体部位的TNM就不难理解了。
2。 TNM通用定义
(一） 原发肿瘤（T）
① Tx —原发肿瘤不能确定；
X 代表未知。
② T0 —无原发肿瘤的证据；
0 代表没有
③ Tis-原位癌；
is代表 in situ原位
④ T1、T2、T3、T4 -原发肿瘤的体积及/或范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或程度越大.
（二） 区域淋巴结（N）
① Nx —区域淋巴结(转移）不明；
X 代表未知。
② N0 —无区域淋巴结转移;
0 代表没有
③ N1、N2、N3 -区域淋巴结侵犯递增。
（三) 远处转移(M）
① Mx -远处转移存在与否不能确定；
② M0 —远处转移不存在；
③ M1 -远处转移存在
这里需要注意的是，这里直接侵犯淋巴结归属淋巴结转移.区域淋巴结之外的任何其它部位的淋巴结转移则归属远处转移。
例如，肝癌的肝门淋巴结（N）与左锁骨上淋巴结(M）.
胃癌的胃周淋巴结(N)与膈肌转移（M）。
此外，一些主要分级还进一步分出亚分级,如T1a、T1b、N2a、T2b等（例如7。3宫颈癌），以更详细地描述病例的特征。
至于T后面及N后面不同数字的意义,不同系统、不同部位的肿瘤有不同的定义（标准），详见附录。

3。 TNM分期的类型
TNM包括两层含义：cTNM与pTNM。
(一） TNM临床分期:
简称TNM。为与后面谈及的TNM病理分期（pTNM）相区别，因此也用cTNM表示。在本文的附录中，除非作特殊说明,否则所提及的TNM分期均指cTNM。
应当要强调的是,cTNM是治疗前的分期，即根据首次临床治疗前的资料（根据诊断资料）所作出的。
因此，在治疗前作出这样的分期对于以后评价治疗效果是十分重要的。
如何分期?这些资料可以来自体检、影像学、内窥镜检查、活检、手术探查及其它有关的检查，以及有经验医生的鉴别。
（二）      TNM病理分期：
简称pTNM（p:Pathology）。它是根据治疗前的资料作出的,而手术、病理标本检查后获得的资料对其加以补充或修正。
例如，肝癌诊断后马上行手术，发现肝门淋巴结累及：pN1；而此前其它检查（如CT）未见区域淋巴结转移（N0）。说明此人在诊断时实际已有区域淋巴结转移（N1），因而将N0修正为pN1。不过,如果同样这个例子中的患者，在诊断后一、两个月后手术发现有区域淋巴结转移，则不宜将N0修正为pN1。因为不能排除诊断后的转移。
这样,原发肿瘤的病理评价为pT，区域淋巴结的评价为pN，远处转移的评价为pM。
可见，pT的评价需要原发肿瘤的切除或活检，pN的评价需要切除淋巴结，pM的评价需要作显微镜检查.
在有病理分级的情况下,可按下列要求记录更详细的关于肿瘤分化的资料。
（三） 病理学分级(G）：
① Gx —不能确定肿瘤的分化程度；
② G1 —高分化;
③ G2 —中度分化；
④ G3 —低分化；
⑤ G4 —未分化。
注意：某些情况下G3 、G4可以合并记录为G3—4， 称为低分化或未分化.

四、TNM系统分期举例

1. TNM的分类表达
肿瘤TNM系统中三个字母“T"、“N”、“M”后面分别跟一数字，就完成了某部位肿瘤的分类的描述.T后面可接的合适数字可以是0、1、2、3或4中的任一有关数字；N后面可接的合适数字可以是0、1，最多可达到2或3(部分肿瘤）；M后面可接的合适数字只能是0或1。当然，“T”、“N”、“M”的分类均不能确定的就只能是Tx、Nx、Mx了。
下面通过多个例子来说明TNM的描述表达：
例1. TisN0M0（乳腺癌）
表示为：乳腺原位癌、无区域淋巴结转移、远处转移不存在。
例2。 T2N3M1（肺癌）
查附录3。1，可知:T2－代表肿瘤>3cm/扩散至肺门区/侵犯内脏胸膜/部分肺不张；N3－代表对侧纵膈、斜角肌或锁骨上淋巴结转移;M1－代表有远处转移。注意，实际应用时的过程相反：诸如发现该病例的肺部的肿块4。5cm、锁骨上淋巴结转移，并有远处转移的证据;由此根据附录中肺癌的TNM分类，确定此病例的TNM分期为T2N3M1。
例3。 T2bN1Mx（宫颈癌)
（参见附录7.3）因为宫颈癌T2中再细分为两a、b个亚类，
T2a为无子宫旁侵犯，
T2b为子宫旁侵犯，
所以本例表示宫颈癌有子宫旁侵犯(T2b）、区域淋巴结转移（N1），而远处转移不详(Mx）。

例4。 TxNxMx（结肠癌)
表示该肿瘤的原发部位不明,淋巴结转移不明，远处转移情况不明。当然这是个极端的例子，说明临床分类一无所知。实际情况可能是该病例有临床资料，而报告者未能掌握。通过进一步的追查询问,也许能对其中的“x" 查明一、二。
那么， T、N、M的分类标准是如何确定的呢？UICC有专门的小册子可查阅。本讲义已给出了简表供使用.
2。 T、N、M的分类举例
现以肝癌（包括肝细胞癌及肝内胆管癌）为例来说明某一具体的肿瘤的T、N、M分类及数字的确定（见表1）：
表1. 肝癌TNM临床分类（见附录2.6）
分类
标 准
Tx
原发肿瘤不能确定
T0
无原发肿瘤（实际中不常发生）
T1
单发，≤2cm,无血管侵犯
T2
单发，≤2cm，血管侵犯；或
多发，一叶,≤2cm，不伴血管侵犯；或
单发，＞2cm，不伴血管侵犯
T3
单发，＞2cm，伴血管侵犯；或
多发,一叶,≤2cm，伴血管侵犯；或
多发，一叶，＞2cm，伴或不伴血管侵犯
T4
多发，＞一叶；或
侵犯门静脉或肝静脉大的分支
Nx
区域淋巴结不能确定
N0
无区域淋巴结转移
N1
(有）区域淋巴结（转移）
Mx
远处转移不能确定
M0
无远处转移
M1
（有）远处转移
由表1可知， T0、N0、M0及Tx、Nx、Mx的意义与通用定义一致，因此在附录中，为节省篇幅，如无特殊说明，就不再列出另加说明（比较本表与附录2.6）。
  3。 TNM分期的确定
TNM分类一旦确定，就可确定肿瘤的分期。由于T、N、M分别有几种情况,各种不同的情况的不同的组合就形成了TNM的总的分期系统。
例5. 肝癌的T、N、M及分期
根据表1,可知肝癌的原发肿瘤(T）的分类有1、2、3、4共4种，区域淋巴结（N）有0、1两种，远处转移有0、1两种，于是T、N、M之间的组合总数（T0,Tx、Nx、Mx除外）有4×2×2＝16（种），见表2。
表中列出了本例TNM分类的所有16种组合(情况），TNM分期就是根据这些不同的组合(反映肿瘤累及的不同程度），划分出“分期"。根据上表，组合1为肝癌I期：T1N0M0；组合2为II期：T2N0M0;组合3、4、5、6为III期:T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0;…；组合9－16为IV期：T1N0 M1、T2N0 M1、…、T4N1M1。
表2。 肝癌的TNM分类与分期总表
分期
T
N
M
组合
I
T1
N0
M0
1
II
T2
N0
M0
2
III
T1
N1
M0
3

T2
N1
M0
4

T3
N0
M0
5

T3
N1
M0
6
IV—A
T4
N0
M0
7

T4
N1
M0
8
IV—B
T1
N0
M1
9

T2
N0
M1
10

T3
N0
M1
11

T4
N0
M1
12

T1
N1
M1
13

T2
N1
M1
14

T3
N1
M1
15

T4
N1
M1
16
不难看出，这样的表达未免太噜苏.实际上， 组合3、4、5、6完全可以用 T1—2N1M0、T3N0-1M0来表示;
而组合9－16实际仅取决于M（即M1，有远处转移)，T与N可以是任何组合.
因此可简单地用T1—4N0-1M1（通式）来表示,即只要有远处转移（M1），就属于IV—B期。
因而， 表2可以简化为表3的形式:
表3. 肝癌的TNM分类与分期简表(附录2。6）
分期
T
N
M
组合
I
T1
N0
M0
1
II
T2
N0
M0
2
III
T1-2
N1
M0
3-4

T3
N0-1
M0
5—6
IV-A
T4
N0-1
M0
7—8
IV—B
T1-4
N0-1
M1
9—16
这就比表1简便多了.因此在后面的附录中，均采用类似表3的TNM分期简略形式。
于是，肝癌的TNM分期标准为:
I期： T1N0M0
II期: T2N0M0
III期： T1—2N1M0 或 T3N0—1M0
IV-A期: T4N0-1M0
（也可写成“任何T、任何N、M0"）
IV—B期： T1-4N0—1 M1
（也可写成“任何T、任何N、M1"）
五、TNM分期的应用
1。 TNM分期的意义
分期旨在评价肿瘤大小及其全身的累及程度.是患者疾病不同程度分组的一个简单明了的方法.
（一）分期有助于对癌症患者的治疗作出合适的安排，也有利于临床医生拟订治疗计划.
（二）有助于结局的比较,例如不同患者组不同治疗结果的比较.这些比较应基于诊断时疾病程度一致。
（三)有助于评价预后（疾病可能后果的描述，例如生存率）。
（四）病例按期分入各组，可进行地区性或国际性比较。
（五）有助于癌症信息的情报交流、促进癌症的系统性的研究。

2。 TNM分期资料的获取
分期资料的获取以及随后的分期总结应在考虑所有与肿瘤的累及、扩散有关的可获得的信息后作出确认，这些信息包括病史、内科检查、实验室结果、放射学结果、内窥镜和手术所见及病理学报告,等等。
其过程应为:
（一）确定起源部位(原发部位）.
(二）反复查阅有关医院记录资料：
① 病史
② 内科检查
③ X光、B超、CT及其它影像技术、内窥镜检查报告
④ 手术报告
⑤ 病理学报告(包括细胞学、血液学、外科病理学及活检/尸检）
⑥ 进展说明
⑦ 出院小结（若住院的话）
这些工作可以与ICD－O资料的收集结合进行。
(三）确定该病例的原发部位分类、区域淋巴结的转移情况以及远处转移的情况。
(四)根据不同的T、N、M分类的组合（情况）,确定TNM的分期，即I、II、…等。
总之,分期是基于所有可获得的先于治疗开始的诊断证据,包括手术所见及术后的病理报告。病例分期一旦确定,就不能再更改。遇到一个具体的病例在作T、N、M分级时有所怀疑时，则应选择较低的分级数。例如，怀疑可能是T2、也可能是T3，则分入T2；怀疑N0或N1，以N0为准；同样，M0或M1，以M0为准。
当TNM及/或pT、pN、pM确定后,可以将它们结合起来使用分期。临床分期（TNM或cTNM）对选择和评估治疗方法机为重要,而pTNM分期则可为判断预后与评价治疗结果提供最精确的资料.