痛风的诊治.ppt

痛风的诊治痛风的诊治背景l发病率各地不一发病率各地不一(威海沿海地区，高发威海沿海地区，高发)l常常出现误诊常常出现误诊l治疗不规范治疗不规范l饮食治疗的误区饮食治疗的误区l何时给予降尿酸治疗存在争议何时给予降尿酸治疗存在争议l降尿酸治疗的目标与疗程存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议l发病机制尚未完全清楚发病机制尚未完全清楚痛风的定义o持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征o痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies 嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风痛风的发病机制痛风异质性的（痛风异质性的（heterogenous)heterogenous)疾病疾病 痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石高尿酸血症的定义l高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指：是指370C时血清中尿酸含量时血清中尿酸含量男性超过男性超过416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。l这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。积在组织中，造成痛风组织学改变。流行病学l亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾19911992）l痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）1.33%（2004年南京）朱深银等，医药导报，朱深银等，医药导报，2006邵继红等邵继红等.疾病控制杂志疾病控制杂志,20045-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从从头头合合成成补补救救合合成成降降解解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的产生尿酸的产生血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因l排出减少l合成增加l混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占90 无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期痛风病程分期痛风病程分期饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感染）急性痛（感染）创伤创伤 药物药物手术（术后手术（术后35天）天）放疗放疗13痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因l反复发作逐渐影响多个关节反复发作逐渐影响多个关节l大关节受累时可有关节积液大关节受累时可有关节积液l最终造成关节畸形最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点l痛风性肾病：痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病痛风性肾病l痛风发作间歇期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。l痛风石形成：痛风石形成：最常见关节内及其附近，如最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期与痛风石其他特点其他特点l非典型部位急性痛风关节炎的发生率明非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。显增高老年女性甚至出现多关节炎。l高尿酸血症患者，若未治疗高尿酸血症患者，若未治疗5年后年后12%可出现痛风石，可出现痛风石，20年后出现痛风石的比年后出现痛风石的比例为例为55%。l骨关节炎患者，存在骨关节炎患者，存在Heberdens结节部结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。痛风临床表现X X线线骨质破坏骨质破坏血血尿酸、相关血脂、血糖尿酸、相关血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值关节液关节液鉴别晶体、炎性鉴别晶体、炎性组织学组织学检查尿酸盐结晶检查尿酸盐结晶辅助检查血尿酸血尿酸 119-416umol/L（女性（女性368）急性发作时也可正常急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作降至正常可减少关节炎发作辅助检查X线：线：B超：超：早期正常早期正常 静脉肾盂造静脉肾盂造影影 软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积辅助检查辅助检查影像学 1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少须满足至少6 6条或以上标准条或以上标准 临床诊断标准临床诊断标准 并发症并发症的治疗的治疗综合性综合性高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗急性期急性期治疗治疗间歇期间歇期治疗治疗综合性治疗综合性治疗 l改善生活方式l积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 l避免应用使血尿酸升高的药物 l应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识高尿酸血症的治疗建议：饮 食 控 制l饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）l多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。l坚持运动，控制体重 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 l2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分 避免应用使血尿酸升高的药物 l如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。l对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。增加尿酸排泄的药物 l包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。l丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者l苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者 代表药物:苯溴马隆l用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。l注意事项：a.应用时须碱化尿液应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。-尿液尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿将尿pH维持在维持在6.5-6.9范围最为适宜。范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。碱碱 化化 尿尿 液液抑制尿酸合成代表药物为别嘌呤醇l用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。lCcr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日lCcr15ml/min 禁用 l注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。治疗目标治疗目标血尿酸血尿酸357umol/l(6mg/dl)心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识家共识 lHUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。l积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图 无症状高尿酸血症无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病 无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导 3-6月 无效 药物治疗 药物治疗联合生活指导生活指导3-6月 无效 药物治疗药物治疗联合生活指导危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常痛风的治疗痛风的治疗 遗传因素家族易感性 （不可控）环境因素生活方式相关（可控）最佳治疗方案 非药物治疗非药物治疗+药物治疗药物治疗1.迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。的发病。3.纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗目的治疗目的理想血尿酸值为理想血尿酸值为300 umol/L300 umol/L以下以下 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗相关疾病的治疗一般治疗一般治疗急性痛风性关节炎的治疗（急性痛风性关节炎的治疗（1）l按照痛风自然病程，分期进行药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗l没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用l药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)lAGAAGA禁用降尿酸药：禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应溶性结晶而加重炎症反应l及早、足量使用，症状缓解后减停l急性发作时，不开始给予降尿酸药l已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药急性痛风性关节炎的治疗（急性痛风性关节炎的治疗（2）间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗l 生活方式调整l预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗l 最小有效剂量，1个月 6个月l高尿酸血症l急性痛风一次以上发作l痛风石形成l慢性痛风石性关节炎（影像学证实）l尿酸性肾石病，肾功能受损l发作时关节液中MSUM微结晶 降尿酸药物应用指征降尿酸药物应用指征满足以上1个条件即可l急性发作平熄l长期甚至终身使用长期甚至终身使用l监测不良反应l目标水平：维持长期稳定，血尿酸目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 5.0mg/dl 安全合理使用降尿酸药物安全合理使用降尿酸药物降尿酸药降尿酸药物物抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药促进尿酸排泄的药物物促尿酸肾脏排泄药：促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶尿酸氧化酶 降尿酸药物（降尿酸药物（1）种类种类 适用于适用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 苯溴马隆苯溴马隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 别嘌呤醇别嘌呤醇肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损尿尿酸尿尿酸600mg/24h无肾石无肾石尿尿酸尿尿酸1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效排尿酸药无效较好较好有严重事有严重事件报告件报告44 降尿酸药物（降尿酸药物（2）降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎关节炎掌握适应征，选择合适药物掌握适应征，选择合适药物定期查血尿酸定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性观察疗效，监测药物毒性45 安全合理使用降尿酸药安全合理使用降尿酸药 大量饮水，保持尿量2000ml 碱性药物，使尿pH维持于6.5左右 碱化尿液的必要性碱化尿液的必要性pH值对尿酸的影响值对尿酸的影响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐 高尿酸血症痛风复发或有 痛风结节者痛风初次发作无痛风发作但有家族史或伴发病痛风发作、家族史、伴发病皆无血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导药物治疗生活指导药物治疗生活指导药物治疗 治疗流程治疗流程l需要进行全国范围的需要进行全国范围的HUA和痛风的流行病学调和痛风的流行病学调查解决发病率各地不一的问题查解决发病率各地不一的问题l进一步规范治疗进一步规范治疗l饮食治疗的思考饮食治疗的思考l何时给予降尿酸治疗何时给予降尿酸治疗l降尿酸治疗的目标与疗程降尿酸治疗的目标与疗程需要进一步讨论的问题总结：强化治疗强化治疗 追求临床治愈追求临床治愈l高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高l痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%80%的内源性尿酸，的内源性尿酸，l80%80%90%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少l最佳治疗方案是非药物治疗最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗药物治疗 l关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：357 357 umol/Lumol/L以下；以下；l使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量2000ml2000ml及碱化尿液，及碱化尿液，使尿使尿pHpH维持于维持于6.56.5左右左右l降尿酸需要长期甚至终身使用降尿酸需要长期甚至终身使用l通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风l理想血尿酸值为理想血尿酸值为300 umol/L300 umol/L以下以下