正常心电图演示课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一.心电图产生原理 二.心电向量,三,.,心电图各波段的组成和命名 四,.,心电图导联体系：五,.,心电轴的测量,1,心电图的产生原理,2,心脏活动的主要表现之一是产生电激动，它出现在心脏机械性收缩之前。心肌激动的电流可以从心脏经过身体组织传导至体表，使体表的不同部位产生不同的电位变化。,3,本图可见窦房结形成起搏后，迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动，然后心肌形成机械性收缩。,4,心脏特殊传导系统示意图,5,按照心脏激动的时间顺序，将此体表电位的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。在正常情况下，每次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形。,6,P,Q,R,S,T,P,QRS,T,一组典型的心电图波形是由下列各波和波段所构成：,7,4.心电图波形的命名和代表意义,8,1、P波：反映心房肌除极过程的电位变化；,2、P-R间期：,代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌,开始除极的时限；,3、QRS波群：,反映心室肌除极过程的电位变化；,4、T波：,代表心室肌复极过程所引起的电位变化；,5、S-T段：,从QRS波群终点到达T波起点间的一段水平线；,6、Q-T间期：,从QRS波群,起,点到达T波终点间的时限；,7、U波：代表动作电位的后电位。,9,一、心肌的除极和复极过程：,10,一、心肌细胞的电生理基础,（一）极化状态（二）除极（三）复极,11,12,心肌细胞复极过程,13,心肌细胞的动作电位与心电图,心室肌细胞动作电位,14,与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为,：,1、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；,15,2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反比关系；,3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。,16,二,心电向量,1、正常心电向量图,（1）,P环,心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。一般P环形态多呈椭圆形，立体方位指向,左下略偏前或后,，P环持续时间不应大于100毫秒（MS）,（2）QRS环,心室激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。,17,左心室除极,在除极开始后,0.04s,左右，室间隔和右室的绝大部分已除极完毕，只有左室侧壁和右室后基底部除极仍在进行，所以又称,0.04s,向量或最大向量，其方向指向,左后,。,基底部除极,当除极至,0.06s,时，只剩下左室后基底部和室间隔的一小块基底部除极仍在进行，故又称终末向量，其方向指向,右后,（相当于,265,度左右）。,18,（2）QRS环,QRS,环代表心室肌的除极过程，环体椭园形，呈逆钟向运行，总时间约,0.08s,，三分之一位于,x,轴之前，三分之二位于,X,轴之后，其综合向量的方向（,QRS,电轴）指向左后。根据其除极顺序的先后又分为：,室间隔除极,，又称初始向量或,0.01s,向量。心室除极首先开始于室间隔左侧中,1/3,处自,左向右除极,，除极向量指,向右前,（约,110,左右）。,心,尖部除极,。当心室除极到,0.02s,时，冲动扩展到心尖部，此时左右心尖部同时进行除极，其综合向量指,向,左,前下,。,（,3,）T环,心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。,19,20,心电向量与心电图的关系,心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是胸导联的心电图。,（一）额面向量环与肢体导联心电图的关系正常额面QRS向量环长而窄，多数呈逆钟向运行，最大向量位置在60左右，p环和T环与QRS环方向基本一致。,21,三、心电图各波段的组成和命名,22,定标电压1cm1mV，,纵坐标每一小格,0.1mV,横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec,每1大格0.2sec,23,1.X轴（时间）：,小格40ms,中格200ms,大格 1.0s,纸 速 25mm/s,24,2.Y轴（电压）：,小格 0.1mV,中格 0.5mV,2个中格 1.0mV,标准电压 10mm=1mV,25,3心率的计算：,律齐时：,每分钟心率=60/P-P或R-R（s）,律不齐时：,每分钟心率=测10个大格内的心跳数6,26,心率估算法,一个RR间期的大格数 心率,1 300,2 150,3 100,4 75,5 60,6 50,7.5 40,27,心率的快速判定,28,心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维）构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。,29,正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.050.07S），然后循希氏束左、右束支普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。,30,窦房结,A,A-V,V,31,P波,临床心电学对这些波段规定了统一的名称：,、最早出现的幅度较小的P波，,反映心房的除极过程；,32,P波,时限：0.1,2,秒,振幅：0.25mV（,肢导联）,0.2,mV（,胸导联）,方向：,窦性心律,、,avF,V,4,-V,6,导联,直立,avR导联,倒置,其它导联直立、倒置、或双相,33,P波正常值,34,P 波的各种形态,35,PR间期（P-Q间期）,、P-R间期（实为P-Q间期，传统称为P-R间期）反映心房除极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与P-R段合计为P-R间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；,36,P-R间期,PR正常值0.12,0.20秒,代表了,房室传导时间,年龄越大，心率越慢，P-R间期越长,年龄越小，心率越快，P-R间期越短,减慢心率的药物要密切观测,PR,间期,37,Q,R,S,QRS波群,、幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程；,38,QRS波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R波；R波之前的负向波称为Q波；S波是R波之后第一个负向波；R波是继S波之后的正向波；R波后再出现负向波称为S；如果QRS波只有负向波，则称为QS波。至于采用Q或q、R或r、S或s表示，应根据其幅度大小而定。,请看下页,39,R,波之前的负向波称为,Q,波,Q,Q,R,R,R,Q,q,q,r,40,R,波,:,所有在基线以上出现的正向波称为,R,波,r,r,r,S,S,R,q,s,R,R,R,R,R,41,S,波,:,R,波之后的负向波称为,S,波,S,R,q,s,R,r,S,QS,S,q,r,S,42,QRS波群1,时限：,0.06,0.10秒，0.1,2,秒,波形：,反映心室肌除极过程的电位变化,I、II、V4,V6导联主波:向上,avR、V1导联主波：向下,V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS),avR、avL导联可有Q波或q波,、avF、V4,V6导联,不应有Q波(可有q波),V1至V6,R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大,Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波,43,各导联波的电压正常范围：,高限:,R,+S,2.5mV,R,aVR,0.5mV,R,aVL,1.2mV,R,aVF,2.0mV,R,V1,1.0mV,R,V1,+S,V5,1.05mV,R,V5,2.5mV,R,V5,+S,V1,4.0mV（男）3.5mV（女）,R,1.5mV,R,2.5mV,R,1.5mV,R,+R,4.0mV,R,V3,+S,V3,6.0mV,低限：,6个肢体导联的R+S振幅的算术和均0.5mV,6个胸体导联的R+S振幅的算术和均0.8mV,44,R峰时间,（,室壁激动时间,）,概念：,QRS起点到R波顶端垂直线的间距,时限：,0.04s(在V,1、,V,2,)0.05s(在V,5、,V,6,),VAT,45,正常心电图胸前导联QRS波群特点,46,47,J点,QRS波群的终末与ST段起始之交接点,大多数在等电位线上,48,除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波；,ST-T,49,50,51,波,波（T wave）：由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,52,T 波的各种形态,53,T波,形态：,两支不对称，上升支平缓，下降支陡,方向：,I、II、V3-V6导联,直立,，avR,倒置,其余可直立、平坦、倒置、双相,振幅：,QRS波群直立的导联，T波电压应超过,同一导联R波的十分之一,54,Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。,QT间期,55,QT间期,正常范围：,约0.32-0.44秒,校正Q-T间期（QTc）,（受心律影响很大，调整心率的药物要密切观测QT间期）,临床意义：,代表心室除极、复极的时间总和,56,U波,U波（U wave）：T波后0.020.04sec出现,57,U波,心室除极后电位，心室后继电位，机理不清,异常U波为心室复极异常,正常人可无U,波,如有应较低小，一般,V3,V4,导联较明显,电压、时间应显著小于T波,U,波必须,直立,明显增高，见于,血钾过低,58,四、心电图导联体系：,59,在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期临床心电图实践中，已形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系，称为常规12导联体系。,60,1、肢体导联包括标准导联、及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三角,（爱氏三角）,。,请看下页,61,0,+180,+90,R,L,F,请看下页,六轴系统构成示意图,62,-30,-150,+90,avR,avL,avF,0,请看下页,63,-30,avL,-150,avR,0,+180,+120,avF,+90,+60,64,在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明6个导联轴之间的方向关系，将、导联的导联轴平行移动，使之与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面,（冠状面）,六轴系统。此坐标系统采用180的角度标志。以左侧为0，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30。对此测定心脏额面心电轴颇有帮助。,请看下页,65,+30,+,+aVF,+,+aVR,-150,+aVL,-30,-60,+90,+60,0,+120,+150,-180,-120,-90,+,66,胸前导联（precordial leads）,V,2,V,3,V,1,V,4,V,6,V,5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,67,V,1,V,1,位于胸骨右缘第,4,肋间,T,P,QRS,68,V,1,V,1,位于胸骨右缘第,4,肋间,T,P,QRS,V,2,V,2,位于胸骨左缘第,4,肋间,69,V,1,V,1,位于胸骨右缘第,4,肋间,T,P,QRS,V,2,V,2,位于胸骨左缘第,4,肋间,V,3,V,3,位于,V,2,与,V,4,两点连线的中点,70,V,4,V,1,V,1,位于胸骨右缘第,4,肋间,T,P,QRS,V,2,V,2,位于胸骨左缘第,4,肋间,V,3,V,3,位于,V,2,与,V,4,两点连线的中点,V,4,位于左锁骨中线与第5肋间相交处,71,V,1,V,1,位于胸骨右缘第,4,肋间,T,P,QRS,V,2,V,2,位于胸骨左缘第,4,肋间,V,3,V,3,位于,V,2,与,V,4,两点连线的中点,V,4,V,4,位于左锁骨中线与第5肋间相交处,V,5,V,5,位于左腋前线,V,4,水平处,72,V,1,V,1,位于胸骨右缘第,4,肋间,T,P,QRS,V,2,V,2,位于胸骨左缘第,4,肋间,V,3,V,3,位于,V,2,与,V,4,两点连线的中点,V,4,V,4,位于左锁骨中线与第,5,肋间相交处,V,5,位于左腋前线,V,4,水平处,V,5,V,6,V,6,位于左腋中线,V,4,水平处,73,临床上诊断后壁心肌梗塞还常用V,7,V,9,导联；V,7,位于左腋后线V4水平处；,V,8,位于左肩胛骨线V,4,水平处；,V,9,位于左脊线V,4,水平处。,有时需要选用V,3R,V,6R,导联，电极放置右胸部与V,3,V,6,对称处。,74,五,心电轴的测量,75,平均心电轴,心室除极过程全部向量综合的总方向在额面的投影。,76,用心电轴与I导联正侧段之间的角度表示它的偏移方向,。,77,心电轴,左,偏,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,正常,右偏,78,正常范围,-,30 +90,临床意义,电轴左偏 -30 -90,见于左室肥大、左前分支阻滞等,电轴右偏 +90+180,见于右室肥大、左后分支阻滞等,极度右偏或不确定电轴 -90 -180。见于正常人或肺心病、冠心病、高血压等,79,平均心电轴的测量方法,目测法,作图法,查表法,80,目测法,81,作图法,82,心电轴正常,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,+8-4=+4,正常,83,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,左偏,心电轴左偏,84,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,右偏,心电轴右偏,85,查表法,86,钟向转位,正常,顺钟向转位,逆钟向转位,V,5,V,6,V,3,V,4,V,1,V,2,87,正常位心脏 normal position,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,V,3,aVR,aVL aVF,88,顺时钟转位 clockwise rolation,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,V,3,aVR,aVL aVF,返回,89,逆时钟转位 counterclockwise rolation,aVR,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,V,3,aVL aVF,返回,90,第三节 心房,、,心室肥大,心电图改变：,心肌除极的电压增高；,心肌激动总时程延长；,心室肥厚、劳损及相对供血不足引起心肌复极改变（ST-T改变）。,91,一、心房肥大,92,1.心房肥大 atrial hypertrophy,正常窦性心律时，每个 QRS波前均有一个P波，P波在、V,6,P波向上。aVR P波向下。V,1,P波可以双向，但（1）（2）。,V,1,(1)(2),R.A.,L.A.,1,2,93,右心房肥大,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V,1,94,右房肥大,1、P波时限不延长,2、P波高尖，以、aVF最明显。,肢体导联振幅 0.25mV，,V1导联P波直立时，0.15mV，双向时，算术和 0.20mV,3、P波电轴右偏大于75,4、多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波”,95,96,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V,1,1,2,2、左心房肥大,97,左房肥大,1、P波时限延长，0.12s,2、P波常呈双峰，两峰距0.04s,以I、II、aVL导联明显。,0.12s,3、V,1,导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V,1,导联P波终末电势（PtfV,1,）；,左房肥大：PtfV,1（绝对值）,0.04mm,s;,4、多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”,98,左心房肥大,99,100,101,双侧心房肥大,P波增宽,0.12,s，,振幅,0.25,mV，,V,1,呈高大双向P波，上下振幅均超过正常范围。,102,103,二、心室肥大,104,1、左室高电压：,1)R1.5mv或R+S,2.5mv,2)RavL1.2mv,RavF2.0mv,3)RV,5,2.5mv或RV,5,+SV,1,男4.0mv,女3.5mv,2、电轴左偏,左室肥大,avR,avL,avF,105,3、QRS间期延长：0.10-0.11s，一般仍0.12s。,4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低,平、双向或倒置；,具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；,兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；,仅V,5,2.5mv,余正常者，称左室高电压。,主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病。,左室肥大,106,107,108,1、右室高电压,1）RavR0.5mv,2）RV,1,1.0mv或RV,1,+,SV,5,1.05mv,3)V,1,(或V,3,R)、avR导联中的R/S1,2、电轴右偏,3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；,主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。,右室肥大,avR,avL,avF,109,110,111,双侧心室肥大,大致正常心电图。,单侧心室肥大心电图。,双侧心室肥大心电图。,112,113,双侧心室增大,114,一、心房肥大,（Atrial Hypertrophy）,（一）右房肥大,（二）左房肥大,（三）双房肥大,二、心室肥大,（,Ventricular Hypertrophy,）,（一）左室肥大,（二）右室肥大,（三）双室肥大,第三节 心房与心室肥大,115,（一）右心房肥大,心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,116,右心房肥大,117,（二）左心房肥大,心电图表现为P波增宽0.11s，常呈双峰型，双峰间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,118,P,波幅度改变在,I、II、aVL,导联明显。,V1,的,P,波终末部的负向波变深，,Ptf,超过-0.04,mm.s。,119,左心房肥大,120,心房肥大,示意图,121,（三）双房肥大,兼有左心房及右心房双房肥大的特点,P波振幅0.25mV，增宽0.12秒,122,二、心室肥大示意图,123,（一）左心室肥大1,QRS波群电压的改变,RV,5,或RV,6,2.5mV,RV,5,+SV,1,4.0mV（M）(注，F 3.5mV),RaVL 1.2mV或RaVF 2.0mV,R 1.5mV或R+S,2.5mV,QRS间期及R峰时间的变化,QRS间期0.10秒,V,5,或V,6,的R峰时间0.05秒,124,左心室肥大2,ST-T改变-继发改变，或劳损,V,5,、V,6,、aVL或aVF导联ST段下移0.05mV,125,（二）右室肥厚,QRS波群电压的改变,RV,1,1.0mV；RV,1,+SV,5,1.2mV；V,1,呈,q,R形,Ra,VR,0.5mV；a,VR,导联R/S 1,V,1,R/S1，V,5,R/S 1,显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈,r,S波形,QRS间期及R峰时间的变化,QRS间期多正常,右室壁显著肥厚者，QRS间期0.10秒,V,1,R峰时间0.03秒,126,右室肥厚2,ST-T改变,V1,V3导联中ST段下移0.05mV，T波倒置,、导联出现ST段下移及T波低平或倒置,V5导联ST段上移及T,波高耸直立,电轴偏转,常电轴右偏，大多在+90以上,127,*右室肥厚1*,128,（三）双室肥大,相互抵消电压正常化,仅有,QRS稍宽，ST-T,异常等非特异性改变,仅显示一侧心室肥大,多为左室肥大表现,右室肥大很显著时也可仅示右室肥大,双室肥大同时显示,既有左室高电压，又有右室高电压,129,心肌梗塞,130,（一）“缺血性”改变,若缺血发生于心内膜面，,T,波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性,T,波倒置；,131,若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的,T,波。,132,（二）“损伤性”改变,1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为,S-T,段偏移。,133,2、内膜面或对侧心肌损伤时,S-T,段平直压低，外膜面心肌损伤时,S-T,段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,134,（三）“坏死性”改变,一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常,Q,波（坏死型,Q,波，病理性,Q,波）”，即,Q,波增宽（0.04,s）、,加深（同一导联1/4,R,波）。,135,心肌梗塞不同时期的演变,136,