aecopd抗菌药物PPT课件.ppt

COPDCOPD急性加重期急性加重期(AECOPD)(AECOPD)的药物治疗的药物治疗（抗菌药物的合理使用）（抗菌药物的合理使用）1主要内容主要内容p定义和诱因定义和诱因pAECOPD的临床评估pAECOPD的治疗2COPD及及AECOPD定义定义pCOPD是是一一种种具具有有气气流流受受限限特特征征的的可可以以预预防防和和治治疗疗的的疾疾病病。其其气气流流受受限限不不完完全全可可逆逆、呈呈进进行行性性发发展展，与与肺肺脏脏对对吸吸入入烟烟草草烟烟雾雾等等有有害害气气体体或或颗颗粒粒的的异异常常炎炎症症反反应应有有关关。COPD主主要要累累及及肺肺脏脏，但但也也可可引引起起全全身身（或或称称肺肺外外）的的不不良良效效应应。肺肺功功能能检检查查对对明明确确是是否否存存在在气气流流受受限限有有重重要要意意义义。在在吸吸入入支支气气管管舒舒张张剂剂后后，如如果果一一秒秒钟钟用用力力呼呼气气容容积积占占用用力力肺肺活活量量的的百百分分比比（FEV1/FVC%）70%，则则表表明明存存在在不不完完全全可可逆逆的的气气流受限。流受限。pAECOPD指指在在疾疾病病过过程程中中，病病情情出出现现超超越越日日常常状状况况的的持持续续恶恶化化，并并需需改改变变COPD的的日日常常基基础础用用药药。通通常常指指患患者者短短期期内内咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短和和（或或）喘喘息息加加重重，痰痰量量增增多多，呈呈脓脓性性或或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。3COPD急性症状加重的常见诱因急性症状加重的常见诱因呼吸系统感染呼吸系统感染气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）排痰障碍排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病疲劳等病 4慢性慢性细菌定植细菌定植慢性炎症慢性炎症细菌细菌+宿主宿主介导的免疫因子介导的免疫因子呼吸道上皮受损呼吸道上皮受损宿主防御机制受损宿主防御机制受损:H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的细菌菌株新的细菌菌株H环境刺激环境刺激急性或慢性炎症急性或慢性炎症细菌细菌+宿主宿主介导的免疫因子介导的免疫因子肺功能进行性下降肺功能进行性下降肺功能进行性下降肺功能进行性下降生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化感染感染感染感染/吸烟吸烟吸烟吸烟/刺激物刺激物刺激物刺激物慢性慢性循环循环急性急性循环循环诱因和影响诱因和影响5Donaldson Thorax 2002AECOPD对肺功能的影响对肺功能的影响*P0.05 患者年龄、体型、性别、肺功能、吸烟习惯无差异患者年龄、体型、性别、肺功能、吸烟习惯无差异 长期吸入激素用量无差异长期吸入激素用量无差异非频发急性加重患者非频发急性加重患者频发急性加重患者频发急性加重患者FEV1下降下降*6主要内容主要内容p定义和发病机制pAECOPD的临床评估pAECOPD的治疗的治疗n门诊治疗门诊治疗n住院治疗住院治疗n机械通气机械通气7AECOPD目标治疗目标治疗短期目标短期目标p治愈治愈/改善症状改善症状p尽快恢复尽快恢复p细菌负荷减少细菌负荷减少(清除清除)p支气管炎症反应支气管炎症反应减轻减轻长期目标长期目标p延长急性发作的间延长急性发作的间隔时间隔时间p减缓减缓COPD进展进展p提高生活质量提高生活质量p减慢肺功能下降的减慢肺功能下降的速度速度p降低社会的经济负降低社会的经济负担担8AECOPD的治疗的治疗严重程度分级严重程度分级：目前尚无一致意见目前尚无一致意见ATS/ERS新指南治疗参考建议：新指南治疗参考建议：I级：门诊治疗级：门诊治疗II级：住院治疗级：住院治疗III级：急性呼吸衰竭级：急性呼吸衰竭ICU治疗治疗9主要内容主要内容p定义和发病机制pAECOPD的临床评估pAECOPD的治疗的治疗p门诊治疗门诊治疗p住院治疗p机械通气10急性发作期的门诊治疗急性发作期的门诊治疗p适用于适用于:轻中度轻中度COPDCOPD患者急性加重期患者急性加重期p支气管扩张剂支气管扩张剂:n适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度n加用抗胆碱能药物加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗吸入治疗n给予数天较大剂量的雾化治疗给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500ug,2500ug,异丙托溴胺异丙托溴胺500ug,500ug,或沙丁胺醇或沙丁胺醇1000ug1000ug加异丙托溴胺加异丙托溴胺250-500ug250-500ugp糖皮质激素糖皮质激素:n全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能可促进病情缓解和肺功能的恢复的恢复n基础基础FEVFEV1 150%50%预计值预计值,可口服泼尼松龙可口服泼尼松龙,每日每日30-40mg,30-40mg,疗程疗程7-107-10天天11p抗生素抗生素n具有具有COPDCOPD加重症状并有脓性痰者加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗可酌情使用抗生素生素n根据不同的肺功能状态根据不同的肺功能状态,兼顾有无绿脓杆菌感染兼顾有无绿脓杆菌感染的因素的因素,及当地细菌流行趋势及当地细菌流行趋势,选用抗生素选用抗生素122024/2/28 周三13主要内容主要内容p定义和发病机制pAECOPD的临床评估pAECOPD的治疗的治疗n门诊治疗门诊治疗n住院治疗住院治疗n机械通气14病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到医院就医或住院治疗的指征：疗，到医院就医或住院治疗的指征：1.1.症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；2.2.重度慢阻肺；重度慢阻肺；3.3.出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）；周水肿）；4.4.有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；5.5.初始治疗方案失败；初始治疗方案失败；6.6.高龄高龄;7.7.诊断不明确；诊断不明确；8.8.院外治疗无效或条件欠佳院外治疗无效或条件欠佳15支气管支气管扩张剂p短效短效2受体激受体激动剂通常是通常是AECOPD的首的首选治治疗(A级证据据)p若若疗效不效不显著，建著，建议加用抗胆碱能加用抗胆碱能药物（物（为异丙异丙托溴托溴铵，噻托溴托溴铵等）等）p2受体激受体激动剂和抗胆碱能和抗胆碱能药物由于作用机制不同，物由于作用机制不同，且分且分别作用于不同大小的气道，所以作用于不同大小的气道，所以联合合应用可用可获得更大的支气管舒得更大的支气管舒张作用作用p沙美特沙美特罗/替卡松替卡松50/250ug 1吸吸Q12h1.Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009)2.中华结核和呼吸杂志。中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-1716雾化吸入更适合化吸入更适合AECOPD患者患者p无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量p比静脉比静脉/口服起效快口服起效快,疗效好疗效好p无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用p吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少p可以混合用药可以混合用药17糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗p全身糖皮质激素全身糖皮质激素:口服或者静脉口服或者静脉支气管扩张剂支气管扩张剂+糖皮质激素糖皮质激素建议建议:强的松龙强的松龙30-40mg/d,7-10天天延长给药时间不增加疗效延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用却会增加副作用p雾化糖皮质激素雾化糖皮质激素 疗效与全身用药相近疗效与全身用药相近,快速改善肺功能快速改善肺功能,改善低氧血症改善低氧血症 治疗非酸中毒治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用并减轻全身糖皮质激素的副作用18抗生素治疗的标准抗生素治疗的标准-Anthonisen标准标准I类患者类患者同时具有三个标准同时具有三个标准推荐使用抗生素推荐使用抗生素II类患者类患者具有两项标准具有两项标准有脓性痰有脓性痰,推荐使用抗生素推荐使用抗生素无脓性痰无脓性痰,不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素III类患者类患者仅具有一项标准仅具有一项标准不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素标准标准:1)气促加重气促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)脓性痰脓性痰19AECOPD抗菌治疗策略抗菌治疗策略 应该符合应该符合GOLD的总体治疗原则的总体治疗原则:p减少减少AECOPD的发病次数的发病次数p延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期p迅速改善患者症状迅速改善患者症状,改善肺功能改善肺功能p早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率20COPD患者急性加重期病原菌患者急性加重期病原菌分层分层分组分组定义定义病原微生物病原微生物A轻度轻度COPD流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,肺炎链球菌肺炎链球菌,卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌,肺炎衣原体肺炎衣原体,肺炎支原体肺炎支原体B无铜绿假单胞菌感染高危因无铜绿假单胞菌感染高危因素中重度素中重度COPDA组组+肠杆菌科肠杆菌科,肺炎克雷肺炎克雷伯杆菌伯杆菌,大肠杆菌大肠杆菌,变形杆菌变形杆菌,肠杆菌属等肠杆菌属等C有铜绿假单胞菌感染高危因有铜绿假单胞菌感染高危因素中重度素中重度COPDB组组+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌重度急性加重的重度急性加重的COPD患者（患者（C组）可能为难治性病原菌感染组）可能为难治性病原菌感染(铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌)或对抗生素耐药或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过长，每年急性加重超过4次，次，FEV130%）推荐进行推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌致病菌及药敏，有针对性选用抗生素及药敏，有针对性选用抗生素21AECOPD入院患者抗生素经验治疗入院患者抗生素经验治疗分分组组诊断诊断口服治疗口服治疗其他可选择药物其他可选择药物非口服治疗非口服治疗A轻度轻度COPDCOPD无合并疾病无合并疾病一般不需要用抗生素一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林、替卡西林阿莫西林阿莫西林-克拉维酸，克拉维酸，大环内酯类，左旋大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙氧氟沙星，莫西沙星星B中中-重度重度COPDCOPD无铜绿假单胞菌感无铜绿假单胞菌感染高危因素染高危因素阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸阿莫西林阿莫西林-克拉维酸二代克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟或三代头孢菌素左旋氧氟沙星沙星莫西沙星莫西沙星C中中-重度重度COPDCOPD有铜绿假单胞菌感有铜绿假单胞菌感染高危因素染高危因素环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素22感染铜绿假单胞菌的危险因素感染铜绿假单胞菌的危险因素p近期住过院近期住过院p频繁应用抗生素频繁应用抗生素(4次次/年年)或者近期或者近期3月内用过抗生月内用过抗生素素p重度重度COPD(FEV130%预计值预计值)p既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌p稳定期有铜绿假单胞菌稳定期有铜绿假单胞菌23总总 结结p认识认识AECOPDp确定确定COPD急性加重的原因急性加重的原因 pCOPD急性加重严重程度的评估急性加重严重程度的评估 p支气管舒张剂支气管舒张剂、糖皮质激素的应用、糖皮质激素的应用p合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物242024/2/28 周三25