慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版.pptx

,慢性心力衰竭诊断和治疗指南,（,ESC,年版）,罗 磊 副主任医师,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第1页,心力衰竭概述,慢性心力衰竭,因为任何原因初始心肌损伤,(,如心肌梗死、心肌病、血流,动力学负荷过重、炎症等,),引发心肌结构和功效改变，最,后造成心室泵血和,(,或,),充盈功效低下而引发一组临床综,合征。,主要表现是呼吸困难、疲乏和造成肺充血和肢体水肿液,体潴留。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第2页,有些患者运动受限不过没有显著液体潴留，而另外一些患者则主要,表现为水肿不过没有显著呼吸困难或者疲乏。因为并非全部患者在,初诊或者,2,次就诊时就有容量负荷过重，所以当前主张使用“心力衰,竭”这一术语替换老术语“充血性心力衰竭”。,心衰是一个进行性病变，一旦起始，即使没有新心肌损害，临,床亦处于稳定阶段，仍可本身不停发展。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第3页,心力衰竭临床表现,左心衰、右心衰和全心衰,左心衰指左心室代偿功效不全而发生心力衰竭，临床上较为常，以,肺循环淤血为特征。,单纯右心衰主要见于肺源性心脏病及一些先天性心脏病，以体循环,淤血为主要表现。,左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭,也继之出现，即为全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同时受损，左,右心衰可同时出现。,单纯二尖瓣狭窄引发是一个特殊类型心衰。它不影响 左心室,功效、而是直接因左心房压力升高而造成肺循环高压，有显著肺淤,血和相继出现右心功效不全。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第4页,收缩性和舒张性心衰,大部分衰竭患者为心脏收缩功效不全，常同时存在舒张功效障碍。,有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，但因为心室,充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静脉回流受阻，而造成肺循,环淤血。后者常见于高血压性心脏病心功效不全早期或限制型心,肌病、肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第5页,心力衰竭临床表现,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第6页,心力衰竭流行病学,国外患病率约为,1.5-2.0,65,岁以上可达,6,-10,国内患病率为,0.9%,女性高于男性,过去,40,年，心衰引发死亡,6,倍,患病率,0.9%,，约,400,万患者,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第7页,心力衰竭病因,一、原发性心肌损害,缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病,二、心脏负荷过重,压力负荷,(,后负荷,),过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 左、右心室收缩期射血阻力增加疾病。,容量负荷,(,前负荷,),过重：心脏瓣膜关闭不全,左、右心或动静脉分流性伴有全身血容量增多或循环血量增多疾病如慢性贫血、甲亢。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第8页,心力衰竭诱因,感染,呼吸道感染是最常见诱因；感染性心内膜炎近年增多,心律失常,包含快速性心律失常以及严重迟缓心律失常,血容量增加,摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等,过分体力劳累或情绪激动,治疗不妥,不恰当停用洋地黄类药品或降压药等,原有心脏病变加重或并发其它疾病,冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动合并甲亢或贫血等。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第9页,心力衰竭病理生理机制,当前已明确，造成心衰发生发展基本机制是,心室重构,治疗心衰关键就是阻断神经内分泌过分激活，阻断心室重构,心室重构,胚胎基因表示，心肌收缩，寿命缩短,细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿转折,心肌细胞外基质过分纤维化或降解增加,心肌肌重、心室容量，心室形态改变,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第10页,心衰通用推荐类别和证据水平分级,推荐类别：,类：已证实和（或）一致认为某诊疗办法有益、有用和有效。,类：关于某诊疗办法有用性和有效性证据尚不一致或存在不一样,观点。,a,类指相关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；,b,类指相关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。,类：已证实或一致认为某诊疗办法无用和无效，在有些病例中可,能有害，不推荐使用。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第11页,证据水平分级：,A,级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析,B,级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究,C,级为教授共识和（或）证据来自小型研究,心力衰竭阶段划分和防治策略,A,：前心衰阶段,B,：前临床心衰阶段,C,：临床心衰阶段,D,：难治性终末期心衰阶段,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第12页,阶段A：前心衰阶段,心衰高发危险人群，但当前尚无心脏结构或功效异常，也无心衰症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包含肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏、近年来流行病，另外还有应专心脏毒性药品病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。,防治策略,控制危险原因和主动治疗高危人群原发病；,有多重危险原因者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB(II a类，C级)。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第13页,阶段,B防治策略,包含全部阶段,A,办法。,ACEI,、,受体阻滞剂可应用于左室射血分数（,LVEF,）低下患者，不论有没有心肌梗死（,MI,）史,(,类，,A,级,),。,MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，,可应用,ARB(,类，,A,级,),。,冠心病适当病例应作冠脉血运重建术,(,类，,A,级,),。,有严重血流动力学障碍瓣膜狭窄或反流患者，可作瓣膜球囊扩张、置换或修补术,(,类，,B,级,),。,埋藏式心脏除颤复律器（,ICD,）可应用于,MI,后、,LVEF30%,、,NYHA,级心功效、预计存活时间大于一年者。（,a,类，,B,级,),心脏再同时化治疗（,CRT,）推荐尚无证据。（,类，,C,级）。,不需应用地高辛（,类，,C,级）。,不专心肌营养药（,类，,C,级）。,有负性肌力作用钙拮抗剂有害（,类，,C,级）。,阶段B：前临床心衰阶段,患者从无心衰症状和(或)体征，发展成结构性心脏病，比如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功效级。,因为心衰是一个进行性病变，心肌重构可本身不停地发展，所以，这一阶段病人主动治疗极其主要，而治疗关键是阻断或延缓心肌重构。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第14页,阶段C：临床心衰阶段,为临床心衰阶段。患者已经有基础结构性心脏病，以往或当前有心衰,症状和（或）体征；或当前虽无心衰症状和（或）体征，但以往曾因,此治疗过。这一阶段包含 NYHA、级和部分级心功效患者。,防治策略,全部阶段,A,、,B,办法,常规应用利尿剂,(I,类，,A,级,),、,ACEI(I,类，,A,级,),、,受体阻滞剂,(I,类，,A,级,),为改进症状可加用地高辛,(II a,类，,A,级,),，醛固酮受体拮抗剂,(I,类，,B,级,),，,ARB(I,类或,II a,类，,A,级,),等可应用于一些患者。,CRT(I,类，,A,级,),、,ICD(I,类，,A,级,),可选择适当病例应用,联合使用,ACEI,、,ARB,、醛固酮受体拮抗剂以及长久静滴正性肌力药品、使,用有负性肌力作用钙拮抗剂均为,类指征,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第15页,阶段D：难治性终末期心衰阶段,患者有进行性结构性心脏病，虽经主动内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。比如：因心衰须重复住院，且不能安全出院者；须长久在家静脉用药者；等候心脏移植者；应专心脏机械辅助装置者；也包含部分 NYHA 级心功效患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。,防治策略,全部阶段A、B、C办法,心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状,假如肾功效不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析,应注意并适当处理主要并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功效不,全等。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第16页,心力衰竭,患者临床评定,心脏病性质及程度判断,心功效不全程度判断,液体潴留及其严重程度判断,其它生理功效评价,心脏病性质及程度判断,病史及体格检验,二维超声心动图及多普勒超声,X,线胸片,心电图,核素心室造影及核素心肌灌注显像,冠状动脉造影,心肌活检,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第17页,二维超声心动图及多普勒超声,病史及体格检验,X,线胸片,心电图,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第18页,心肌活检,核素心室造影及核素心肌灌注显像,冠状动脉造影,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第19页,心功效不全程度判断,依据患者自觉活动能力划分为四级,:,级,:,日常活动无心衰症状,级,:,日常活动出现心衰症状,级,:,低于日常活动出现心衰症状,级,:,在休息时出现心衰症状,反应左室收缩功效,LVEF,与心功效分级症状并非完全一致,。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第20页,心功效不全程度判断,6,分钟步行试验,重度心衰：,450 m,液体潴留及其严重程度判断,短时间内体重增加是液体潴留可靠指标,每次随诊应统计体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、,肺和肝充血程度(有没有肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水,肿、腹部移动性浊音等,。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第21页,其它生理功效评价,1,有创性血流动力学检验：如漂浮导管血液动力学监测，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作判别诊疗患者。,2,血浆脑钠肽,(BNP),测定：有利于心衰诊疗和预后判断。,CHF,包含症状性和无症状性左室功效障碍患者血浆,BNP,水平均升高。,BNP,可用于判别心源性和肺源性呼吸困难，,BNP,正常呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平,BNP,预示严重心血管事件，包含死亡发生。多数心衰患者,BNP,在,400pg/ml,以上。,BNP,100pg/ml,时不支持心衰诊疗；,BNP,在,100,400pg/ml,之间还应考虑其它原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。,3,心脏不一样时：心衰常并发传导异常，造成房室、室间和（或）室内运动不一样时。房室不一样时表现为心电图中,P-R,间期延长，使左室充盈降低；左右心室间不一样时表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为,QRS,时限延长（,120ms,）。以上不一样时现象均严重影响左室收缩功效。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第22页,心力衰竭普通治疗,一针对病因治疗以及去除诱发原因,二监测体重,三调整生活方式,1,限钠,2,限水,3,营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。心脏恶病质者，应给予营养支持，包含给予血清白蛋白。,4,休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改进后应勉励在不引发症状情况下，进行体力活动，以预防肌肉”去适应状态”，但要防止用力等长运动。四心理和精神治疗,压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥主要作用，也是心衰患者死亡主要预后原因。综合性情感干预包含心理疏导可改进心功效状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药品。,五防止使用药品,(,类，,C,级,),非甾体类抗炎药和环氧化酶,-2,抑制剂 皮质激素。,类抗心律失常药品。大多数,CCB,“心肌营养”药，包含辅酶,Q10,、牛磺酸、抗氧化剂、激素,(,生长激素、甲状腺素,),等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰药品之间，可能有相互作用，不推荐使用,(,类，,C,级,),六氧气治疗,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第23页,心力衰竭药品治疗,利尿剂,(,类，,A,级,),利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留药品，是标准治疗中,必不可少组成部分。,全部心衰患者有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予,利尿剂,(I,类，,A,级,),。阶段,B,患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。,利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最快速，数小时或数天内,即可发挥作用，而,ACEI,、,受体阻滞剂则需数周或数月。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第24页,利尿剂应与,ACEI,和,受体阻滞剂联合应用,(I,类，,C,级,),。,襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适合用于轻度液体潴留、伴高血压和,肾功效正常心衰患者,(I,类，,B,级,),。,利尿剂通常从小剂量开始,(,氢氯噻嗪,25 mg/d,，呋塞米,20 mg/d,，托塞,米,10 mg/d),逐步加量。氢氯噻嗪,100 mg,d,已达最大效应，呋塞米,剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长久维持。在长久维,持期间，仍应依据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重改变是最,可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第25页,长久服用利尿剂尤其在服用剂量大和联适用药时，应严密观察不良,反应,(,如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功效不全,),出现。,出现利尿剂抵抗时,(,常伴有心衰症状恶化,),处理对策：呋塞米静脉,注射,40mg,，继以连续静脉滴注,(10,40mg/h),；可,2,种或,2,种以上利尿,剂联合使用；或短期应用小剂量增加肾血流药品,(,如多巴胺,100,250 ug/min),。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第26页,血管担心素转换酶抑制剂,(,类，,A,级,),全部慢性心衰患者必须应用,ACEI,，,包含阶段,B,无症状性心衰和,LVEF40,45,者。除非有禁忌证或不能耐受，,ACEI,须终生应用。阶段,A,人,群也可应用。,ACEI,普通与利尿剂适用，如无液体潴留亦可单独应用。,ACEI,与,受体阻滞剂,用有协同作用。,ACEI,与阿司匹林适用并无相互,不良作用，对冠心病患者利大于弊。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第27页,用临床试验所要求目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患,者能够耐受最大剂量。,从极小剂量开始，如能耐受则每隔,1,2,周剂量加倍，一旦到达最大,耐受量即可长久维持应用。,起始治疗后,1,2,周内应监测血压、血钾和肾功效，以后定时复查。,肌酐增高,30,一,50,为异常反应，,ACEI,应减量或停用。,应用,ACEI,不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。适用醛固酮受体拮抗剂,时，,ACEI,应减量，并马上应用襻利尿剂。如血钾,5.5mmol/l,，应停,用,ACEI,。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第28页,ACEI,禁忌证：对,ACEI,曾有致命性不良反应（,如严重血管性水肿,）,、,无尿,性肾功效衰竭患者或妊娠妇女须绝对禁用。,慎用：,双侧肾动脉狭窄,血肌酐水平显著升高,266umol/L,高血钾症,(5.5mmol/l),低血压,(,收缩压,90 mmHg),，经处理待血流动力学稳定后再决定是否,应用,ACEI,。,左室流出道梗阻,(,如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病,),。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第29页,受体阻滞剂,(,类，,A,级,),全部慢性收缩性心衰、,NYHA II,一,级、病情稳定以及阶段,B,、无,症状性心衰或,NYHA I,级患者,(LVEF45,),，左心腔大小正常；,超声心动图有左室舒张功效异常证据；,无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型,(,浸润性,),心肌,病等,治疗,主动控制血压（,I,类，,A,级）,控制房颤心率和心律（,IIb,类，,C,级）,应用利尿剂（,I,类，,C,级）,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂等（,IIb,类，,C,级）,地高辛不推荐应用（,IIb,类，,C,级）,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第36页,心力衰竭合并心律失常,合并室性心律失常,受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（,I,类，,A,级），可用于连续或非连续性室性心律失常（,IIa,类，,C,级）,抗心律失常药品仅适合用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（,IIb,类，,B,级）,无症状、非连续性室性心律失常不提议常规或预防性使用除,受体阻滞剂以外抗心律失常药品（,类，,A,级）,I,类抗心律失常药应防止使用（,类，,B,级）,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第37页,合并房颤,治疗主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（,I,类，,C,级）,受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者,心室率控制（,I,类，,A,级）,胺碘酮可用于复律后维持窦律治疗，不提议使用其它抗心律失,常药品（,I,类，,C,级）,华法林抗凝治疗（,I,类，,A,级）,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第38页,慢性心衰急性加重期,治疗,主动控制心衰恶化原因,氧疗与通气支持,加强利尿剂应用,给予适当静脉药品,心力衰竭非药品治疗,1.,心脏再同时化治疗（,CRT,或者或者,CRT-D,）,2.ICD,3.,心脏移植或者人工心脏,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第39页,CRT,治疗心衰机理,1.,中重度心衰患者大部分存在心脏电传导,-,机械收缩方面不一样时。心电图检验发觉，约,50%,70%,中重度心衰患者存在不一样程度室内传导延迟，提醒为电不一样时；同时经过心脏超声检验发觉心脏收缩方面不协调，提醒为机械不一样时。电和机械不一样时使得心脏收缩功效下降，心脏扩大，结构改变，深入加重心脏损害。研究发觉，能够经过心脏起搏方法来治疗心脏电和机械方面不一样时，从而改进症状。心脏再同时化治疗,(CRT),就是由此产生装置。,2.,心脏再同时化治疗是一个类似于普通起搏器装置，由电极导线和脉冲发生器组成。电极导线经手术方法分别埋置于右心房和左右心室，经过设定脉冲发生器参数，使心脏按照规律跳动，纠正心房,-,心室之间以及左右心室之间不一样时关系，使心脏跳动恢复协调，从而改进心功效。,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第40页,我国,CRT,及,CRT-D,适应症,类适应症：同时满足以下条件：,1.,缺血性或非缺血性心肌病,2.,充分抗心力衰竭药品治疗后，,NYHA,心功效分级仍在,级或无须卧床,级,3.,窦性心律,4.,左心室射血分数,35%5.,左心室舒张末期内径,55mm 6.QRS,波时限,120ms,伴有心脏运动不一样时,有过,MI,或者高危室性心律失常患者提议植入,CRT-D,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第41页,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第42页,谢,谢,！,年重庆市第一批市级继续教育项目,编号：,-01-000493,慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版,第43页,