住院病历书写规范.ppt

住院病历书写规范住院病历书写规范概要病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是重要的医疗文书。病历的重要性1、真实反映患者病情2、直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。3、体现一个医生的职业素养以及有否严谨的工作作风。4、体现医疗制度、医疗规范、医疗程序的落实情况5、体现法律法规的实施和患者的权益是否得到保护。通过病历检查能及时了解医疗活动过程中各个环节是否存在医疗质量缺陷和医疗安全隐患。对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。病历的作用1、为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料2、为医院管理提供不可缺少医疗信息3、是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据4、在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替代的重要依据 每一个医务工作者在医疗活动中一定要增强规范书写病历等医疗文书的意识，提高规范书写病历的能力。病历检查要点1、格式符合病历书写规范；2、内涵质量医疗质量与医疗安全；3、病人权利与医患沟通。是否尊重病人的知情权和选择权.病案首页(2分)各项目填写完整、正确、规范各项目填写完整、正确、规范（有一处不符要求扣.分，药敏不填扣1分）1、凡栏目中有的，应在内填写适当的阿拉伯数字。栏目中若没有可填内容的，填写，如：联系人没有电话，在电话处填写。2、职业：须填写具体的工作类型，如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休、其它等。不可把农民、小商贩者填写为无职业者。3、身份证号码一定要填写，除非未做者或其它特殊情况如急诊入院无法采集者可填写。病案首页(2分)4、工作单位及地址：指就诊时病人的单位和地址5、户口地址：按户口所在地填写6、入院时情况：（1）危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需要立即进行抢救的。（2）急：须立即对病人和伤者明确诊断和治疗的。（3）一般。7、主治医师一项不能缺项，可以高代低。8、药物过敏一栏若无药物过敏史，应填写“未发现”，不能用“”。若有过敏药物，应填写具体药名。病案首页(2分)9、门急诊诊断：指病人在住院前，门急诊医师在住院证上填写的门急诊诊断10、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房后所确定的诊断。11、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期确诊日期，要与修正诊断日期一致。12、出院诊断：指病人出院时主治医师所作出的最后诊断。（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为急性心肌梗塞，次要诊断为冠心病。（2）其它诊断：指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。疾病诊断填写要完整疾病诊断举例主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病其它诊断：CAG+RAG术后三支病变（累及LAP、LCX、RCA）陈旧性心肌梗塞（前间壁）慢性心功能不全心功能级2型糖尿病老年性白内障右眼人工晶状体植入术后疾病诊断举例主要诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期规律血透中其它诊断：慢性间质性肾炎肾性贫血肾性高血压肾性骨病尿毒症性心肌病心功能级细菌性腹膜炎疾病诊断举例主要诊断：乙状结肠高分化腺癌（TsNoMo）其它诊断：高血压病疾病诊断举例主要诊断：膀胱移行细胞癌级其它诊断：右肾囊肿医院感染等13、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病的名称。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。14、损伤中毒的外部原因：不可笼统填写车祸、外伤等。15、输血反应指输血后一切不适的临床表现。16、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别的病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），并要有“抢救记录”标示。无记录者不按抢救计算。过24小时的抢救为再次抢救转归（疗效评估）17、转归：（1）治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。对疾病症状消失但功能只受到轻微损害者，仍可计为“治愈”，如胃息肉切除术。疾病症状消失但功能受到严重损害者，只计为“好转”，如肝癌切除术。（2）好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复或疾病症状消失但功能受到严重损害者。（3）未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。（4）死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。诊断符合情况：18、诊断符合情况：（1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。（2）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符。（3）不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。（4）临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异性感染，均视为符合。（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为“不肯定”。手术、操作名称等1、手术、操作名称含义：包括手术室内手术及内、外科的诊断性或治疗性操作。2、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。3、切口愈合等级：（无菌）、（沾染）、（感染）级切口/甲（良好）、乙（欠佳）、丙（化脓）愈合。入院记录一般项目(1分)主诉(2分)现病史（12分）既往史(3分)个人史（分）家庭史（分）体格检查（分）诊断（分）一般项目(1分)一般项目齐全、填写正确姓名、年龄、性别、地址姓名、年龄、性别、地址 四项中有一项缺或错写，此项不得分（扣1分）地址：农村应写到市(县、区）、乡（镇、街道）、村；城镇写到路弄号室；单位应写到车间、科室等，不全扣0.5分其它项目有缺或错写扣0.5分（10-11个项目）主诉(2分)是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的简单扼要的记录。主诉.主要症状或体征简明(1分)主诉超过20个字扣0.5分。用体征代主诉，而在病史中发现有症状的则要扣1分。如高血压病(举例)症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述，否则扣.分主诉不能用诊断或检查来代替主诉，如发现有者扣分；但确无临床表现，又系体检发现时可免扣。已手术获得确诊再入院者如无症状与体征可写诊断名，同时要有入院目的，如无扣0.5分2.部位、发生时间（1分）时间不准确扣0.5分如主诉与现病史时间不一致扣0.5分现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况的记录，应当按时间顺序书写现病史（12分）1、起病的时间与诱因。（1分）时间不准或无诱因各扣.分2、主要症状、体征特点及其演变情况：要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状、体征的部位、性质、程度、持续时间等特点以及伴随病情的症状、体征描述（5分）部位、时间、性质、程度伴随病情不明确各扣除1分。3、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分）。不全者扣.分现病史（12分）4、疾病发展情况，入院前诊治经过。（疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）分）要详细描述疾病的演变情况，如为慢性病，应有前后比较，症状、体征是好转或是加重。诊治经过包括本院及外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应。（1）疾病发展未描述扣1.5分。（2）外院的诊断、检查结果、用药等治疗情况写入现病史中应加“”。无扣.分。（3）入院前曾就诊如诊断无记录扣.分。（4）治疗未具体记录扣分。一年以内要问清楚，确未诊治不扣分。现病史（12分）5、一般情况：起病以来精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化等。（0.5分）6、与本病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予同时治疗的其它疾病，应在现病史中另起一段扼要予以记录，若未写入现病史中则扣.分。不具体酌情扣0.5-1分既往史(3分)1、既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。（1.5分）重要疾病是指肺支气管疾病、高血压、心脏病、糖尿病、肾脏疾病等，重要脏器疾病史如不具体扣0.5-1分2、重要传染病史（0.5分）。主要是指肝炎和结核病3、手术、外伤史、中毒、输血史，（1分）手术史、输血史缺一项扣0.5分。既往史(3分)4、药物过敏史必问，如缺扣分；与首页不一致，扣1分。有过敏史者（尤其是药物过敏者），应写明致敏原（药名）、发生时间和症状。5、对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。6、预防接种史：种类和最近一次接种日期。既往史(3分)7、系统回顾：实习生及没有执业医师资格的住院医师要求书写系统回顾，记录各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现。（1）头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等。（2）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。（3）循环系统：有无心悸、气短、发绀、心前区痛、端坐呼吸晕厥、下肢水肿及血压增高等。系统回顾（4）消化系统：有无食欲减退、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及便血、便秘，有无黄疸、皮肤瘙痒等。（5）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，有无夜尿增多、颜面水肿等。（6）造血系统：有无苍白、乏力、头昏眼花、皮肤出血点、淤斑、淋巴结肿大、肝脾肿大，有无鼻出血、齿龈出血等。（7）免疫系统：皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。系统回顾（8）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、巨人或矮小、性功能改变、第二性征变化及性格改变，有无闭经、泌乳、肥胖等，有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等，有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。（9）肌肉及骨关节系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节、脊柱畸形，有无运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等。（10）神经系统：有无头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐与惊厥等。（11）精神状态：有无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。个人史（1分）个人史（分）：是有关的生活习惯、嗜好、职业、地方病接触史及冶游史个人史（1分）1、出生地、生长史、居住较长的地区和时间。2、有无疫区居留史（包括疫水或疫源接触史）。3、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好应记录其具体情况）及不洁性交史。4、工作性质及有无毒物接触史。5、婚姻家庭关系是否和睦。6、儿童病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史等。婚姻、生育及月经史（1分）婚育史：婚姻、月经、生育史（分）婚育史不全扣.分，三项中缺一项扣.分（1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。（2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数-早产次数-流产次数-现在子女数。（3）月经史：记录方法如下：经期（天）初潮年龄-末次月经时间（或绝经年龄）月经周期（天）此外还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。家族史（分）1、家族中有无类似疾病患者。2、直系亲属健康状况：有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病（高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、先天性发育异常及精神病等）。如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。家庭史1、父母必问，缺父母情况描述扣.分。遗传性疾病写明祖父、祖母病情，病史询问少于三代家庭成员，记录两系三级亲属发病情况。扣.分2、家族中有死亡者，死因未描述扣.分。年久确实不明者不扣分，可写死因不明。若写“老死”、“自然死亡”均扣.分。项目填写完整、正确（分）专科检查情况全面、正确（分）与该病鉴别诊断有关的体检项目充分（分）体格检查（分）体格检查（分）浙江省病历书写规范中体格检查分“体格检查表（一）”为各科通用的统一格式。对“体格检查表（一）”中未涉及的检查内容或需要详细叙述的部分，主要是与疾病相关的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征和专科检查情况，应记录于“体格检查表（二）”。体格检查表（一）姓名姓名 病区病区 床号床号 住院号住院号一般情况：一般情况：意识 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 体温 体位 病容 体重 kg 身高 cm 合作皮肤、粘膜：皮肤、粘膜：色泽 水肿 皮疹 出血浅表淋巴结：浅表淋巴结：头部及其器官：头部及其器官：外形 听力粗测 结膜 巩膜 瞳孔 鼻通气 副鼻窦压痛 乳突压痛 口腔粘膜 扁桃体颈部：颈部：软硬度 气管位置 甲状腺 颈静脉胸部：胸部：外形 肋间隙 乳房肺部：肺部：呼吸运动 叩诊音 呼吸音 罗音心脏：心脏：心率次/分 心律 心音 杂音血管：血管：周围血管征腹部：腹部：外形 蠕动波 腹壁紧张度 压痛 反跳痛 包块 肝脏 胆囊 脾脏 肾区叩痛 肠鸣音 移动性浊音外生殖器：外生殖器：直肠、肛门：直肠、肛门：四肢、脊柱：四肢、脊柱：神经系统：神经系统：肌张力 四肢肌力 膝腱反射 Babinski征 其它体格检查表（二）“体格检查表（一）”中未涉及的检查内容或需要详细叙述的部分，主要是与疾病相关的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征和专科检查情况，体格检查（分）体格检查的各项内容，尤其是专科检查应参照P9要求书写，描述要规范、恰当。意识（清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄）发育（正常、异常）、步态：皮肤、粘膜：色泽，是否有脱水、多汗、皮疹、出血点，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。瞳孔（大小、形态、对称、对光反射等）呼吸运动（两侧对比是对称、频率、节律）强度（减低、增强、消失）膝腱反射（正常、增强、亢进、减弱、消失）体格检查、头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺扣2分、体表、腹部肿块应以图示，未图示扣.分3、疑为肿瘤者或诊断需要鉴别者应查区域淋巴结，缺或不明确者扣分。如胃癌，左锁骨上淋巴结有无肿大？4、专科检查不全面酌情扣1-2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1.53分。诊断（分）1、辅助检查结果（分）。包括实验室、影像学、特殊检查，根据病种不同而定。辅助检查外院、本院均可，应写明检查日期、医院、项目。根据病种决定应检项目，实验室与影像学至少有一项，缺一扣0.5分。急诊入院免检，但急诊手术者应有实验室检查，包括乙肝三系、梅毒抗体等。诊断2、初步诊断合理、主次分明。（分），（1）以症状、体征待查代替诊断，扣分。（2）诊断名应符合规范、完整，如用自定病名或自选的简略名扣分。诊断如使用不通用的英文简称或缩写如胃等均扣分（3）各种疾病主次排列不合逻辑者扣0.5分（4）住院期间新发现的疾病，应作为补充诊断写在页面的右侧，未作补充诊断者扣0.5分诊断3、有医师签名并注明日期（分）初步诊断、医师签名、日期写在病历页面左侧。补充诊断、修正诊断、医师签名、日期写在页面右侧。病程记录首次病程录（分）上级医师查房（分）日常病程记录（4分）诊疗知情同意书（0分）出院记录或死亡记录（分）首次病程录（分）1、为患者入院后第一次病程记录，要求在小时内完成。2、内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。3、具有执业医师资格的住院医师或以上的医生书写，非执业资格医生书写，此项不得分，扣分。4、如书写内容与入院记录有严重不一致者扣1分。5、要求有重点、有分析、有见解，能够充分反映书写医师的临床思维活动和诊疗水平。首次病程录（分）1、病史特点：入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强（分）。2、诊断依据、鉴别诊断合理（分）一般外伤、有病理结果、妊娠及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。3、诊断、诊疗计划具体明确（分）检查要有具体检查项目，药物治疗要有具体的药物名称，手术要有具体的手术名称，特别是抗菌素等重要用药的适应症、用量、用法要有详细记录。诊疗计划不全或不具体扣1分。不要写不属于诊疗计划的内容，如“请求上级医师”等字样。上级医师查房（分）1、主管医师对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房（2分）。重危、抢救病人应有主治医师以上医师及时查房，记录应在小时内完成，否则扣分。对危重疑难及抢救病人查房记录须注明时间，具体到分，违者扣1分。2、主治医生首次查房于患者入院48小时内完成（分）。3、每周必须一次副高以上医生（或科主任）查房（分）。4、主治医师以上的医师查房应有记录，如未记录或在电脑内，则以缺项扣分。上级医师查房（分）5、上级医师对查房记录应及时审核、修正并签名，修正时须注明日期。上级医师查房记录未标示或未签名，发现一处扣.分，不超过.分。6、查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房应有诊疗分析（尤其首次）。如无副高以上医师查房扣分，无诊疗分析扣分，不明确或太简单扣0.5分。7、上级医师签名如为他人代签，发现一处扣1分。对主治医师查房记录的要求1、首次查房（1）病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录。（2）病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。（3）一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过48小时，入院后主治医师的第二次查房不得超过有三天。（4）以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解决医疗卫生上的问题。（5）首次查房的内容：要求核实下级医师书写的病历有无首次查房的内容：要求核实下级医师书写的病历有无补充，体征有无新有发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提补充，体征有无新有发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。出下一步诊疗计划和具体医嘱。日常病程记录（4分）是指患者住院期间病情演变和诊疗过程的经常性、连续性记录。但不是流水帐，要有针对性，文字清晰简练，重点突出，讨论分析深入，能够充分反映书写医师的临床思维活动和诊疗水平。实习医师书写完毕须经上级医师审核后并签名。书写日常病程记录时，应首先标明记录日期，再另起一行记录具体内容。上级医师查房记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、术前小结、术前讨论、诊疗操作、末次病程、出院记录、死亡记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论等都要有标示并要有相关人员的签名。日常病程记录（4分）1、及时记录病情变化以及饮食、睡眠、情绪等一般情况，病情改变（症状、体征、化验变化），特别是新出现的症状、体征应记录及分析（分）内容应具体、客观、正确，能反映病情改变，并有分析，太简单或不符者酌情扣1-2分。2、上级医生的医疗指示记录（分）3、重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析（分）。并进行前后对比。病理报告未记录扣分，无报告应说明原因；有记录无分析扣.分。日常病程记录4、治疗情况观察、分析。（1分）治疗效果无记录扣1分，有记录不准确扣.分。5、更改医嘱（尤其是抗菌素）要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。6、有关病史的补充资料以及一些特别需要说明的问题。7、家属及有关人员的反映和要求等。8、有创诊疗操作要详细记录，包括术前准备、操作过程、术中发现、术中术后病人情况、术后处理、注意事项及操作者等，如无扣3分，有记录不规范扣1分。日常病程记录（4分）9、诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，特殊用药或出现严重的药物毒副反应、过敏反应，手术病人术中出现病情变化或手术方式发生改变病程记录中均要及时记录并要有分析，同时要有病情告知和患方签名（3分）10、疑难、危重病人讨论记录及时、规范、详细。（2分）不符合扣1-2分。对诊断不明或疑难、危重的病人应及时组织科、院级的病理讨论，如未讨论扣2分，记录不符合规范要求或内容不全扣1分，讨论结论意见或处理意见不明确扣1分。日常病程记录11、传染病、慢性病是否已报卡应在病程记录中记录。12、病程记录及时：（分）（1）重危、抢救病人根据病情变化随时记录，至少每天一次，记录时间具体到分钟。（2）新入院天、病重患者、术后三天内每天记录。（3）病情稳定的患者至少天记录一次。（4）病情稳定的慢性病患者天记录一次13、其它：交接班记录、转科记录、会诊记录、阶段小结符合规范（2分）。其它科会诊无记录扣.分，会诊单不规范扣1分；住院超过天无阶段小结扣0.5分。抢救记录对危重病人抢救采取的抢救措施所作的记录，死亡病人死亡记录前要有一次抢救记录。抢救记录要有“抢救记录”的标示。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。外科病程记录的一些要求1、手术难度大、有危险或手术方案难以确定或新开展的手术要有术前讨论，未讨论扣1分。2、手术病人，非急诊者术前、术后均要有一次副高以上的医师的查房记录。如术前、术后缺项分别扣分，全缺扣分。且应有病情分析，诊疗意见具体明确。3、术前小结其内容可与手术知情同意书合并。4、术后48小时内主刀医师必须要有一次查房。缺扣1分。5、手术记录必须要由主刀医师签名。缺扣2分。6、麻醉方法不明确扣1分。外科病程记录的一些要求7、手术记录客观（1分）8、术后首次病程记录（2分）：内容符合规范（术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理，患方、主刀或一助医师签名）。记录内容不符合规范或缺者，每处扣0.5分。9、术后三天内每天要有病程记录。一、术前小结简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。二、手术记录患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号或病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、麻醉人员、手术经过（包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤、术中出现的情况及处理等）。术中若使用了植入材料，手术记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数量（0.5分），产品附有合格证、编号标识（0.5分），应粘贴为证。手术记录应当在术后24小时内完成。一般由主刀医师书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须由主刀医师签名。三、术后首次病程记录内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意事项、患方签名、医师签名等。术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即刻完成。四、术后病情告知书（2分）内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意事项、患方签名、医师签名等。由参加手术的医师在患者术后即刻完成。术后病情告知书必须单列，否则扣0.5分。诊疗知情同意书（0分）1、非手术病人的知情同意记录及时，内容符合规范（分），此项起扣分为分，如并发症或风险及防范措施未记述。无谈话记录扣10分。2、特殊检查、治疗同意记录符合规范（适应证、并发症及风险、防范措施详细）。（5分）内容缺一项扣1.5分；有数项检查治疗（包括输血）按单项扣。3、诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，特殊用药或出现严重的药物毒副反应等情况时，无知情同意记录，扣3分。4、除儿童、精神病人、昏迷者以外应写授权书。诊疗知情同意书（0分）5、手术知情同意书内容符合规范（手术指征、术中术后危险性及防范措施详细）。（2分）对手术知情书的项目，每缺一项扣1分。6、麻醉知情同意及麻醉记录完备、规范（1分）麻醉知情同意书中无麻醉方法者扣1分。7、术后病情告知书由参加手术的医师在患者术后即刻完成。术后病情告知书未单列扣0.5分，不全扣1分。缺扣2分。诊疗知情同意书（0分）8、凡置入内置物（如骨科内固定、起搏器等）术前谈话中应记明选择的类型。手术记录中应记明植入物的厂家、类型、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识的，应粘贴在手术记录中。（2分）内置物术前谈话无选择类型扣1分，手术记录中无内置物的厂家、类型、数量扣0.5分，附有产品合格证、编号标识未粘贴扣0.5分。公用的内置物（裁剪用的布片等）无厂家、标记酌情少扣或不扣72小时诊疗知情同意书内容主要是指非手术病人自入院当天后的72小时内，经管医师与患者进行的一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，以书面形式在病程录中所作的记录。内容包括：患者入院后的主要病情，包括主要症状、重要的体格检查、辅助检查结果诊断已采取的医疗措施，进一步的诊疗措施医疗风险，并发症、防治措施及预后患者及家属应注意的事项患者签名医师签名谈话日期等。手术、麻醉知情同意书1、手术知情同意书内容包括术前诊断、手术指征、手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、防范措施、患者签名、医师签名等。2、麻醉知情同意书术前诊断、麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查（治疗）知情同意记录内容包括特殊检查及特殊治疗项目的名称、目的，可能出现的并发症及风险，防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等。指具有以下列情形之一的诊断、治疗活动：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗2、临床试验性检查和治疗3、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。4、可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗5、输血哪些情况需要书写知情同意书或病情告知？非手术病人要有72小时诊疗知情同意谈话记录；特殊检查、治疗如有创操作、输血等要有知情同意谈话记录；患者病情明显变化如病重或病危时应发病重或病危通知书；诊断、诊疗方案有重大修改时，要有病情告知；手术要有知情同意书；麻醉要有知情同意书；术后要有病情告知书；凡置入内置物（如骨科内固定、起搏器等），要有内置物植入知情同意书，谈话中应记明选择的类型，手术记录中应记明植入物的厂家、类型、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识的；手术病人术中出现病情变化或手术方式发生改变等情况时要有病情告知；特殊用药或出现严重的药物毒副反应，要有病情告知。所有的病情知情同意书或病情告知书都要有患方意见及患方签名。出院记录（分）出院记录内容符合规范，接着病程录后书写，于患者出院24小时内完成。（包括入出院时间、入出院诊断、住院天數、入院情况、住院诊疗措施、出院时病人全身及局部情况，疗效分析，出院带药及注意事项）（分）（1）出院记录应符合规范，不规范扣2分，缺扣4分。（2）出院药物医嘱不具体扣1分，复诊时间不明确扣0.5分，注意事项不具体扣0.5分。出院记录入院时间：入院诊断：出院时间：出院诊断：住院天數：入院情况：诊疗经过：出院情况：含疗效分析（转归）出院医嘱：（1、注意事项；2、复诊时间；3、出院带药：数量及用法）医师签名年月日死亡记录死亡记录内容符合规范（病情演变、抢救经过，死亡时间具体到分）（分）内容包括入院日期、死亡时间（具体到分）、入院情况（含入院诊断）、诊疗经过（重点记录病情演变及抢救过程）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。要求由住院医师、主治医师双签名。死亡记录无死亡原因和时间扣1分。死亡记录入院日期：死亡时间：（具体到分）入院情况：（含入院诊断）诊治经过：（重点记录病情演变及抢救过程）死亡原因：死亡诊断：医师签名年月日死亡病例讨论死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。（分）死亡病例讨论接着死亡记录书写，不另立页。（1）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持完成。无副高以上医师主持与签名扣分（2）内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、讨论意见主要是死亡原因分析、死亡原因、主持人签名。死亡病例讨论记录不规范扣1分，无死亡原因分析扣1分，无主持人签名扣1分，缺扣2分。死亡病例讨论讨论日期：主持人：（由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持）参加人员：姓名与专业技术职称讨论意见：主要是死亡原因分析死亡原因：主持人签名疗效评估治愈：临床症状消失，脏器功能完全恢复正常好转：临床症状减轻，脏器功能部分恢复未愈：疾病经治疗末减轻或恶化未治：未接受任何治疗死亡：呼吸停止，心脏停跳（心电图为直线）无法恢复自动出院：患者拒绝治疗，离院治疗合理性（12分）1、诊疗过程合理，符合医疗原则和规范，调整及时。（3分）2、诊疗检查合理。（分）3、药物使用合理（符合用药指征、选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）（6分）4、治疗情况观察、分析。（1分）治疗合理性1、严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，扣5分。2、用抗生素前须采样、送细菌培养，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，不符扣2分。手术应用抗生素不规范扣2分；无剂量用法扣1分。3、药物严重不良反应无记录、无处理扣2分。4、癌症病人是否化疗、放疗，记录不具体扣2分。治疗合理性5、应采取的治疗措施未到位又未说明其原因者扣分，6、诊疗检查若发现不必要检查重复检查未说明原因，有一项扣分7、手术方法发生错误扣分8、三大常规缺一项扣1分诊断正确性（4分）1、门诊与出院诊断符合。（0.5分）2、入院与出院诊断符合。（1分）3、术前与术后诊断符合。（0.5分）4、临床与病理诊断符合。（1分）5、校正诊断。（0.5分）6、补充诊断。（0.5分）诊断正确性1、诊断按标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，如胃，违者扣分2、入、出院诊断不符合无校正诊断和补充诊断，扣0.5分。书写基本要求（分）1、错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹（分）2、字迹清楚，页面整洁，病例排序正确，页码标示准确，化验单无缺失（分）3、医嘱书写清楚，药名、剂型、用法正确（分）病历书写中注意事项1、住院病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中的各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。2、由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师及主治医师双签名。3、三大常规：内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（一周内）所查的三大常规化验结果。要标记所有检查及化验报告单，有日期，项目名称正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。4、对所有的传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断为某型肝炎者需及时报传染病卡片。对单项转氨酶高高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。书写基本要求4、在病案中如发现一处粘贴扣1分，撕毁、涂改扣分，如在重要部位如诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录处涂改，则重扣分。5、字迹潦草不清视情扣12分（个以上字不能辨认扣1分）。6、病历排列凌乱扣.分，页码未标扣.分7、医嘱潦草不清扣分，药物无剂型扣.1分8、病历有缺页，已作检查无报告单，不能说明原因则扣分疑难病例讨论讨论日期主持人：科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师的姓名参加人员的姓名及专业技术职务讨论意见（各医师发言）结论主持人签名再次或多次入院记录指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。书写特点和要求：（1）注明本次为第n次住院。（2）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。（3）现病史中要求首先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（4）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家庭史等，如无新的内容补充，可注明参阅前次病历。体格检查部分同入院记录。（5）再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。24小时入出院记录患者入院不足24小时出院的，可书写24小时内入出院记录。对已经书写了入院记录的病历，应按出院记录格式、要求书写，继接在入院记录或病程记录（含首次病程录等）后。24小时内入、出院记录应当于患者出院后24小时内完成。24小时入出院记录患者姓名、性别、年龄、职业入院时间、出院时间主诉入院情况、入院诊断诊疗经过出院情况、出院诊断出院医嘱医师签名24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。对已经书写了入院记录等的病历，仍按死亡记录格式要求书写，继接在入院记录或病程记录（含首次病程录等）后。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。24小时内入院死亡记录患者姓名、性别、年龄、职业入院时间、死亡时间主诉入院情况、入院诊断诊疗经过（抢救经过）死亡原因死亡诊断医师签名医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。1、医嘱下达的时间要具体到分钟2、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。3、各项医嘱内容由医生直接书写在医嘱单上。4、对辅助检查（如心电图、X线摄片、B超检查）或由医生执行完成的医嘱内容（如胸穿、腰穿等），临时医嘱单中的执行时间及执行者栏可不填写，但应在病程录中注明检查的结果及操作完成的情况。转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成（急危重患者须即时完成）。转科记录可在病程记录中接着书写，不另立页，但需标明“转出（入）记录”小标题。转出记录（1）一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转科日期。（2）本科诊治经过、目前情况及诊断。（3）转科理由、目的。（4）医师签名。转入记录（1）一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转入日期。（2）转科理由（3）接收时病情和体检结果，重点写明转入本科诊治的疾病情况。（4）转入诊断、诊疗计划。（5）医师签名。阶段小结患者住院时间超过一个月，经治医师要对病情及诊疗情况作一个总结。记录时需标明“阶段小结”交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结阶段小结的内容入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况，入院诊断、诊疗经过，目前情况，目前诊断，诊疗计划，医师签名等。会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。1、申请会诊记录应当简要写明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。申请会诊单应由主治医师签名。2、会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。3、急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明”急“字样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。门（急）诊病历门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。一、门诊病历首页(门诊手册封面)姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等九个项目。门诊手册封面：姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等五个项目。二、门(急)诊病历记录一、初诊病历记录：1、就诊时间、科别，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟2、主诉3、现病史4、既往史5、阳性体征和必要的阴性体征6、辅助检查结果7、诊断8、治疗意见9、医生签名二、门(急)诊病历记录二、复诊病历记录：1、就诊时间、科别2、主诉3、现病史4、必要的体格检查5、辅助检查结果6、诊断7、治疗意见8、医生签名三、注意事项门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。抢救危重患者时应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。