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重症监护室常用药及监护(课件).ppt
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1、重症监护室常用药及监护重症监护室常用药及监护一、麻醉镇静药一、麻醉镇静药二、心血管系统用药二、心血管系统用药三、消化系统用药三、消化系统用药四、呼吸系统用药四、呼吸系统用药五、泌尿系统用药五、泌尿系统用药六、血液系统用药六、血液系统用药七、抗微生物药七、抗微生物药麻醉镇静药麻醉镇静药吗啡力月西安定得普利麻万可松吗啡吗啡-阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药药力作用:主要作用于中枢神经系统及胃肠平滑肌镇痛、镇静:皮下注射5-10mg明显减轻或消除疼痛,意识和其他感觉不受影响。随疼痛的缓解及对情绪的影响,可出现欣快症。抑制呼吸:HR VT 剂量 更明显。故老年人慎用。镇咳缩瞳:针尖样瞳孔为其中毒特
2、征。可引起恶心、呕吐。消化道:可止写及致便秘。其原因主要是吗啡兴奋胃肠平滑肌,提高其张力,甚至达到痉挛的程度。体位性低血压:吗啡扩张阻力血管及容量血管,引起体位性低血压。其降压作用是由于它使中枢交感张力降低,外周小动脉扩张所致。吗啡抑制呼吸,使体内CO2蓄积,故致脑血管扩张而颅内压增高。其他:治疗量吗啡能提高膀胱括约肌张力,导致尿潴留;还能促进垂体后叶释放抗利尿激素;大剂量吗啡能收缩支气管。临床应用:镇痛、心原性哮喘、急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。不良反应:可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸意志、嗜睡等副作用。以产生耐受性及成瘾。急性中毒:表现为昏迷、瞳孔极度缩小(严重缺氧时
3、则瞳孔散大)、呼吸高度抑制、血压降低甚至休克。呼吸麻痹室致死的主要原因。需用人工呼吸、给氧抢救;拮抗剂:纳洛酮禁忌证:能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸,同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程,故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。由于抑制呼吸及抑制咳嗽反射以及释放组胺而致支气管收缩,故禁用于支气管哮喘及肺心病患者。颅脑损伤所致颅内压增高的患者、肝功能严重减退患者禁用。力月西(力月西(Midazolam InjectionMidazolam Injection)适应症:1麻醉前给药。2全麻醉诱导和维持。3椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药。4诊断或治疗性操作(如心血管造影、心率转复、支气管镜检查、
4、消化道内镜检查等)时病人镇静。5 ICU病人镇静。不良反应:较常见的不良反应为嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛。静脉注射还可发生呼吸抑制及血压下降,极少数可发生呼吸暂停、停止或心脏骤停。有时可发生血栓性静脉炎。直肠给药,一些病人可有欣快感。禁忌:对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。注意事项:用作全麻诱导术后常有较长时间再睡眠现象,应注意保持病人气道通畅。本品不能用6%葡聚糖注射液或碱性注射液稀释或混合。长期静脉注射突然撤药可引起戒断综合症,推荐逐渐减少剂量。肌内或静脉注射后至少3小时不能离开医院或诊室,之后应有人伴随才能离开。至少12小
5、时内不得开车或操作机械等。慎用于体质衰弱者或慢性病、肺阻塞性疾病、慢性肾衰、肝功能损害或充血性心衰病人,若使用咪达唑仑减小剂量并进行生命体征的监测。药物相互作用:可增强催眠药、镇静药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗癫痫药、麻醉药和镇静性抗组胺药的中枢抑制作用。一些肝酶抑制药,特别是细胞色素P4503抑制药物,可影响咪达唑仑的药代动力学,使其镇静作用延长。用酒精可增强咪达唑仑的镇静作。药物过量:过量一般主要表现是药理作用的增强:中枢抑制从过度镇静到昏迷、精神失常、昏睡、肌肉松弛或异常兴奋。在大多数情况下,只需注意监测生命体征即可。严重过量可导致昏迷、反射消失、呼吸循环抑制和窒息,需采取相应的措施(人工呼
6、吸、循环支持),以及采用苯二氮卓类受体拮抗剂和如氟马西尼逆转。安定安定药理作用:(1)抗焦虑 (2)镇静催眠 (3)抗惊厥 (4)中枢性肌肉松弛作用临床应用:用于紧张、忧虑、激动和失眠等症状。术前给药,可缓和患 者对手术的恐惧情绪,减少麻醉药用量而增加其安全性,是患者对术中的不良刺激在术后不复记忆。也常用于心电击复律或内窥镜检查前给药。不良反应:连续用药可出现头昏、嗜睡、乏力等反应,长效类尤亦发生。大剂量偶致共济失调。过量急性中毒可致昏迷和呼吸抑制。同时应用其他中枢抑制药、吗啡和乙醇等可显著增强毒性。因可透过胎盘屏障和随乳汁分泌,孕妇和哺乳妇女忌用。长期用药可产生一定耐受性,需增加剂量。久用可
7、发生依赖性和成瘾,停药时出现反跳和戒断症状(失眠、焦虑、激动、震颤等)。拮抗剂:安易醒和纳洛酮丙泊酚丙泊酚-得普利麻得普利麻临床用途u全身麻醉的诱导和维持,尤其是短小手术。常与硬膜外或脊髓麻醉、镇痛药、肌松药及吸入麻醉药同用。适用于门诊患者uICU患者的镇静。u无痛人工流产手术等。u结肠镜检查禁忌症u对本药过敏者u低血压或休克u脑循环障碍u产科麻醉u孕妇和哺乳妇女u禁用于1个月儿童的全麻及16岁儿童的镇痛注意慎用:(1)脂肪代谢紊乱(2)心脏病(3)呼吸系统疾病(4)肝、肾疾病(5)身体衰弱者(6)癫痫或惊厥发作与用药有关的检查/监测项目:监测用药后是否发生严重的呼吸或循环抑制,并准备好维持呼
8、吸和循环功能的设备。给药/停药条件:(1)给予本药前应准备机械通气的设备。(2)本药不能肌注。(3)给药前应先建立静脉通道,并适当的输液。(4)静注应选择较粗的静脉,按每10秒钟40mg慢速注射,随时注意患者的呼吸和血压变化。年老、体弱、心功能不全患者应减量,并减速为每10秒钟20mg。55岁的患者用量宜减少20%。(6)如产生低血压或呼吸暂停,需加用静脉输液或减慢给药速度。(7)有大量饮酒史的患者可能需要加量。药物过量:用药过量可能引起心脏和呼吸抑制。一旦出现过量应立即采用人工通气;出现心血管抑制时,可嘱患者将头部放低,若抑制严重,应使用血浆扩容药和升压药。不良反应心血管:低血压、心动过缓、
9、心动过速、心力衰竭、心脏停搏、血栓形成或静脉炎等。神经:(1)神经兴奋性增加、癫痫样活动,表现为意识不清、肌张力增高、痉挛性瘫痪、抽搐、震颤、呃逆等。(2)抑郁、焦虑、多语、肌阵挛、癫痫发作、头痛、定向力障碍、谵妄、体温过高等中枢抗胆碱能综合征表现。(3)颅内压降低精神:轻度兴奋内分泌/代谢:短暂的肾上腺抑制、高钾血症、乳酸性酸中毒、代谢性酸中毒、发热,有引起高脂血症的危险消化:唾液分泌过多、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛性疼痛、胰腺炎、脂肪肝、肝酶增加等。呼吸:咳嗽、支气管痉挛、喉头水肿、暂时性呼吸抑制持续时间超过30秒,肺水肿泌尿:尿色改变、ARF、酮尿、肌球蛋白尿骨骼肌肉:肌痉挛皮肤:注射部
10、位疼痛眼:结膜炎、眼外肌麻痹、眼内压降低等其他:过敏反应、注射综合征、手术后发热、戒断综合症骨骼肌松弛药:维库溴胺骨骼肌松弛药:维库溴胺Vecuronium BromideVecuronium Bromide(万可松)万可松)临床用途u全麻辅助用药,用于全麻时的气管插管及术中松弛肌肉。适用于缺血性心脏病患者、心动过速者、和心血管功能不全者。u减轻破伤风患者的肌肉痉挛。u脱位或骨折的整复等。注意u慎用:(1)严重肝肾功能不全者(2)脊髓灰质炎患者(3)脓毒症患者u给药/停药条件:(1)本药使用前,必须备有呼吸器和给氧装置,并掌握气管插管技术(2)剖宫产和新生儿手术不应0.1mg/kg,肥胖病人用
11、量酌减,而吸烟者可能需要更大剂量。(3)本药注射用粉针剂仅供静注或静滴,不可肌注。u药物过量:过量处理:(1)首先保证气道通畅,一般需作气管插管,进行机械通气,调整通气量。(2)识别肌松性质,处于非去极化状态时才用依酚氯铵、新斯的明或吡斯的明进行拮抗。(3)为避免上述拮抗药所致HR太慢而发生危险,应先注入适量的阿托品予以预防。(4)拮抗议自主呼吸恢复为准,避免过量,即使自主呼吸已出现,还应继续观察至数小时。(5)患者出现低血压时,应先纠正休克,再用上述拮抗药。不良反应u本药不良反应少,偶有过敏反应,重复大量使用,可出现药物蓄积。u骨骼肌肉:肌肉松弛、肌无力时间延长、多发性神经症和四肢轻瘫u皮肤
12、:荨麻疹u其他:过敏心血管系统用药心血管系统用药多巴胺 多巴酚丁胺硝酸甘油硝普纳胺碘酮肾上腺素 去甲肾上腺素异丙肾多巴胺:(Dopamine Hydrochloride Injection)适应症适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合症;补充血容量后休克仍不能纠正者,尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克,由于本品可增加心排血量,也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。不良反应 常见的有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常(尤其用大剂量)、全身软弱无力感;心跳缓慢、头痛、恶心呕吐者少见。长期应用大剂量或小剂量用于外周血管病患者,出现的反应有手足疼痛或
13、手足发凉;外周血管长时期收缩,可能导致局部坏死或坏疽。注意事项u交叉过敏反应:对其他拟交感胺类药高度敏感的病人,可能对本品也异常敏感。u对人体研究尚不充分,动物实验尚未见有致畸。给妊娠鼠有导致新生仔鼠存活率降低,而且存活者潜在形成白内障的报道。孕妇应用时必须权衡利弊。u本品是否排入乳汁未定,但在乳母应用未发生问题。u本品在小儿应用为有充分研究。u本品在老年人应用未有充分研究,但未见报告问题。u下列情况应慎用:u嗜铬细胞瘤患者不宜使用;u闭塞性血管病(或有既往史者),包括动脉栓赛、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、冻伤(如冻疮)、糖尿病性动脉内膜炎、雷诺氏病等慎用;u对肢端循环不良的病人,需严密监
14、测,注意坏死及坏疽的可能性;u频繁的室性心律失常时应用本品必须谨慎。u在滴注本品时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。给药说明u应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量u在滴注前必须稀释,稀释溶液的浓度取决于剂量及个体需要的液量,若不需要扩容,可用0.8mg/ml溶液,如有液体潴留,可用1.6-3.2mg/ml溶液。中、小剂量对周围血管阻力无作用,用于处理低心排血量引起的低血压;较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压。u选用粗大的静脉作静注或静滴,以防药液外溢,及产生组织坏死;如确已发生液体外溢,可用5-10mg酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润。u量、外静滴时应控制每分钟滴速,滴注的速度和
15、时间需根据血压、心率、尿周血管灌流情况、异位搏动出现与否等而定,可能时应做心排血量测定。u休克纠正时即减慢滴速。u遇有血管过度收缩引起舒张压不成正比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常,滴速必须减慢或暂停滴注。u如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压,应停用多巴胺,改用更强的血管收缩药。u突然停药时可产生严重低血压,故停用时应逐渐递减。药物过量过量时可出现血压升高,此时应停药,必要时给予a受体阻滞剂。药力毒理激动交感神经系统肾上腺素受体和位于肾、肠系膜、冠状动脉、脑动脉的多巴胺受体效应为剂量依赖性。u小剂量时(每分钟按体重0.5-2ug/kg),主要作用于多巴胺受体
16、,使肾及肠系膜血管扩张,肾血流量及肾小球滤过率增加,尿量及钠排泄量增加;u小到中等剂量(每分钟按体重2-10ug/kg),能直接激动1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放,对心肌产生正性应力作用,使心肌收缩力及心搏出量增加,最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大,舒张压无变化或有轻度升高,外周总阻力常无改变,冠脉血流及耗氧改善;u大剂量时(每分钟按体重大于10ug/kg),激动受体,导致周围血管阻力增加,肾血管收缩,肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加,致使收缩压及舒张压均增高。对心脏1受体激动,增加心肌收缩力作用强的多;由于增加肾和肠系膜的血流量,可防止由这些器官
17、缺血所致的休克恶性发展。在相同的增加心肌收缩力情况下,致心律失常和增加心肌耗氧的作用较弱。总之,多巴胺对于伴有心肌收缩力减弱,尿量减少而容量已为补足的休克患者尤为适用。盐酸多巴酚丁胺:(Dobutamine Hydrochloride)临床用途:急性心肌梗死泵衰竭、陈旧性心肌梗死伴心力衰竭、扩张性心肌病及风湿性瓣膜病引起的心力衰竭、难治性心力衰竭等因器质性心脏病心肌收缩力下降时引起的心力衰竭。心脏外科手术所致的低排血量综合症,作为短期支持治疗。禁忌症对本药过敏者。梗阻性肥厚型心肌病患者不宜使用。注意u慎用:(1)房颤。(2)室性心律失常。(3)心肌梗死。(4)高血压。(5)严重的机械性梗阻。(
18、6)低血容量。(7)最近接受过B-肾上腺素受体阻断药治疗者。u与用药有关的检查/监测项目:用药期间应定时或连续监测HR、心律、ECG、血压、心排血量、血清钾、必要或可能时监测肺楔嵌压。根据病情调整合适剂量,以保证本药静滴时的安全性和有效性。u给药/停药条件:(1)用药前应先补充血容量,以纠正低血容量。(2)房颤者若需用本药,应先给予洋地黄制剂。(3)药液浓度随用量和患者所需液体量而定,但不应超过5mg/ml。按患者疗效(如HR、血压、尿量及是否出现异位搏动等情况)相应调整治疗时间和给药速度。若有可能,应测定CVP、肺楔压和心排血量。(4)用药过程中应使HR增加幅度不超过基本HR的10%。(5)
19、停药时应逐渐减量。不良反应u本药的不良反应与剂量大小有关。由于本药可在10min内几乎被完全清除,故减慢或停药后不良反应会很快消失。u心血管:窦性HR加快或血压升高(尤其是收缩压升高、诱发或加重室性异位搏动)、心律失常(大剂量时更易发生)房颤患者的心室率加速、心悸、呼吸短促、胸痛、静脉炎。滴注速度过快或剂量过大可增加HR及心肌耗氧量,且可诱发室性心律失常,引起猝死。u神经:头痛。u内分泌/代谢:血钾浓度轻度降低(达到低钾血症水平的极少)。u消化:恶心、呕吐。u皮肤:局部炎性改变。抗心绞痛药硝酸甘油(Nitroglycerin)临床用途:1防治心绞痛2急性心肌梗死3充血性心力衰竭4治疗高血压禁忌
20、症:1对有机硝酸酯类药过敏2早期心肌梗死伴严重低血压及心动过速3急性循环衰竭 4急性低血压收缩压12KPA(90mmHg)5梗阻性肥厚型心肌病。6缩窄性心包炎、心包填塞 7严重贫血8青光眼9脑出血或头颅外伤 10颅内压增高11严重肝、肾功能不全 特殊人群用药:老年患者更易发生头晕等反应注意:u慎用:(1)血容量不足或低收缩压。(2)主动脉和(或)左房室瓣狭窄。(3)直立性低血压。(4)肾功能不全者。(5)心肌梗死伴高血压、心动过速或心力衰竭(6)甲状腺功能亢进(7)胃肠高动力或吸收不良综合症患者慎用缓解剂型u药物对检验值/诊断的影响:尿儿茶酚胺(肾上腺素和去甲肾上腺素)及香草杏仁酸(VMA)值
21、显著升高。u与用药有关的检查/监测项目:用药期间应监测血压、心功能。u给药/停药条件:(1)按不同患者的需要和耐受性调整用量。应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量,过量可能导致耐药现象(2)用药期间从卧位或坐位突然站起时须谨慎(以免突发直立性低血压)(3)静脉给药24小时者,应间隔给药,(4)大量或长期使用后需停药时需逐渐减量,以防撤药时发生心绞痛反跳。(13)急性心梗早期用药可减少前臂梗死的死亡率和并发症,对左心室长、短径的扩张和室壁变薄起有效作用。u溶液配制:(1)本药注射液需用5%GS或NS稀释混匀后静滴,不得直接滴注,且不能与其它药物混合。(2)许多塑料输液器可吸附本药,故应采用玻璃输
22、液瓶。(3)静脉给药时须避光。u药物过量:(1)表现:严重低血压、心动过速、心动过缓、传导阻滞、心悸、循环衰竭导致死亡、晕厥、持续搏动性头痛、眩晕、视力障碍、颅内压增高、瘫痪、昏迷并抽搐、脸红及出汗、恶心及呕吐、腹部绞痛及腹泻、呼吸困难、高铁Hb血症。(2)处理:发生低血压时,应抬高两腿,以利静脉血液回流。若仍不能纠正,可加用a-肾上腺素受体激动药,如去氧肾上腺素或甲氧明(不用肾上腺素);若血中存在变性Hb,应吸入高流量氧,严重时可静注亚甲兰。不良反应u心血管:(1)直立性低血压引起的眩晕、晕厥、面颊和颈部潮红等,严重时可出现心动过速。(2)可诱发心绞痛、心动过缓、一过性冠状动脉闭塞、水肿、高
23、血压、低蛋白血症、低氧血症、尖端扭转型室速。u神经:展神经麻痹、偏头痛、剧烈头痛、颅内压改变、TIA或Wernicke脑病、烦躁等。u内分泌/代谢:进行性乳酸性酸中毒、高渗性昏迷、见于静脉给药后。u血液:血小板减少、高铁Hb血症、变性Hb增加、血中硝酸盐增多。u消化:恶心、呕吐、口干(应停药)等、味觉异常(经皮给药)。舌下含服可有口腔局部烧灼感、麻刺感,也可加重食管返流。u骨骼肌肉:痛风性关节炎恶化u皮肤:接触性皮炎、皮疹u眼:视物模糊(应停药)u耳:耳鸣相互作用uAch、组胺:本药疗效可减弱。u拟交感胺类药(如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱);本药的抗心绞痛效应降低。u肝素:静
24、滴本药时联用肝素,肝素的抗凝作用降低。合用时应相应增加肝素剂量,一旦停药,肝素也应适当减量。u阿替普酶:阿替普酶清除加快,血药浓度降低,可能引起冠状动脉再灌注减少,在梗死的可能性加大。应尽量避免合用,必须合用时,本药应采用最小有效剂量。u降压药或扩血管药:本药的体位性降低作用增强。u枸橼酸西地那非:硝酸盐类药的降血压效应增强,本要与枸橼酸西地那非严禁合用。u乙酰半胱氨酸:本药扩张动脉效应增强,导致严重低血压。u阿司匹林:有报道,本要血药浓度增加,阿司匹林的血小板抑制作用增强。u普萘洛尔:有协同作用,并可抵消各自缺点。但普萘洛尔可致冠脉流量减少,应注意合用有一定危险。u三环类抗抑郁药:三环类抗抑
25、郁药的降血压和抗胆碱效应加剧。u氢麦角胺:氢麦角胺的血药浓度升高,毒性反应增加。u泮库溴铵:泮库溴胺的作用时间延长,两者一般不合用,必须合用时,应仔细调整泮库溴胺剂量,并密切监测有无呼吸抑制或呼吸暂停。u酒精:使用本药时中度或过量饮酒,可致血压过低。血管扩张药:硝普纳:(Sodium Nitroprusside)临床用途u恶性高血压、高血压危象、高血压脑病、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等高血压急症的紧急降压。u麻醉期间控制性降压。u急性心肌梗死或瓣膜(左房室瓣或主动脉瓣)关闭不全时等急性心力衰竭。禁忌症u代偿新高血压(如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压)。u先天性视神经萎缩u烟草中毒性弱视。
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