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癌症疼痛规范化处理ppt课件.ppt
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1、癌症疼痛规范化处理诸暨市人民医院肿瘤内科(一)魏莉2014年4月内容提要内容提要一、概述二、癌痛的评估三、癌痛治疗一、概述一、概述癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状定义:癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛,癌症疼痛常为慢性疼痛。发生率:晚期癌症患者的疼痛发生率约50%60%,其中1/3为中度疼痛。重视癌症疼痛治疗的意义:对病人给予减轻疼痛为主的姑息治疗,对家属给予安慰,改善病人及家属的生活质量,对医护人员提高综合处理及人文关怀的能力。癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者10001000余万,死亡余万,死亡600600万以万以上上据据WHO
2、WHO统计,全球每年至少有统计,全球每年至少有500500万癌症患者在遭万癌症患者在遭受疼痛的折磨受疼痛的折磨n n新诊断的癌症患者约新诊断的癌症患者约25%25%出现疼痛出现疼痛n n接受治疗的接受治疗的50%50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛n n70%70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状,的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状,30%30%具有难以具有难以忍受的剧烈疼痛忍受的剧烈疼痛癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛,严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影响除躯体因素外,与心理、社会、经济等因素相关癌痛的原因癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧,焦虑,抑郁,愤怒
3、,孤独手术治疗后:手术切口疤痕,神经损伤 幻肢痛化 疗 后:栓塞性静脉炎,中毒性周 围神经病变放 疗 后:局部损害,周围神经损伤 纤维化,放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫,骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、卧床不起、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制:加速肿瘤的发展n n影响睡眠影响睡眠n n食欲下降食欲下降n n免疫力下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解,会发展成为顽固性癌痛,成为一种疾病导致患者自杀的重要原因
4、之一癌痛控制目标WHOWHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作n n在姑息治疗中,在姑息治疗中,WHOWHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地首先把癌痛提到重要和优先解决的地位位n n癌症的早期一般无疼痛,一旦出现疼痛,往往已向周围侵犯,癌症的早期一般无疼痛,一旦出现疼痛,往往已向周围侵犯,甚至进入晚期,治疗原发病灶很困难,将症状治疗放在首位,甚至进入晚期,治疗原发病灶很困难,将症状治疗放在首位,以期达到无痛状态,提高生活质量。以期达到无痛状态,提高生活质量。“消除疼痛是患者的基本人
5、权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识:疼痛被列入五大生命指征:疼痛被列入五大生命指征:呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态影响癌痛控制的主要障碍医务工作者观念不正确,疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位,管理不合理影响癌痛治疗的因素医务人员1不重视癌痛治疗癌痛评估不足,未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识不足影响癌痛治疗的因素医务人员2对镇痛药物、辅助药物知识不足对镇痛药物、辅助药物知识不足选择药物不合理选择药物不合理对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足对阿
6、片类药物的剂量个体滴定认识不足用药时机及制定方案盲目用药时机及制定方案盲目不熟悉政策,过度担心滥用及流弊不熟悉政策,过度担心滥用及流弊误认为非阿片类药物更安全误认为非阿片类药物更安全不够重视非阿片类药物不良反应不够重视非阿片类药物不良反应误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者误认为度冷丁是首选强效镇痛药误认为度冷丁是首选强效镇痛药过度恐惧阿片过度恐惧阿片“成瘾成瘾”、呼吸抑制、呼吸抑制对镇痛辅助用药认识不足对镇痛辅助用药认识不足影响癌痛治疗的因素药品供应及管理镇痛药品种不全,不能充分满足临床需要患者获取阿片类药物不够方便镇痛药品费用较高,难以承受长期治疗部分镇
7、痛药未列入基本保险用药过度担心“成瘾”、滥用,忽视保障镇痛药物合理医疗用药影响癌痛治疗的因素患者及家属缺乏癌痛治疗知识缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心阿片类药物成瘾、不良反应等 吸毒?成瘾?吸毒?成瘾?精神异常?精神异常?“过早过早”用阿片今后无法控制疼痛?用阿片今后无法控制疼痛?用阿片类药物意味接用阿片类药物意味接近死亡?近死亡?担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力拒绝承认病情,不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗拒绝承认病情,不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为接受阿片类药物是吸毒,是医生放弃治疗误认为接受阿片类药物是吸毒,是医生放弃治疗不愿告诉
8、医生止痛治疗无效不愿告诉医生止痛治疗无效宗教、社会观念及教育影响,忍受疼痛宗教、社会观念及教育影响,忍受疼痛以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服及无创途径给药按时给药个体化给药注意具体细节按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物
9、第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有 天花板效应天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物,以吗啡为代表的第三阶梯药物,“无天花板效应无天花板效应”现在强调选择药物的原则是达到最大的镇痛效应,最小的副作用,最好的功能,最高的生活质量。口服或无创给药是主要的、首选的给药途径是主要的、首选的给药途径简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受稳定的血药浓度稳定的血药浓度与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药
10、按时给药 即按照规定的间隔时间给药,如每隔12小时一次,无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解现在更主张对持续性疼痛给与控缓释药物,对暴发性疼痛临时加用起效快,作用强的速释药物。镇痛药的给药原则过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间疼痛发作,需要服止痛药PRN给药方案给药不仅要按时,还应足量。小量分次逐渐增量的给药方式不足取。个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量按阶梯给药法并非一成不变,对一个就诊时就呈剧烈疼痛的患者,应立即给予强效镇痛药物骨转移性疼痛、神经
11、病理性疼痛在用阿片类药同时,根据患者疼痛原因加用辅助药物注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护,密切观察其反应目的:患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小,提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除树立正确观念是成功推行树立正确观念是成功推行WHOWHO三阶梯止痛原则的关键三阶梯止痛原则的关键对待晚期癌对待晚期癌症病人的态症病人的态度度对癌痛的认对癌痛的认识识对病人疼痛对病人疼痛主诉的态度主诉的态度对吗啡的一对吗啡的一些看法些看法过去(错误的)现在(正确的)基本上是放弃的态度无任何工作可作即使做些工作,也徒劳无益道德观念上
12、的错误认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解疼痛可缓解,90%以上可完全缓解疼痛应控制满意,并尽早使用科学评估疼痛是规范化治疗的关键癌痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步二、癌痛的评估二、癌痛的评估疼痛评估的原则相信患者的主诉询集全面、详细的疼痛
13、病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度,并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌痛评估方法疼痛强度评估n n数字分级法(数字分级法(NRSNRS)n n根据主诉疼痛的程度分级法(根据主诉疼痛的程度分级法(VRSVRS)n n目测模拟法(目测模拟法(VASVAS)n n脸谱法(脸谱法(Wong-BakerWong-Baker脸)脸)评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法简易疼痛强度分级法(VRS)(VRS)0级:无痛1级(轻度):虽有疼痛但可忍受,能正常生活,睡眠不 受
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