ACS患者抗血小板治疗策略.ppt
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1、ACS患者抗血小板治疗策略抗血小板治抗血小板治抗血小板治抗血小板治疗药疗药物的演物的演物的演物的演变变氯吡格雷氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林l 1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物l单用疗效有限,增加剂量会增加出血危险l 第一个噻吩吡啶类 l 1991年FDA批准l 严重不良反应:中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜l 1998年FDA批准l 疗效、安全性被广泛证实*普拉格雷*替格瑞洛急性冠脉急性冠脉综合征(合征(ACS)应尽早尽早启启动抗血小板治抗血小板治疗血小板活化出现在动脉粥样硬化早期1.Wolfgang Koenig,et al.Arterioscler Thromb Vasc Bi
2、ol.2007;27:15-262.Falk E,Nakano M,Bentzon JF,et al.European Heart Journal 2013;34:719-283.Franchi F,Angiolillo DJ.Nat Rev Cardiol.2014 Epub ahead of print动脉粥样斑块形成期(无临床症状,血小板已活化)ACS急性期(心绞痛、心梗)斑块破裂,血小板粘附、活化、聚集,血栓形成,导致ACS急性发作2,3血管内皮损伤,血液高切变应力等因素促发血小板活化;血小板活化启动动脉粥样硬化斑块形成2急性急性急性急性冠状冠状冠状冠状动动脉脉脉脉综综合征(合征(合征
3、(合征(ACSACS)的抗血小板治的抗血小板治的抗血小板治的抗血小板治疗疗UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义1.所有患者立即口服阿司匹林 300 mg,75 100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者,可用氯吡格雷替代。2.使用阿司匹林的基础上,尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg(保守治疗患者),然后75mg/d,至少12个月。3.考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有:冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无复流和新的血栓并发症;拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。临床推荐Chin J Cardiol
4、.March 2013,Vol.41 No.3STEMISTEMI1.立即嚼服阿司匹林300mg,长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者,可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。2.使用阿司匹林的基础上:接受溶栓治疗的患者,尽快口服氯吡格雷负荷剂量300mg(年龄75岁)或75mg(年龄75岁),维持剂量75mg/d;接受直接PCI患者,口服氯吡格雷负荷剂量300-600mg,维持剂量75mg/d,至少12个月;发病12h后接受PCI的患者,参照直接PCI用药;接受溶栓的PCI患者,溶栓后24h内口服300mg负荷剂量,24h后口服300-600mg负荷剂量,维持剂量7
5、5mg/d,至少12个月;未接受再灌注治疗的患者,口服氯吡格雷75mg/d,至少12个月。STEMI:无论是否接受早期再灌注治疗,尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后新新进展:展:ESC 2014 心肌血运重心肌血运重建指南建指南ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗,维持剂量及时间的推荐ESC 2014 心肌血运重建指心肌血运重建指南南推荐推荐l择期PCI术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量,75mg/日维持剂量p对于支架置入术后的抗血小板治疗,药物洗脱支架(DES)置入术后应给予双联抗血小板治疗6个月p接受第二代DES置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血
6、小板治疗3个月p而对于存在高缺血和低出血风险的患者,或许可以给予双重抗血小板治疗6个月以上lACSPCI在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂并维持超过12个月:p氯比格雷600mg负荷剂量,维持剂量75mg/日;p替格瑞洛180mg负荷剂量,维持剂量90mg,2次/日;p普拉格雷60mg负荷剂量,维持剂量10mg/日;抗血小板抗血小板药物需有效平衡出物需有效平衡出血与缺血血与缺血FerreiroJL,SibbingD,AngiolilloDJ.ThrombHaemost.2010;103:1128-35.争取实现临床净获益(显著疗效+低出血风险)抗血小板策略抗血小板策略抗血小板策略抗血小板
7、策略调调整需基于缺血与出血整需基于缺血与出血整需基于缺血与出血整需基于缺血与出血风险风险的平衡的平衡的平衡的平衡对于心脑血管事件高危患者,如ACS、近期行PCI者,建议继续双抗治疗过早停用抗血小板药物者临床结局更差出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险平衡策略缺血出血对于联合使用多种抗栓药物者,如发生严重出血,应考虑减少药物种类和剂量急性、严重出血威胁生命时,可能需暂时停药对小出血者,可在监测下继续服用抗栓药物BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家
8、共识.中华内科杂志.2009:48(7):607-11.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.积积极出血与缺血极出血与缺血极出血与缺血极出血与缺血评评估,帮助估,帮助估,帮助估,帮助实现实现个体化个体化个体化个体化选药选药CRUSADE评分:评估出血风险1GRACE评分:评估缺血风险2,31.SubherwalS,BachRG,ChenAY,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.2.GrangerCB,GoldbergRJ,DabbousO,etal.ArchInter
9、nMed.2003;163(19):2345-53.3.TangEW,WongCK,HerbisonP.AmHeartJ.2007;153(1):29-35.特殊人群的个体化抗血小板治疗ACS合并CKD患者抗血小板治疗ACS合并IS患者抗血小板治疗ACS合并房颤抗血小板治疗1 12 23 3ACS合并CKD患者抗血小板治疗登记研究随机对照研究35.541.7GRACE*(N=11774)GUSTO-IIb,GUSTO-III,PURSUIT,PARAGON-A#(N=37925)肾功能不全患者比例(%)*指中、重度肾功能不全患者(肌酐清除率60ml/min)#肾功能不全=肌酐清除率70ml/m
10、inRCT:随机对照研究Heart 2003;89:1003-1008.Circulation.2002;106:974-980.近40%ACS患者合并CKD美国国家心血管数据注册研究:对19029例STEMI和30462例NSTEMI患者分析表明,随着肾功能不全程度加重,各类心梗患者的院内死亡风险均显著增高。Fox CS,et al.Circulation.2010;121:357-365院内死亡(%)Adjusted OR 2.5 3.7 4.8 8.0 Adjusted OR 1.8 2.4 3.5 4.1 P0.0001P0.0001P-value(interaction)0.0001
11、2.38.817.927.331.81.84.88.613.412.4CKD显著增加ACS院内死亡风险CKDCKD直接影响直接影响ACSACS患者远期预后患者远期预后30.N Engl J Med 2004;351:1285-95.VALIANT研究:入选14527例AMI患者,根据基线肌酐值及GFR估计值分成4组,中位随访时间24.7个月:全因死亡全因死亡复合心血管终点复合心血管终点ESCESC指南指南关于慢性肾脏疾病关于慢性肾脏疾病(CKD)(CKD)患者的建议患者的建议(1)(1)p应该对每位NSTE-ACS住院患者计算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特别关注老年、女性和低体重患者(
12、I-B)。p无禁忌征的情况下,CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗(I-B)。p对于CrCl30 ml/min或GFR 30 ml/min/1.73m的患者,建议小心使用抗凝药物(I-C)。European Heart Journal(2011)32,29993054ESCESC指南指南关于慢性肾脏疾病关于慢性肾脏疾病(CKD)(CKD)患者的建议患者的建议(2)(2)pCrCl30 ml/min或 GFR 30 ml/min/1.73m时,建议使用UFH,根据aPTT调整剂量(I-C)。p肾衰竭患者可以使用GPIIb/IIIa受体抑制剂。依替巴肽和替罗非班需要调节剂量,应用阿昔单抗时建
13、议进行出血风险的仔细评估(I-B)。pCrCl60 ml/min的CKD患者发生缺血事件的风险很高,因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和血运重建术(IIa-B)。p建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险(I-B)。European Heart Journal(2011)32,29993054Eur J Cardiovasc Pref Rehabil.2007,14:312-318根据eGFR分层:低81.3ml/min高eGFR:RR=0.74(95%CI:0.60-0.93,P0.05)中eGFR:RR=0.68(95%CI:0.56-0.84,P0.05)低eGFR:RR=0.89(95
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