中国帕金森病治疗指南(第三版)-.ppt

2014中国帕金森病治疗中国帕金森病治疗指南（第三版）解读指南（第三版）解读帕金森病帕金森病(Parkinsons Disease)l常常见见中中老老年年神神经经系系统统退退行行性性疾疾病病，黑黑质质多多巴巴胺胺能能神神经经元元进进行行性性退退变变和和路路易易小小体体形形成成，纹纹状状体体区区多多巴巴胺胺递递质质降降低低、多多巴巴胺胺与与乙乙酰酰胆胆碱碱递递质质失失平平衡衡的的生生化化改改变变，震震颤颤、肌肌强强直直、动动作作迟迟缓缓、姿姿势势平平衡衡障障碍碍的的运运动动症症状状和和嗅嗅觉觉减减退退、便便秘秘、睡睡眠眠行行为为异异常常和和抑抑郁郁等等非非运运动动症症状状的的临临床床表表现现为显著特征为显著特征l6565岁岁以以上上人人群群总总体体患患病病率率为为1.7%1.7%，并并随随年年龄龄增增长而升高长而升高中国中国PD指南背景指南背景l中中华华医医学学会会神神经经病病学学分分会会帕帕金金森森病病及及运运动动障障碍碍学学组组在在20062006年年和和20092009年年分分别别制制定定第第一一、二二版版帕帕金金森森病病治治疗疗指指南南，对对规规范范和和优优化化我我国国帕帕金金森森病病的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要作用的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要作用l近近5 5来来，国国内内外外在在该该治治疗疗领领域域有有了了一一些些治治疗疗理理念念的的更更新新和和治治疗疗方方法法的的进进步步。为为更更好好地地适适应应其其发发展展及及更更好好地地指指导导临临床床实实践践，学学组组现现对对中中国国帕帕金森病治疗指南第二版进行必要的金森病治疗指南第二版进行必要的修改和更新修改和更新指南更新点弃用以年龄划分选择药物治疗的理念，取早发型和晚发型 疾病严重程度分为早期和中晚期 改善症状，提高生活质量，恢复工作能力和社会功能为治疗目标 强调疾病修饰治疗，费弃最小剂量用药原则，重视不同阶段药物敏感性的差异，个体化治疗具体内容具体内容 l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 心理疏导心理疏导一、综合治疗一、综合治疗l每每一一例例PDPD患患者者都都可可以以先先后后或或同同时时表表现现出出运运动动症症状和非运动症状，应对两类症状全面状和非运动症状，应对两类症状全面综合治疗综合治疗l药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理l药药物物治治疗疗为为首首选选，且且整整个个治治疗疗过过程程中中主主要要治治疗疗手段，手段，手术治疗手术治疗则是药物治疗的一种有效补充则是药物治疗的一种有效补充l只只能能改改善善患患者者症症状状，不不能能阻阻止止病病情情发发展展，更更无无法法治治愈愈；治治疗疗要要立立足足当当前前，且且需需要要长长期期管管理理，以达到以达到长期获益长期获益二、用药原则二、用药原则l有效改善症状、提高工作能力生活质量为有效改善症状、提高工作能力生活质量为目标目标l早早期期诊诊断断治治疗疗可可更更好好改改善善症症状状，且且可可能能会会达达到到延缓疾病进展效果延缓疾病进展效果l坚坚持持“剂剂量量滴滴定定”以以避避免免产产生生药药物物的的急急性性副副作作用用，力力求求 “尽尽可可能能以以小小剂剂量量达达到到满满意意临临床床效效果果”，避免或降低，避免或降低运动并发症运动并发症(异动症异动症)发生率发生率l药药物物治治疗疗(左左旋旋多多巴巴)时时不不能能突突然然停停药药，以以免免发发生撤药恶性综合征生撤药恶性综合征二、用药原则二、用药原则l遵循遵循循证医学循证医学证据，也强调证据，也强调个体化个体化特点特点l不不同同患患者者用用药药选选择择需需综综合合考考虑虑疾疾病病特特点点（震震颤颤还还是是强强直直少少动动为为主主）和和疾疾病病严严重重程程度度、有有无无认认知知障障碍碍、发发病病年年龄龄、就就业业状状况况、有有无无共共病病、药药物物可可能能的的副副作作用用、患患者者的的意意愿愿、经经济济承承受受能能力力等因素等因素l尽尽量量避避免免、推推迟迟或或减减少少药药物物不不良良反反应应和和运运动动并并发症发症具体内容具体内容l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 照料护理照料护理PD病程分期病程分期-HOEHN&YAHRl0 0级级:无疾病体征无疾病体征l1 1级级:单侧肢体症状单侧肢体症状l1.51.5级级:单侧肢体躯干症状单侧肢体躯干症状l2 2级级:双侧肢体症状，无平衡障碍双侧肢体症状，无平衡障碍l2.52.5级级:轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复l3 3级级:轻轻至至中中度度双双侧侧肢肢体体症症状状，平平衡衡障障碍碍，保保留留独独立立能力能力l4 4级级:严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立l5 5级级:病人限制在轮椅或床上，需人照料病人限制在轮椅或床上，需人照料早早期期中中晚晚期期一、早期一、早期PD治疗治疗l一一旦旦发发生生随随着着时时间间推推移移而而渐渐进进性性加加重重，疾疾病病早早期阶段期阶段病程进展病程进展较后期阶段要快较后期阶段要快l一一旦旦早早期期诊诊断断，应应尽尽早早开开始始治治疗疗，争争取取掌掌握握疾疾病的修饰时机病的修饰时机，对今后整个治疗成败的关键，对今后整个治疗成败的关键l分分为为非非药药物物治治疗疗（认认识识和和了了解解疾疾病病、补补充充营营养养、加加强强锻锻炼炼、坚坚定定战战胜胜疾疾病病信信心心及及社社会会和和家家人人对对患者的理解、关心与支持）和患者的理解、关心与支持）和药物治疗药物治疗一、早期一、早期PD治疗治疗l一一般般初初期期多多单单药药治治疗疗，也也可可采采用用优优化化小小剂剂量量多多种种药药物物（多多靶靶点点）联联合合应应用用，目目标标疗疗效效最最佳佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低维持时间更长而运动并发症发生率最低l药物治疗包括药物治疗包括疾病修饰治疗疾病修饰治疗和和症状性治疗药物症状性治疗药物l疾疾病病修修饰饰治治疗疗药药物物除除了了可可能能的的疾疾病病修修饰饰作作用用外外，也也具具有有改改善善症症状状的的作作用用；症症状状性性治治疗疗药药物物除除了了能能够够明明显显改改善善疾疾病病症症状状外外，部部分分也也兼兼有有一一定定的的疾病修饰作用疾病修饰作用一、早期一、早期PD治疗治疗l可可能能有有疾疾病病修修饰饰作作用用药药物物包包括括单单胺胺氧氧化化酶酶B B型型(MAO-B)(MAO-B)抑制剂抑制剂和多巴胺受体和多巴胺受体(DR)(DR)激动剂激动剂l司司 来来 吉吉 兰兰+维维 生生 素素 E(DATATOP)E(DATATOP)和和 雷雷 沙沙 吉吉 兰兰(ADAGIO)(ADAGIO)试验可能具有延缓疾病进展的作用试验可能具有延缓疾病进展的作用l普普拉拉克克索索CALM-PDCALM-PD研研究究和和罗罗匹匹尼尼罗罗REAL-PETREAL-PET研研究提示其可能具有疾病修饰的作用究提示其可能具有疾病修饰的作用l大大剂剂量量(1200mg/d)(1200mg/d)辅辅酶酶Q10Q10的的临临床床试试验验也也提提示示其可能具有疾病修饰的作用其可能具有疾病修饰的作用(一一)首选药物原则首选药物原则早发型患者不伴有智能减退早发型患者不伴有智能减退lDRDR激激动动剂剂/MAO-B/MAO-B抑抑制制剂剂/金金刚刚烷烷胺胺/复复方左旋多巴方左旋多巴/复方左旋多巴复方左旋多巴COMTCOMT抑制剂抑制剂l美国、欧洲美国、欧洲治疗指南首选治疗指南首选l经济原因经济原因：首选金刚烷胺：首选金刚烷胺l特特殊殊工工作作之之需需要要求求显显著著控控制制症症状状或或伴伴认认知知功功能能减退：减退：;小剂量小剂量/+/+l震颤明显震颤明显而其他药物疗效欠佳：苯海索而其他药物疗效欠佳：苯海索(一一)首选药物原则首选药物原则晚发型或有伴智能减退型患者晚发型或有伴智能减退型患者l首选首选复方左旋多巴复方左旋多巴治疗治疗l症症状状加加重重疗疗效效减减退退时时可可添添加加DRDR激激动动剂剂、MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂COMTCOMT抑制剂抑制剂l尽尽量量不不应应用用抗抗胆胆碱碱能能药药物物(苯苯海海索索)，尤尤其其针针对对老年男性患者，其副作用较多老年男性患者，其副作用较多(一一)首选药物原则首选药物原则(二二)治疗药物治疗药物-抗胆碱能药抗胆碱能药l国内主要应用国内主要应用苯海索苯海索(1-2mg,TID)(1-2mg,TID)l适用伴有适用伴有震颤震颤患者，对无震颤患者不推荐患者，对无震颤患者不推荐l60=60=60岁患者最好岁患者最好不应用不应用抗胆碱能药抗胆碱能药l狭角型青光眼及前列腺肥大狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用患者禁用(二二)治疗药物治疗药物-金刚烷胺金刚烷胺l国内国内50-100mg50-100mg，2-32-3次次/d/d，末次应在末次应在4pm4pm前服用前服用l对对少少动动、强强直直、震震颤颤均均有有改改善善作作用用，并并且且对对改改善善异动症异动症有帮助有帮助(C(C级证据级证据)l肾肾功功能能不不全全、癫癫痫痫、严严重重胃胃溃溃疡疡、肝肝病病患患者者慎慎用，哺乳期妇女禁用用，哺乳期妇女禁用(二二)治疗药物治疗药物-复方左旋多巴复方左旋多巴l苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴l初初始始用用量量为为62.5-125mg62.5-125mg，2-32-3次次/d/d，根根据据病病情情而而逐逐渐渐增增加加剂剂量量至至疗疗效效满满意意和和不不出出现现副副作作用用，餐前餐前1h1h或餐后或餐后1.5h1.5h服药服药l早期早期小剂量小剂量(=400mg/d)(=400mg/d)并不增加异动症发生并不增加异动症发生l常常释释剂剂起起效效快快；控控释释剂剂维维持持时时间间相相对对长长，起起效效慢、生物利用度低，慢、生物利用度低，2 2种不同剂型转换需注意种不同剂型转换需注意l活活动动性性消消化化道道溃溃疡疡者者慎慎用用，狭狭角角型型青青光光眼眼、精精神病患者神病患者禁用禁用(二二)治疗药物治疗药物-DR激动剂激动剂l非麦角类首选，尤其适用于早发型非麦角类首选，尤其适用于早发型PDPD患者初期患者初期l长长半半衰衰期期能能避避免免对对纹纹状状体体突突触触后后膜膜DRDR产产生生“脉脉冲冲”样刺激，预防或减少运动并发症发生样刺激，预防或减少运动并发症发生l从从小小剂剂量量开开始始逐逐渐渐增增加加剂剂量量至至满满意意疗疗效效而而不不出出现副作用现副作用l症症状状波波动动和和异异动动症症较较左左旋旋多多巴巴低低，体体位位性性低低血血压压、脚脚踝踝水水肿肿和和精精神神异异常常（幻幻觉觉、食食欲欲亢亢进进、性欲亢进等）较左旋多巴高性欲亢进等）较左旋多巴高(二二)治疗药物治疗药物-DR激动剂激动剂l麦麦角角类类包包括括溴溴隐隐亭亭/培培高高利利特特/二二氢氢麦麦角角隐隐亭亭/卡卡麦麦角角林林/麦麦角角乙乙脲脲：导导致致心心脏脏瓣瓣膜膜病病变变和和肺肺胸胸膜纤维化膜纤维化，目前已经停用，目前已经停用l非非麦麦角角类类包包括括普普拉拉克克索索/罗罗匹匹尼尼罗罗/吡吡贝贝地地尔尔/罗替戈汀罗替戈汀/和阿朴吗啡和阿朴吗啡l吡吡贝贝地地尔尔缓缓释释剂剂：初初始始剂剂量量50mg,QD50mg,QD；易易产产生生副副反反应应者者可可改改25mg,BID25mg,BID；第第2 2周周增增至至50mg,BID50mg,BID，有效剂量为有效剂量为50mg,TID50mg,TID ；最大剂量；最大剂量250mg/d250mg/d(二二)治疗药物治疗药物-DR激动剂激动剂l普普拉拉克克索索常常释释剂剂：初初始始剂剂量量为为0.125mg,TID;0.125mg,TID;个个别别易易产产生生副副反反应应患患者者则则为为 1-21-2次次/d;/d;每每周周增增加加0.125mg,TID0.125mg,TID，有有效效剂剂量量为为0.5-0.75mg,TID0.5-0.75mg,TID，最最大剂量不超过大剂量不超过4.5mg/d4.5mg/dl普普拉拉克克索索缓缓释释剂剂：每每日日剂剂量量与与常常释释剂剂相相同同，为为每日每日1 1次服用次服用l剂剂量量转转换换：吡吡贝贝地地尔尔:普普拉拉克克索索:罗罗匹匹尼尼罗罗:溴溴隐亭隐亭:-:-二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭=100:1:5:10:60=100:1:5:10:60(二二)治疗药物治疗药物-MAO-B抑制剂抑制剂l司来吉兰司来吉兰(常释剂和口崩剂常释剂和口崩剂)和雷沙吉兰和雷沙吉兰l司司来来吉吉兰兰常常规规剂剂：2.5-5.0mg,BID2.5-5.0mg,BID，早早晨晨、中中午午服服用用，勿勿在在傍傍晚晚或或晚晚上上应应用用，以以免免引引起起失失眠眠，或或与与维维生生素素E2000UE2000U合合用用(DATATOP(DATATOP方方案案)；口口崩崩剂剂吸吸收收、作作用用、安安全全性性均均好好于于常常释释剂剂，剂剂量量1.25-1.25-2.5mg/d2.5mg/dl雷沙吉兰雷沙吉兰：1mg,QD,1mg,QD,早晨服用早晨服用l胃溃疡者胃溃疡者慎用，禁与慎用，禁与SSRISSRI合用合用(二二)治疗药物治疗药物-COMT抑制剂抑制剂lPDPD早早期期首首选选复复方方左左旋旋多多巴巴+COMT+COMT抑抑制制剂剂如如恩恩他他卡卡朋朋双双多多巴巴片片(恩恩他他卡卡朋朋/左左旋旋多多巴巴/卡卡比比多多巴巴复复合合制制剂剂)治治疗疗，可可以以改改善善患患者者症症状状，且且有有可可能能预预防或延迟运动并发症的发生防或延迟运动并发症的发生l中中晚晚期期复复方方左左旋旋多多巴巴疗疗效效减减退退时时可可添添加加恩恩托托卡卡朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的作用朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的作用l药药物物副副作作用用有有腹腹泻泻、头头痛痛、多多汗汗、口口干干、转转氨氨酶升高、腹痛、尿色变黄等酶升高、腹痛、尿色变黄等(二二)治疗药物治疗药物-COMT抑制剂抑制剂l恩恩托托卡卡朋朋：100-200mg/100-200mg/次次，服服用用次次数数与与复复方方左左旋旋多多巴巴相相同同，若若每每日日服服用用复复方方左左旋旋多多巴巴次次数数较较多，也可少于复方左旋多巴次数，单用无效多，也可少于复方左旋多巴次数，单用无效l托托卡卡朋朋：100mg,TID100mg,TID，第第一一剂剂与与复复方方左左旋旋多多巴巴同同服服，此此后后间间隔隔6h6h服服用用，可可以以单单用用，最最大大剂剂量量600mg/d600mg/dl托托卡卡朋朋可可能能会会导导致致肝肝功功能能损损害害，需需严严密密监监测测肝肝功能，尤其在用药之后的前功能，尤其在用药之后的前3 3个月个月二、中晚期二、中晚期PD治疗治疗l中中晚晚期期PDPD，尤尤其其是是晚晚期期PDPD临临床床表表现现极极其其复复杂杂，其其中中有有疾疾病病本本身身的的进进展展，也也有有药药物物副副作作用用或或运运动并发症的因素动并发症的因素l对对中中晚晚期期PDPD的的治治疗疗，一一方方面面要要继继续续力力求求改改善善患患者者的的运运动动症症状状；另另一一方方面面要要妥妥善善处处理理一一些些运运动动并发症和非运动症状并发症和非运动症状(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗l运运动动并并发发症症（症症状状波波动动和和异异动动症症）是是PDPD中中晚晚期期常常见见的的症症状状，调调整整药药物物种种类类、剂剂量量及及服服药药次次数数可可以以改改善善症症状状，手手术术治治疗疗如如脑脑深深部部电电刺刺激激术术(DBS)(DBS)亦有疗效亦有疗效l症状波动症状波动包括剂末恶化、开关现象包括剂末恶化、开关现象l异异动动症症又又称称为为运运动动障障碍碍，包包括括剂剂峰峰异异动动症症、双双相异动症和肌张力障碍相异动症和肌张力障碍(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-剂末恶化剂末恶化l不不增增加加复复方方左左旋旋多多巴巴每每日日总总剂剂量量，适适当当增增加加服服药药次次数数减减少少每每次次服服药药剂剂量量(仍仍能能有有效效改改善善运运动动症症状状为为前前提提)，或或适适当当增增加加每每日日总总剂剂量量(原原有有剂剂量量不不大大)，每次服药剂量不变增加服药次数，每次服药剂量不变增加服药次数l由由常常释释剂剂换换用用控控释释剂剂以以延延长长左左旋旋多多巴巴作作用用时时间间，更更适适宜宜在在早早期期出出现现剂剂末末恶恶化化，尤尤其其发发生生在在夜夜间间时时为较佳选择，剂量需增加为较佳选择，剂量需增加20-30%20-30%l避避免免蛋蛋白白饮饮食食影影响响左左旋旋多多巴巴吸吸收收及及通通过过血血脑脑屏屏障障(餐前餐前1h1h或餐后或餐后1.5h)1.5h)；调整蛋白饮食可能有效；调整蛋白饮食可能有效(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-剂末恶化剂末恶化l加加用用长长半半衰衰期期DRDR激激动动剂剂，其其中中普普拉拉克克索索、罗罗匹匹尼尼罗罗(B(B级级)；若若已已用用DRDR激激动动剂剂而而疗疗效效减减退退可可尝尝试试换用另一换用另一DRDR激动剂激动剂l加加用用对对纹纹状状体体产产生生持持续续性性DADA刺刺激激COMTCOMT抑抑制制剂剂(恩托卡朋恩托卡朋A A级证据，托卡朋级证据，托卡朋B B级证据级证据)l加用加用MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂(雷沙吉兰雷沙吉兰A/A/司来吉兰司来吉兰)l手术治疗手术治疗(丘脑底核丘脑底核STN)STN)行行DBSDBS可获益可获益(C)(C)(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-开关现象开关现象l处理较为困难处理较为困难l可以选用口服可以选用口服DRDR激动剂激动剂l采采用用微微泵泵持持续续输输注注左左旋旋多多巴巴甲甲酯酯或或乙乙酯酯DRDR激激动动剂（如麦角乙脲等剂（如麦角乙脲等)(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-异动症异动症(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-剂峰异动症剂峰异动症l减少减少每次复方左旋多巴的剂量每次复方左旋多巴的剂量l若若患患者者是是单单用用复复方方左左旋旋多多巴巴，可可适适当当减减少少剂剂量量，同时加用同时加用DRDR激动剂激动剂，或加，或加COMTCOMT抑制剂抑制剂l加用加用金刚烷胺金刚烷胺(C(C级证据级证据)l加用非典型抗精神病药如加用非典型抗精神病药如氯氮平氯氮平l若若使使用用复复方方左左旋旋多多巴巴控控释释剂剂，则则应应换换用用常常释释剂剂，避免控释剂的累积效应避免控释剂的累积效应(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-双相异动症双相异动症(剂初剂初/剂末异动症剂末异动症)l若若在在使使用用复复方方左左旋旋多多巴巴控控释释剂剂应应换换用用常常释释剂剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症l加加用用长长半半衰衰期期DRDR激激动动剂剂或或延延长长左左旋旋多多巴巴血血浆浆清清除除半半衰衰期期的的COMTCOMT抑抑制制剂剂，可可以以缓缓解解剂剂末末异异动动症症，也可能有助于改善剂初异动症也可能有助于改善剂初异动症(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-异动症异动症l微微泵泵持持续续输输注注DRDR激激动动剂剂或或左左旋旋多多巴巴甲甲酯酯或或乙乙酯酯可可以以同同时时改改善善异异动动症症和和症症状状波波动动，目目前前正正在在试试验口服制剂是否能达到同样效果验口服制剂是否能达到同样效果l作作用用于于基基底底节节非非DADA能能的的腺腺苷苷A2AA2A受受体体拮拮抗抗剂剂等等治疗效果的相关临床试验正在开展治疗效果的相关临床试验正在开展(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-肌张力障碍肌张力障碍l晨晨起起肌肌张张力力障障碍碍睡睡前前加加用用复复方方左左旋旋多多巴巴控控释释片片或或长长效效DRDR激激动动剂剂，或或在在起起床床前前服服用用复复方方左左旋旋多多巴常释剂或水溶剂巴常释剂或水溶剂l“开开”期肌张力障碍期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症处理方法同剂峰异动症l手术治疗方式主要为手术治疗方式主要为DBSDBS，可获裨益，可获裨益(二二)姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍的治疗l姿姿势势平平衡衡障障碍碍是是PDPD患患者者摔摔跤跤最最常常见见原原因因，易易在在变换体位如转身、起身和弯腰时发生变换体位如转身、起身和弯腰时发生l目目前前缺缺乏乏有有效效治治疗疗措措施施，调调整整药药物物剂剂量量或或添添加加药物偶尔奏效药物偶尔奏效l主主动动调调整整身身体体重重心心、踏踏步步走走、大大步步走走、听听口口令令、听听音音乐乐或或拍拍拍拍子子行行走走或或跨跨越越物物体体（真真实实的的或或假假想的）等可能有益想的）等可能有益l必要时使用必要时使用助行器助行器甚至轮椅，做好防护甚至轮椅，做好防护(三三)非运动症状的治疗非运动症状的治疗lPDPD非运动症状涉及许多类型非运动症状涉及许多类型l主主要要包包括括感感觉觉障障碍碍、精精神神障障碍碍、自自主主神神经经功功能能障碍和睡眠障碍障碍和睡眠障碍l需给予积极相应的治疗需给予积极相应的治疗(三三)非运动症状非运动症状-精神障碍精神障碍l包括抑郁和包括抑郁和(或或)焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆l需需要要甄甄别别精精神神障障碍碍是是由由抗抗PDPD病病药药物物诱诱发发，还还是是由由疾病本身导致疾病本身导致l药药物物诱诱发发：依依次次逐逐减减或或停停用用抗抗胆胆碱碱能能药药、金金刚刚烷胺、烷胺、MAO-BMAO-B抑制剂、抑制剂、DRDR激动剂激动剂l采采取取以以上上措措施施症症状状仍仍存存在在，在在不不明明显显加加重重PDPD运运动症状前提下，可将复动症状前提下，可将复方左旋多巴逐步减量方左旋多巴逐步减量l若若药药物物调调整整效效果果不不理理想想，则则提提示示可可能能为为疾疾病病本本身导致身导致，要考虑对症用药，要考虑对症用药(三三)非运动症状非运动症状-精神障碍精神障碍l幻幻觉觉、妄妄想想：氯氯氮氮平平(作作用用稍稍强强，1-2%1-2%粒粒细细胞胞缺乏症缺乏症)或喹硫平，需监测血细胞计数或喹硫平，需监测血细胞计数l抑抑郁郁、焦焦虑虑：SSRISSRI或或DRDR激激动动剂剂，尤尤其其是是普普拉拉克克索可改善运动症状和抑郁症状索可改善运动症状和抑郁症状l激惹激惹：劳拉西泮和地西泮：劳拉西泮和地西泮l认认知知障障碍碍和和痴痴呆呆：胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制制剂剂，如如利利伐伐斯斯明、多奈哌齐及美金刚，利伐斯明证据较充分明、多奈哌齐及美金刚，利伐斯明证据较充分(三三)非运动症状非运动症状-自主神经功能自主神经功能l包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等l便便秘秘：摄摄入入足足够够液液体体、水水果果、蔬蔬菜菜、纤纤维维素素和和乳乳果果糖糖(10-20g/d)(10-20g/d)或或其其他他温温和和导导泻泻药药物物能能改改善善便便秘秘症症状状，如如乳乳果果糖糖、龙龙荟荟丸丸、大大黄黄片片、番番泻泻叶叶等等；也也可可加加用用胃胃蠕蠕动动药药，如如多多潘潘立立酮酮、莫莫沙沙必利等；停用抗胆碱能药并增加运动必利等；停用抗胆碱能药并增加运动l尿尿频频、尿尿急急和和急急迫迫性性尿尿失失禁禁：可可采采用用外外周周抗抗胆胆碱碱能能药药，如如奥奥昔昔布布宁宁、溴溴丙丙胺胺太太林林、托托特特罗罗定定和莨菪碱等和莨菪碱等(三三)非运动症状非运动症状-自主神经功能自主神经功能l逼逼尿尿肌肌无无反反射射者者：胆胆碱碱能能制制剂剂(需需慎慎用用，因因会会加重运动症状加重运动症状)l尿尿潴潴留留：间间歇歇性性清清洁洁导导尿尿(若若由由前前列列腺腺增增生生肥肥大引起，严重者必要时可行手术治疗大引起，严重者必要时可行手术治疗)l体体位位性性低低血血压压：增增加加盐盐和和水水的的摄摄入入量量；睡睡眠眠时时抬抬高高头头位位，不不要要平平躺躺；穿穿弹弹力力裤裤；不不要要快快速速地地从从卧卧位位或或坐坐位位起起立立；首首选选-肾肾上上腺腺素素能能激激动动剂剂米米多多君君治治疗疗，且且疗疗效效最最佳佳；也也可可用用选选择择性性外外周周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮多巴胺受体拮抗剂多潘立酮(三三)非运动症状非运动症状-睡眠障碍睡眠障碍l包包括括失失眠眠(睡睡眠眠维维持持困困难难/又又称称睡睡眠眠破破碎碎)、快快速眼动期睡眠行为异常、白天过度嗜睡速眼动期睡眠行为异常、白天过度嗜睡l频频繁繁觉觉醒醒可可能能使使震震颤颤在在浅浅睡睡眠眠期期再再次次出出现现，或或者者由由于于白白天天服服用用的的多多巴巴胺胺能能药药物物浓浓度度在在夜夜间间已已耗耗尽尽，患患者者夜夜间间运运动动不不能能而而导导致致翻翻身身困困难难，或或者夜尿增多者夜尿增多l若若与与夜夜间间PDPD症症状状相相关关，加加用用左左旋旋多多巴巴控控释释剂剂、DRDR激动剂或激动剂或COMTCOMT抑制剂抑制剂(三三)非运动症状非运动症状-睡眠障碍睡眠障碍l若若正正服服用用司司来来吉吉兰兰或或金金刚刚烷烷胺胺，首首先先需需纠纠正正服服药药时时间间，司司来来吉吉兰兰需需在在早早晨晨、中中午午服服用用，金金刚刚烷烷胺胺需需在在4PM4PM前前服服用用；若若无无明明显显改改善善，则则需需减减量量甚至停药，或选用短效镇静安眠药甚至停药，或选用短效镇静安眠药lRBDRBD：睡前给予氯硝西泮，一般：睡前给予氯硝西泮，一般0.5mg0.5mglEDSEDS可可能能与与PDPD严严重重程程度度和和认认知知功功能能减减退退有有关关，也也可可与与DRDR激激动动剂剂或或左左旋旋多多巴巴有有关关：若若在在每每次次服服药药后后出出现现嗜嗜睡睡，提提示示药药物物过过量量需需将将用用药药减减量量；也可予左旋多巴控释剂代替常释剂也可予左旋多巴控释剂代替常释剂(三三)非运动症状非运动症状-感觉障碍感觉障碍l嗅嗅觉觉减减退退：常常见见且且多多发发生生在在运运动动症症状状之之前前多多年年，目前尚无明确治疗措施目前尚无明确治疗措施l疼疼痛痛或或麻麻木木：晚晚期期PDPD患患者者中中常常见见，可可以以由由疾疾病病或或伴伴随随骨骨关关节节病病变变所所致致；若若药药物物治治疗疗“开开期期”疼疼痛痛或或麻麻木木减减轻轻或或消消失失“关关期期”复复现现，则则提提示示由由PDPD所所致致，可可以以调调整整治治疗疗以以延延长长“开开期期”；反反之之，则则由由其其他他疾疾病病或或其其他他原原因因引引起起，可可以以选选择择相应的治疗措施相应的治疗措施l不不宁宁腿腿综综合合征征：入入睡睡前前2h2h内内选选用用DRDR激激动动剂剂(普普拉克索拉克索)，或给予复方左旋多巴，或给予复方左旋多巴具体内容具体内容l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 照料护理照料护理手术治疗手术治疗l早早期期药药物物治治疗疗显显效效明明显显，长长期期疗疗效效明明显显减减退退，或或出出现现严严重重运运动动波波动动及及异异动动症症者者可可考考虑虑手手术术治治疗疗(中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识)l手手术术可可以以明明显显改改善善运运动动症症状状，但但不不能能根根治治疾疾病病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量l非原发性非原发性PDPD的帕金森叠加综合征是的帕金森叠加综合征是手术禁忌证手术禁忌证l手手术术对对肢肢体体震震颤颤和和肌肌强强直直有有较较好好疗疗效效，但但对对躯躯体性中轴症状体性中轴症状(姿势平衡障碍姿势平衡障碍)无明显疗效无明显疗效手术治疗手术治疗l包包括括神神经经核核毁毁损损术术和和DBSDBS(相相对对无无创创、安安全全和和可可调控性调控性)lDBSDBS手手术术靶靶点点包包括括苍苍白白球球内内侧侧部部、丘丘脑脑腹腹中中间间核核和和丘丘脑脑底底核核，其其中中丘丘脑脑底底核核DBSDBS对对改改善善震震颤颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著l术术前前对对左左旋旋多多巴巴敏敏感感是是丘丘脑脑底底核核DBSDBS疗疗效效预预测测指指标标；年年龄龄和和病病程程可可估估计计丘丘脑脑底底核核DBSDBS预预后后，病病程程短短年年轻轻可可能能较较病病程程长长年年龄龄大大的的患患者者术术后后改改善善更为明显更为明显具体内容具体内容l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 照料护理照料护理康复与运动疗法康复与运动疗法l康康复复与与运运动动疗疗法法对对PDPD症症状状改改善善、延延缓缓病病程程的的进进展可能有一定帮助展可能有一定帮助l步步态态障障碍碍、姿姿势势平平衡衡障障碍碍、语语言言和和（或或）吞吞咽咽障碍等，均可进行相应康复或运动训练障碍等，均可进行相应康复或运动训练l如如健健身身操操、太太极极拳拳、慢慢跑跑等等运运动动；进进行行语语言言障障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等碍训练、步态训练、姿势平衡训练等l若若能能每每日日坚坚持持，则则有有助助于于提提高高患患者者的的生生活活自自理理能力，改善运动功能，并能延长药物有效期能力，改善运动功能，并能延长药物有效期心理疏导心理疏导l帕帕金金森森病病患患者者多多存存在在抑抑郁郁等等心心理理障障碍碍，抑抑郁郁可可以以发发生生在在帕帕金金森森病病运运动动症症状状出出现现前前和和出出现现之之后后，是是影影响响患患者者生生活活质质量量的的主主要要危危险险因因素素之之一一，同同时时也也会会影影响响抗抗帕帕金金森病药物治疗的有效性。森病药物治疗的有效性。l因因此此，对对帕帕金金森森病病的的治治疗疗不不仅仅需需要要关关注注改改善善患患者者的的运运动动症症状状，而而且且要要重重视视改改善善患患者者的的抑抑郁郁等等心心理理障障碍碍，予予以以有有效效的的心心理理疏疏导导和和抗抗抑抑郁郁药药物物治治疗疗并并重重，从从而而达达到到更满意的治疗效果。更满意的治疗效果。具体内容具体内容l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 照料护理照料护理照料护理照料护理l对对药药物物治治疗疗以以外外，科科学学护护理理对对维维持持患患者者的的生生活活质量也是十分重要的质量也是十分重要的l科科学学护护理理往往往往对对于于有有效效控控制制病病情情、改改善善症症状状起起到一定的辅助治疗作用到一定的辅助治疗作用l同同时时也也能能够够有有效效地地防防止止误误吸吸或或跌跌倒倒等等可可能能意意外外事件的发生事件的发生几点说明几点说明lPDPD治治疗疗没没有有绝绝对对的的固固定定模模式式(不不同同患患者者的的症症状状存存在区别，对治疗敏感度也存在一定差异在区别，对治疗敏感度也存在一定差异)l不不同同患患者者对对治治疗疗需需求求不不同同，同同一一患患者者在在不不同同病病情情阶段对治疗的需求也不尽相同阶段对治疗的需求也不尽相同l指指南南适适用用于于一一般般规规律律，实实际际应应用用时时需需注注意意详详细细了了解解患患者者病病情情（严严重重程程度度、症症状状类类型型等等）、治治疗疗反反应应情情况况（是是否否有有效效、起起效效时时间间、作作用用维维持持时时间间、开开期期延延长长和和关关期期缩缩短短时时间间、副副作作用用或或并并发发症症）等等，结结合合自自己己治治疗疗经经验验，遵遵循循指指南南，且且体体现现个个体体化化，以期达到更为理想的治疗效果以期达到更为理想的治疗效果