风湿病的诊治进展ppt课件.ppt

风湿病的诊治进展风湿病的诊治进展11.1.类风湿关节炎类风湿关节炎2.2.强直性脊柱炎强直性脊柱炎3.3.痛风痛风4.4.骨关节炎骨关节炎2类风湿关节炎的诊治类风湿关节炎的诊治RHEUMATOID ARTHRITISR A3温医附一院风湿免疫科RA的诊断的诊断1.RA的诊断标准：的诊断标准：ACR2.RA的临床分期：早期（的临床分期：早期（24月）月）3.RA的活动度：的活动度：DAS 284.RA不良预后的评价不良预后的评价4美国风湿病学院美国风湿病学院1987年年RA诊断标准诊断标准1.关节晨僵持续至少关节晨僵持续至少1小时（每天）小时（每天）2.至小同时有至小同时有3个关节区软组织肿或积液个关节区软组织肿或积液3.腕、掌指、近端指间关节区中至少腕、掌指、近端指间关节区中至少1个个关节区肿胀关节区肿胀4.对称性关节炎对称性关节炎（以上（以上4项至少持续项至少持续6周）周）类风湿结节类风湿结节血清类风湿因子（血清类风湿因子（RF）阳性）阳性X线片改变（至少有骨质疏松和关节间线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）隙狭窄）有上述有上述7项中项中4项者即可诊为项者即可诊为RA。早期或不。早期或不典型典型RA遗漏遗漏5DISEASE ACTIVITY SCORE 28 DAS 28欧洲抗风湿联盟（欧洲抗风湿联盟（EULAR）制定的改良疾）制定的改良疾病活动性标准（病活动性标准（3变量），变量），简称简称 DAS 28-3 DAS28-3=0.56(压痛关节数压痛关节数)1/2+0.28(肿胀关节数肿胀关节数)1/2+0.70In(血沉血沉)1.08+0.16 6温医附一院风湿免疫科DAS 28 DAS 28主要是对主要是对28个关节的肿胀和触个关节的肿胀和触痛进行评估，包括：痛进行评估，包括：双侧肩关节（双侧肩关节（n2）双侧肘关节（双侧肘关节（n2）双侧腕关节（双侧腕关节（n2）双侧掌指关节（双侧掌指关节（n10）双侧近端指间关节（双侧近端指间关节（n10）双侧膝关节（双侧膝关节（n2）7温医附一院风湿免疫科DISEASE ACTIVITY SCORE INDEXDAS AND DAS 28DASLeve of disease activityDAS 28 3.7High 5.12.4-3.7Moderate3.2-5.11.6-2.4Low2.6-3.2 1.6Remission 2.6温医附一院风湿免疫科8RA不良预后的评估指标不良预后的评估指标为合理选择治疗方案，应该考虑这些预为合理选择治疗方案，应该考虑这些预后因素后因素功能障碍（如功能障碍（如HAQ残疾指数）残疾指数）关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风湿关关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等）节炎肺病等）类风湿因子（类风湿因子（RF）阳性和）阳性和/或抗或抗CCP抗体阳性抗体阳性影像学骨侵蚀影像学骨侵蚀9温医附一院风湿免疫科关节功能障碍：关节功能障碍：HAQ（HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE）现在您是否能做到以下几点？无困难有些困难很困难不能做自己穿衣服、包括系鞋带和纽扣0123上床、下床0123端一满杯水送到嘴边0123在室外的平地上行走0123自已洗澡，并且擦干身体0123蹲下、拾起地上的衣服0123开关水龙头或者（药）瓶塞0123上车、下车0123温医附一院风湿免疫科10RA评价指标评价指标SHARP评分评分11温医附一院风湿免疫科 无狭窄无狭窄 25%25-49%50-99%无关节间隙无关节间隙 关节间隙狭窄关节间隙狭窄评分评分0-4（手（手18个部位）个部位）0=无狭窄无狭窄1=非对称或很小的狭窄，狭窄程度小于非对称或很小的狭窄，狭窄程度小于25%2=狭窄程度狭窄程度25-49%3=狭窄程度狭窄程度50-99%，或半脱位，或半脱位4=未见关节间隙，被认为强直，或脱位未见关节间隙，被认为强直，或脱位0 1 2 3 4 RA评价指标评价指标SHARP评分评分关节侵蚀关节侵蚀评分评分0-5（手（手17个部位）个部位）计数含有侵蚀的象限数量计数含有侵蚀的象限数量 如果侵蚀融合在一起，通过如果侵蚀融合在一起，通过1/5估算侵蚀估算侵蚀的范围的范围 如果关节被破坏，评分为如果关节被破坏，评分为512温医附一院风湿免疫科01234513温医附一院风湿免疫科14温医附一院风湿免疫科治疗原则治疗原则目前临床上缺乏根治本病的方案以及预目前临床上缺乏根治本病的方案以及预防本病的措施防本病的措施治疗目的：治疗目的：减轻或消除关节症状（肿胀、疼痛和晨僵）减轻或消除关节症状（肿胀、疼痛和晨僵）控制疾病的发展，防止和减少关节的破坏控制疾病的发展，防止和减少关节的破坏保护关节功能，提高患者的生活质量保护关节功能，提高患者的生活质量治疗原则：治疗原则：早期诊断、早期治疗、联合用药早期诊断、早期治疗、联合用药 NSAID+DMARDs(13)or+GC15温医附一院风湿免疫科治疗机会窗？治疗机会窗？滑膜炎滑膜炎滑膜炎滑膜炎软骨破坏软骨破坏软组织炎症软组织炎症骨破坏骨破坏(可逆可逆)残疾残疾RA关节损伤的发展过程关节损伤的发展过程骨破坏骨破坏(不可逆不可逆)MRI：骨侵蚀可吸收（骨小梁未破坏前）：骨侵蚀可吸收（骨小梁未破坏前）临床缓解标准临床缓解标准 完全缓解标准完全缓解标准温医附一院风湿免疫科18改良的改良的ACR标准标准无关节痛无关节痛 无关节压痛或关节活无关节压痛或关节活动痛动痛无关节肿胀或腱鞘肿无关节肿胀或腱鞘肿胀胀晨僵晨僵15 min血沉正常（魏氏法）血沉正常（魏氏法）女女30mmh，男，男20mmh5项中需满足项中需满足4项项ACR临床缓解临床缓解+放射学停滞放射学停滞，并且在不用药并且在不用药之下连续维持之下连续维持6个月以上个月以上RA治疗的最终治疗的最终目标是完全缓目标是完全缓解解治疗措施治疗措施温医附一院风湿免疫科19非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAID）温医附一院风湿免疫科20抗炎、镇痛、消肿；是治疗抗炎、镇痛、消肿；是治疗RA不不可缺少的、非特异性的对症治疗可缺少的、非特异性的对症治疗药物药物用药指征：适用于有活动性关节用药指征：适用于有活动性关节炎（肿、痛、晨僵）的患者炎（肿、痛、晨僵）的患者洛索洛芬洛索洛芬双氯芬酸双氯芬酸美洛昔康美洛昔康塞来昔布塞来昔布布洛芬布洛芬萘丁美酮萘丁美酮依托考昔依托考昔使用使用NSAID的注意事项的注意事项1.只有一种只有一种NSAID足量使用足量使用1-2周后无周后无效才更改为另一种效才更改为另一种NSAID2.避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAID同时使同时使用用3.老年人宜选用半衰期短的非选择性老年人宜选用半衰期短的非选择性NSAID药物药物4.有溃疡病史患者宜选用有溃疡病史患者宜选用COX-2选择选择性抑制剂性抑制剂5.NSAID药物的选择和剂量都应个体药物的选择和剂量都应个体化化疗程：关节无肿痛时可减量观察，最后停用疗程：关节无肿痛时可减量观察，最后停用21温医附一院风湿免疫科常用的常用的DMARD药物药物甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）来氟米特（来氟米特（LEF）羟氯喹（羟氯喹（HCQ）栁氮磺吡啶（栁氮磺吡啶（SASP；SSZ）22温医附一院风湿免疫科DMARDS使用原则使用原则lRA诊断明确都应（早期）使用诊断明确都应（早期）使用DMARDl药物的选择和使用方案应根据：药物的选择和使用方案应根据：病程（早期、中期、晚期）病程（早期、中期、晚期）活动性（活动性（DAS28）不良预后表现不良预后表现结合患者经结合患者经济条件综合考虑济条件综合考虑23温医附一院风湿免疫科如何选用如何选用DMARDs药物？药物？推荐首选推荐首选MTX，并且是联合治疗的基本药物并且是联合治疗的基本药物单用单用：病情轻度活动、无不良预后表现者病情轻度活动、无不良预后表现者联用（联用（2-3种）：病情中重度活动，有不良预后表现者种）：病情中重度活动，有不良预后表现者DMARDs常用联合方案：常用联合方案：MTX+LEF；MTX+SASP；MTX+HCQSASP+LEF；SASP+HCQ；MTX+SASP+HCQDMARDs疗程：疗程：原则上不停药，可依据病情逐渐减量维持，可以停用原则上不停药，可依据病情逐渐减量维持，可以停用观察观察24温医附一院风湿免疫科生物制剂生物制剂1.肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-（TNF-）拮抗剂：）拮抗剂：英夫利昔单抗（类克）英夫利昔单抗（类克）：人鼠嵌合人鼠嵌合TNF-拮抗剂拮抗剂依那西普（益塞普）：重组可溶性依那西普（益塞普）：重组可溶性TNF-受体受体阿达木单抗：纯人阿达木单抗：纯人TNF-抗抗剂抗抗剂指征：指征：早期早期RA：疾病有中高度活动或有预后不良表现疾病有中高度活动或有预后不良表现中晚期中晚期RA：DMARD反应不佳反应不佳+疾病中高度活动疾病中高度活动用法：用法：MTX+TNF-拮抗剂拮抗剂利妥昔单抗（利妥昔单抗（Rituximab，美洛华）美洛华）25温医附一院风湿免疫科糖皮质激素糖皮质激素（GC）用药指征：用药指征：有关节外表现者有关节外表现者关节炎明显，关节炎明显，NSAID疗效不佳者疗效不佳者DMARD尚未起效时尚未起效时用法：用法：有系统损害或难治性有系统损害或难治性RA患者：泼尼松患者：泼尼松3040 mg/d，症状控制后递减至小剂量维持症状控制后递减至小剂量维持控制关节炎：小剂量泼尼松（控制关节炎：小剂量泼尼松（10mg/d）；短期使）；短期使用（用（12月）月）关节腔内注射（得宝松）疗效佳，关节腔内注射（得宝松）疗效佳，3次次/年年26温医附一院风湿免疫科外科手术治疗外科手术治疗滑膜切除术滑膜切除术手术指征：早期（手术指征：早期（I期及期及II期）期）RA，经积极正规内，经积极正规内科治疗仍有科治疗仍有(膝膝)关节肿胀、疼痛、滑膜肥厚、软骨关节肿胀、疼痛、滑膜肥厚、软骨已受侵犯已受侵犯关节置换术关节置换术适用于较晚期有畸形并失去功能的关节适用于较晚期有畸形并失去功能的关节27温医附一院风湿免疫科痛风的诊治痛风的诊治温州医学院附属第一医院风湿免疫科温州医学院附属第一医院风湿免疫科朱小春朱小春28温医附一院风湿免疫科痛风的诊断依据痛风的诊断依据1.1.中老年男性和绝经后女性中老年男性和绝经后女性2.2.有家族史、有代谢综合征表现有家族史、有代谢综合征表现3.3.典型的急性痛风性关节炎发作典型的急性痛风性关节炎发作4.4.血尿酸升高血尿酸升高5.5.关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶6.6.痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶盐结晶7.7.受累关节受累关节X X线检查发现典型的表现线检查发现典型的表现29温医附一院风湿免疫科痛风的治疗措施痛风的治疗措施1.1.一般治疗一般治疗2.2.急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗3.3.降尿酸治疗降尿酸治疗4.4.痛风合并症的治疗痛风合并症的治疗30温医附一院风湿免疫科急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗首选药物首选药物过去过去秋水仙碱秋水仙碱非甾体抗炎药非甾体抗炎药糖皮质激素糖皮质激素现在现在非甾体抗炎药非甾体抗炎药糖皮质激素糖皮质激素秋水仙碱秋水仙碱将来将来糖皮质激素？糖皮质激素？三类药物：秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素三类药物：秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素31温医附一院风湿免疫科秋水仙碱秋水仙碱（COLCHICINE）绝对不可取的用法：绝对不可取的用法：0.5mg/h或或1mg/2h，1日总量日总量4-8mg，持续持续2448小时，或在出小时，或在出现胃肠道症状前停止使用现胃肠道症状前停止使用推荐的用法：首日推荐的用法：首日0.5mg，每日，每日2-3次；症次；症状缓解后状缓解后0.5mg，每日，每日1-2次；疗程次；疗程4-8周周EULAR关于痛风治疗推荐意见：对于一关于痛风治疗推荐意见：对于一些急性期痛风患者使用小剂量（些急性期痛风患者使用小剂量（0.5mg，每日每日3次）就有效次）就有效32温医附一院风湿免疫科用秋水仙碱的目的：用秋水仙碱的目的：主要目的是预防痛风的复发主要目的是预防痛风的复发与非甾体抗炎药或糖皮质激素合用有协同作用与非甾体抗炎药或糖皮质激素合用有协同作用（不主张单独使用）（不主张单独使用）注意事项：注意事项：肝肾功能不全者应减量肝肾功能不全者应减量痛风性肾病晚期患者不应选用痛风性肾病晚期患者不应选用33温医附一院风湿免疫科非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAIDS）急性痛风性关节炎的治疗推荐首选急性痛风性关节炎的治疗推荐首选NSAID药药在美国很少将秋水仙碱作为控制急性痛在美国很少将秋水仙碱作为控制急性痛风的首选药，而更多地首选风的首选药，而更多地首选NSAID控制控制急性痛性关节炎急性痛性关节炎选择选择NSAID的原则：止痛强、起效快、的原则：止痛强、起效快、副作用少的副作用少的NSAID34温医附一院风湿免疫科常用的常用的NSAIDs药物：药物：吲哚美辛（消炎痛片吲哚美辛（消炎痛片or栓）：栓）：50mg bid “金标准金标准”依托考昔（安康信）：依托考昔（安康信）：120mg qd po洛索洛芬（乐松）：洛索洛芬（乐松）：60mg tid po双氯芬酸（诺福丁等）：双氯芬酸（诺福丁等）：50mg bidtid po美洛昔康（莫比可等美洛昔康（莫比可等）：75mg bid po布洛芬（芬必得）、司百得：布洛芬（芬必得）、司百得：0.30.6g bid po塞来昔布（西乐葆）：塞来昔布（西乐葆）：0.2g bid poNSAID的疗程：的疗程：3-7天天如与秋水仙碱合用，症状完全控制后即停用如与秋水仙碱合用，症状完全控制后即停用如单独使用，则症状控制后即减量，继续服用数天如单独使用，则症状控制后即减量，继续服用数天后停用后停用35温医附一院风湿免疫科糖皮质激素糖皮质激素（GC）疗效评价：疗效评价：该类药的特点是起效快、缓解率高，也可做为急性痛该类药的特点是起效快、缓解率高，也可做为急性痛风的首选药物风的首选药物对肾功能不全（痛风性肾病）的患者、冠心病患者或对肾功能不全（痛风性肾病）的患者、冠心病患者或老年患者可能是最好的选择老年患者可能是最好的选择 36温医附一院风湿免疫科用法：用法：泼尼松口服，起始剂量为泼尼松口服，起始剂量为1530mg/d，症状控制后即，症状控制后即迅速减量，数天后停用（疗程迅速减量，数天后停用（疗程3-7天）天）(7#6#5#4#3#2#1#0#)关节内注射：地塞米松（关节内注射：地塞米松（2.5mg/次）或甲泼尼龙（单次）或甲泼尼龙（单次）：对缓解急性痛风关节炎十分有效次）：对缓解急性痛风关节炎十分有效肌肉注射：得宝松针肌肉注射：得宝松针1ml（单次单次）静脉滴注：地塞米松针静脉滴注：地塞米松针5mg（单次单次）因停药后容易出现痛风症状的因停药后容易出现痛风症状的“反跳反跳”现象（单用现象（单用GC），推荐同时口服秋水仙碱），推荐同时口服秋水仙碱 0.51 mg/d，即可防止即可防止“反跳反跳”37温医附一院风湿免疫科推荐的治疗方案推荐的治疗方案1、NSAID（37天天）+秋水仙碱秋水仙碱（153060天）天）2、糖皮质激素（糖皮质激素（37天）天）+秋水仙碱秋水仙碱（153060天）天）可选用的治疗方案可选用的治疗方案3、小复方：糖皮质激素小复方：糖皮质激素+NSAID+秋水秋水仙碱仙碱 pred 2-3#/d 半量半量 0.5-1#/d 3-7 d 38温医附一院风湿免疫科特别提示：特别提示：抗生素治疗急性痛风性关节炎无依据抗生素治疗急性痛风性关节炎无依据痛风合并消化道溃疡或出血患者痛风合并消化道溃疡或出血患者1、关节内注射：地塞米松针关节内注射：地塞米松针 2.5mg 2、肌注：得宝松针肌注：得宝松针 1ml im st3、肌注：肌注：ACTH4、消炎痛栓（消炎痛栓（1/2#）塞肛）塞肛同时用胃粘膜保护剂（同时用胃粘膜保护剂（PPI）痛风性肾病肾功能不全患者痛风性肾病肾功能不全患者糖皮质激素糖皮质激素39温医附一院风湿免疫科高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗治疗目的：治疗目的：使血尿酸维持在正常水平使血尿酸维持在正常水平目标值：血尿酸目标值：血尿酸 2000ml/d41温医附一院风湿免疫科适应症：适应症：肾功能正常或肾功能正常或GFR 30 ml/min尿尿酸排出量尿尿酸排出量 3.57 mmol/24hU（24hUA）不宜使用：不宜使用：GFR 3.57 mmol/24hU(600mg)已有尿酸结石形成者慎用已有尿酸结石形成者慎用42温医附一院风湿免疫科抑制尿酸生成药物抑制尿酸生成药物1、别嘌呤醇：别嘌呤醇：作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶（作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶（E6）适应症：适应症：尿酸生成过多（尿尿酸排泄量尿酸生成过多（尿尿酸排泄量3.57 mmol/24h）不适合使用排尿酸药物者不适合使用排尿酸药物者用法：用法：100mg口服，每日口服，每日1-3次、待血尿次、待血尿酸达标后以最小剂量持续（建议用量不超酸达标后以最小剂量持续（建议用量不超过过300mg/天），肾功能不全者减半天），肾功能不全者减半副作用较多：皮疹、肝肾损害、骨髓抑制副作用较多：皮疹、肝肾损害、骨髓抑制等等43温医附一院风湿免疫科2、奥昔嘌醇（奥昔嘌醇（oxypurinol）（）（氧嘌呤醇氧嘌呤醇）奥昔嘌醇是别嘌呤醇的活性代谢物奥昔嘌醇是别嘌呤醇的活性代谢物适用于应用别嘌呤醇无效的患者适用于应用别嘌呤醇无效的患者3、非布索坦（非布索坦（Febuxostat,FT）是新型嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂是新型嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂FT主要在肝脏代谢，经肠道和尿排泄的量几乎相同，主要在肝脏代谢，经肠道和尿排泄的量几乎相同，对不同程度肾功能不全患者安全、有效对不同程度肾功能不全患者安全、有效评价：疗效优于别嘌醇、不良反应少评价：疗效优于别嘌醇、不良反应少用法：用法：80mg/d44温医附一院风湿免疫科促进尿酸排泄药（如苯溴马隆）与抑制促进尿酸排泄药（如苯溴马隆）与抑制尿酸生成药（如别嘌醇）两类药合用指尿酸生成药（如别嘌醇）两类药合用指征征单用降尿酸药疗效不佳单用降尿酸药疗效不佳血尿酸很高（血尿酸很高（535umol/L=9mg/dl）有大量痛风石有大量痛风石无症状性高尿酸血症的治疗无症状性高尿酸血症的治疗血尿酸值明显升高（血尿酸值明显升高（535umol/L=9mg/dl）（单用）（单用）有痛风家族史有痛风家族史45温医附一院风湿免疫科降尿酸药物的使用建议：降尿酸药物的使用建议：降尿酸治疗的时机：痛风性关节炎症状完降尿酸治疗的时机：痛风性关节炎症状完全消失后开始降尿酸治疗，不要在急性发全消失后开始降尿酸治疗，不要在急性发作期开始用降尿酸药作期开始用降尿酸药对于已在服用降尿酸药物治疗期间出现关对于已在服用降尿酸药物治疗期间出现关节炎急性发作的患者，也不要停用降尿酸节炎急性发作的患者，也不要停用降尿酸药药应从小剂量开始，缓慢加大剂量，使血尿应从小剂量开始，缓慢加大剂量，使血尿酸水平缓慢、平稳降至目标值酸水平缓慢、平稳降至目标值（360umol/L），然后以最小有效剂量），然后以最小有效剂量维持治疗维持治疗一般需终生服用降尿酸药一般需终生服用降尿酸药46温医附一院风湿免疫科高尿酸血症合并症的治疗高尿酸血症合并症的治疗高尿酸血症合并高血压：高尿酸血症合并高血压：氯沙坦（科素亚）可阻断尿酸在近曲小管的重吸收达氯沙坦（科素亚）可阻断尿酸在近曲小管的重吸收达40%，在控制血压的同时还可以降低血尿酸在控制血压的同时还可以降低血尿酸禁用含有利尿剂的复合降压药如珍菊降压片等禁用含有利尿剂的复合降压药如珍菊降压片等高尿酸血症合并高甘油三酯血症高尿酸血症合并高甘油三酯血症非诺贝特可以同时降低血脂和血尿酸非诺贝特可以同时降低血脂和血尿酸47温医附一院风湿免疫科高尿酸血症合并糖尿病高尿酸血症合并糖尿病胰岛素增敏剂吡格列酮（艾汀）、罗格列酮（文胰岛素增敏剂吡格列酮（艾汀）、罗格列酮（文迪雅）迪雅）PPAR激动剂有较强的抗炎作用（治疗关激动剂有较强的抗炎作用（治疗关节炎）和降低血尿酸作用节炎）和降低血尿酸作用痛风合并尿酸性肾结石：痛风合并尿酸性肾结石：友来特（枸橼酸氢钾钠颗粒剂）：友来特碱化尿友来特（枸橼酸氢钾钠颗粒剂）：友来特碱化尿液可使液可使90%的尿酸结石溶解，目前已成为治疗尿的尿酸结石溶解，目前已成为治疗尿酸结石的酸结石的“金标准金标准”痛风性肾病合并水肿需使用利尿剂：痛风性肾病合并水肿需使用利尿剂：螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺48温医附一院风湿免疫科痛风药物治疗开始和停用的时间痛风药物治疗开始和停用的时间降尿酸药秋水仙碱NSAID or GC0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 周数周数 49温医附一院风湿免疫科痛风石的治疗痛风石的治疗手术：较大痛风石者或经皮溃破者手手术：较大痛风石者或经皮溃破者手术剔除。术前使血尿酸保持在相对低术剔除。术前使血尿酸保持在相对低的水平状态；我们提倡在静止期手术的水平状态；我们提倡在静止期手术关节镜：清除关节内沉积的尿酸盐结关节镜：清除关节内沉积的尿酸盐结晶晶50温医附一院风湿免疫科脊柱关节炎脊柱关节炎SPONDYLOARTHRITIS,SPA强直性脊柱炎强直性脊柱炎51温医附一院风湿免疫科强直性脊柱炎（AS）52温医附一院风湿免疫科AS诊断纽约标准19841.下腰背痛的病情至少持续下腰背痛的病情至少持续3个月，疼痛随活个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻动改善，但休息不减轻2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限腰椎在前后和侧屈方向活动受限3.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值4.双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎-级，或单侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎-级级 如果患者具备如果患者具备4并分别附加并分别附加1-3条中的任何条中的任何1条可确诊条可确诊AS (平均从出现症状至确诊需平均从出现症状至确诊需5年年)53温医附一院风湿免疫科AS 疾病活动指数疾病活动指数-BASDAI1.VAS上周上周疲劳疲劳的整体水平的整体水平2.VAS上周上周脊柱痛脊柱痛的整体水平的整体水平3.VAS上周上周外周关节疼痛外周关节疼痛/肿胀肿胀的整体水平的整体水平4.VAS上周上周局限性压痛局限性压痛的整体水平的整体水平5.VAS上周上周晨僵程度晨僵程度和和晨僵持续时间晨僵持续时间（2h为为10分）分）晨僵程度和时间的平均分为晨僵得分晨僵程度和时间的平均分为晨僵得分 总共总共50分，除以分，除以5换成换成0-10分分BASDAI是一个实用、可靠、敏感和全面的是一个实用、可靠、敏感和全面的AS活动指标活动指标54温医附一院风湿免疫科AS其他评分方法其他评分方法Bath AS 活动度衡量指数：活动度衡量指数：BASMIBath AS 功能指数：功能指数：BASFIBath AS 放射学指数：放射学指数：BASRI（颈椎、腰椎；颈椎、腰椎；骶髂关节和髋关节）骶髂关节和髋关节）SF-36量表的记分方法量表的记分方法附着点指数：附着点指数：EI关节指数：关节指数：AI55温医附一院风湿免疫科强直性脊柱炎的治疗强直性脊柱炎的治疗目前尚无特效治疗，治疗目标：目前尚无特效治疗，治疗目标：1.1.控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状2.2.防止脊柱、髋关节强直畸形或保持最佳防止脊柱、髋关节强直畸形或保持最佳功能位置功能位置3.3.减缓病情的进展减缓病情的进展早期诊断和尽早使用控制病情药物是减少致早期诊断和尽早使用控制病情药物是减少致残的关键残的关键 56温医附一院风湿免疫科强直性脊柱炎治疗的目标强直性脊柱炎治疗的目标57温医附一院风湿免疫科强直性脊柱炎的治疗手段强直性脊柱炎的治疗手段病人教育病人教育 药物治疗药物治疗非甾体抗炎药非甾体抗炎药控制病情进展药物：柳氮磺吡啶控制病情进展药物：柳氮磺吡啶、甲氨、甲氨喋呤喋呤、沙利度胺（反应停）等、沙利度胺（反应停）等抗抗TNF：类克、益塞普、阿达木等类克、益塞普、阿达木等糖皮质激素（关节炎）糖皮质激素（关节炎）抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗手术治疗（融骨术、关节置换）手术治疗（融骨术、关节置换）物理疗法物理疗法 体育疗法（游泳）58温医附一院风湿免疫科骨关节炎骨关节炎治治 疗疗59温医附一院风湿免疫科骨关节炎患者的骨关节炎患者的Heberden结节结节双手双手24远端指关节骨性增生远端指关节骨性增生 60温医附一院风湿免疫科61温医附一院风湿免疫科EULAR的的OA治疗原则治疗原则（2003年）年）1.药物与非药物治疗联合药物与非药物治疗联合2.膝关节膝关节OA应依据：应依据：（1）膝关节危险因素（肥胖等）膝关节危险因素（肥胖等）（2）一般危险因素（年龄等）一般危险因素（年龄等）（3）疼痛水平及功能丧失程度）疼痛水平及功能丧失程度 （4）炎症程度）炎症程度 （5）关节结构损坏的位置及程度）关节结构损坏的位置及程度3.膝膝OA的非药物治疗：教育、锻炼、的非药物治疗：教育、锻炼、辅助器械、减肥辅助器械、减肥4.止痛首选对乙酰氨基酚止痛首选对乙酰氨基酚5.局部用药安全有效局部用药安全有效6.对乙酰氨基酚无效者应考虑对乙酰氨基酚无效者应考虑NSAIDs7.NSAIDs禁忌禁忌/无效无效/不耐受者：不耐受者：阿片类阿片类/+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚8.SYSADOA对改善症状有效对改善症状有效，也可能会改善结构，也可能会改善结构 （氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因（氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因）9.关节穿刺用长效激素治疗对急性关节穿刺用长效激素治疗对急性(尤其积液尤其积液)者者10.关节置换关节置换 Jordan et al.Ann Rheum Dis 2003;62:114562温医附一院风湿免疫科63温医附一院风湿免疫科1.一般治疗一般治疗 （1）患者教育）患者教育 （2）物理治疗）物理治疗 （3）减轻关节负荷）减轻关节负荷2.药物治疗药物治疗 （1）控制症状的药物）控制症状的药物 a.止痛剂：对乙酰氨基酚、曲马止痛剂：对乙酰氨基酚、曲马多多 b.非甾类抗炎药：双氯芬酸、塞非甾类抗炎药：双氯芬酸、塞来昔布、美洛昔康来昔布、美洛昔康 c.局部治疗：关节腔注射长效激局部治疗：关节腔注射长效激素、透明质酸素、透明质酸 （2）改善病情药物：氨基葡萄糖、双）改善病情药物：氨基葡萄糖、双醋瑞因醋瑞因3.外科治疗外科治疗 （1）关节镜手术）关节镜手术 （2）整形外科手术）整形外科手术骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志，2003;11谢谢 谢谢！64温医附一院风湿免疫科