病历书写规范化培训.ppt

病历书写规病历书写规范培训范培训病病 历历 的的 价价 值值l 1、反映患者就医、诊断、检查、治疗、反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；质量的优劣；l 2、反映医、技、护各环节管理和诊治、反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；水平的高低；l 3、反映医疗机构及其医务人员医疗行、反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误；为的正误；l 4、是临床医、教、研工作不可或缺的、是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。重要行为根据和宝贵文献资料。l 5、是医患纠纷时医疗事故争议协商谈、是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、医疗损害赔偿诉讼、医学鉴定、调判、医疗损害赔偿诉讼、医学鉴定、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源（法律文书）；证据来源（法律文书）；l 6、病历质量决定医疗质量与安全。、病历质量决定医疗质量与安全。病历书写的基本原则病历书写的基本原则基本基本原则原则客观客观真实真实准确准确及时及时完整完整规范规范 客观客观指描述的情况是符合病情变化、发展规律的，指描述的情况是符合病情变化、发展规律的，是客观可信的。是客观可信的。真实真实指病历中记录的个人信息、诊疗过程是与实指病历中记录的个人信息、诊疗过程是与实际情况完全相符的，没有编造、臆断的内容。际情况完全相符的，没有编造、臆断的内容。准确准确指病历中记录的时间、剂量、部位、药品名指病历中记录的时间、剂量、部位、药品名称、规格等准确无误。称、规格等准确无误。及时及时指病历书写强调时间性，必须在规定的时间指病历书写强调时间性，必须在规定的时间内完成病历记录。内完成病历记录。完整完整指病历记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗指病历记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗漏患者症状、体征及病情进展、诊疗效果等漏患者症状、体征及病情进展、诊疗效果等情况。情况。规范规范指病历书写格式和内容应遵循相应的规范要指病历书写格式和内容应遵循相应的规范要求严格执行。求严格执行。第一章、病历书写的基本要第一章、病历书写的基本要求摘录求摘录l第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规规范范。第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。历应当符合病历保存的要求。l第七条第七条 病历书写过程中出现错别字时，应当用书写时的笔墨双划线划在错别字上，保留原纪录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。l第八条第八条 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律使用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。入院记录、首次病程入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论应有主治医师或以上医师死亡病例讨论应有主治医师或以上医师签名。签名。第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者患者因病无法签字时，应当由其授权的人员因病无法签字时，应当由其授权的人员签字签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章、门（急）诊病历书写内第二章、门（急）诊病历书写内容及要求容及要求l第第一一条条 门门（急急）诊诊病病历历内内容容包包括括门门（急急）诊诊病病历历首首页页（门门（急急）诊诊手手册册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。l第第二二条条门门（急急）诊诊病病历历首首页页内内容容应应当当包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、出出生生年年月月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。l门门诊诊手手册册封封面面内内容容应应当当包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、工工作作单单位位或或住住址址、药物过敏史等项目。药物过敏史等项目。l第第四四条条 急急诊诊留留观观记记录录是是急急诊诊患患者者因因病病情情需需要要留留院院观观察察期期间间的的记记录录，重重点点记记录录观观察察期期间间病病情情变变化化和和诊诊疗疗措措施施，记记录录简简明明扼扼要要，并并注注明明患患者者去去向向。抢抢救救危危重重患患者者时时，应应当当书书写写抢抢救救记记录录。门门（急急）诊诊抢抢救救记记录录书书写写内内容容及及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章第三章 住院病历书写内住院病历书写内容及要求容及要求-病程记录的要求及内病程记录的要求及内容容一、一、首次病程记录首次病程记录l首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。l1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。l2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。l3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。二、日常病程记录二、日常病程记录 患者病情患者病情记录时间记录时间病危病危至少每天一次，根据病情变化随时书写病重病重至少2天一次病情稳定病情稳定至少3天一次精神病精神病（病情稳（病情稳定）定）住院连续半年到一年至少7天一次连续住院1-2年至少10天一次连续住院2年年以上至少30天一次三、上级医师查房记录（三三、上级医师查房记录（三级查房制度）级查房制度）1、主治医师首次查房记录应当于患者、主治医师首次查房记录应当于患者入院入院48小时小时内内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。分析及诊疗计划等。2、主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情、主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。务、对病情的分析和诊疗意见等。3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。四、疑难病例讨论记录四、疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。讨论意见及主持人小结意见等。五、交（接）班记录五、交（接）班记录1、指患者经治医师发生变更之际，交班医师和、指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。总结的记录。2、交班记录应当在、交班记录应当在交班前交班前由交班医师书写完成；由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班记录应当由接班医师于接班后接班后24小时内小时内完完成。成。3、交（接）班记录的内容包括、交（接）班记录的内容包括入院日期、交班入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名师签名等。等。六、转科记录六、转科记录1、转转出出记记录录由由转转出出科科室室医医师师在在患患者者转转出出科科室室前前书写完成（紧急情况除外）；书写完成（紧急情况除外）；2、转转入入记记录录由由转转入入科科室室医医师师于于患患者者转转入入后后24小小时内时内完成。完成。3、转转科科记记录录内内容容包包括括入入院院日日期期、转转出出或或转转入入日日期期，转转出出、转转入入科科室室，患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况、目目前前诊诊断断、转转科科目目的的及及注注意意事事项项或或转转入入诊疗计划诊疗计划、医师签名等。、医师签名等。七、阶段小结七、阶段小结1、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。师每月所作病情及诊疗情况总结。2、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划疗计划、医师签名等。、医师签名等。3、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。八、抢救记录八、抢救记录 1、是指患者病情危重，采取抢救措施时作的、是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实小时内据实补记补记，并加以注明。，并加以注明。2、内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称医务人员姓名及专业技术职称等。等。记录抢救时间应当具体到分钟。记录抢救时间应当具体到分钟。九、有创诊疗操作记录九、有创诊疗操作记录 是是指指在在临临床床诊诊疗疗活活动动过过程程中中进进行行的的各各种种诊诊断断、治治疗疗性性操操作作(如如胸胸腔腔穿穿刺刺、腹腹腔腔穿穿刺刺等等)的的记记录录。应应当当在在操操作作完完成成后后即即刻刻书书写写。内内容容包包括括操操作作名名称称、操操作作时时间间、操操作作步步骤骤、结结果果及及患患者者一一般般情情况况，记记录录过过程程是是否否顺顺利利、有有无无不不良良反反应应，术术后后注注意意事事项项及及是是否否向患者说明，操作医师签名。向患者说明，操作医师签名。十、会诊记录（含会诊意见）十、会诊记录（含会诊意见）1、会诊记录应另页书写。会诊记录应另页书写。2、内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。3、常常规规会会诊诊意意见见记记录录应应当当由由会会诊诊医医师师在在会会诊诊申申请请发发出出后后48小小时时内内完完成成，急急会会诊诊时时会会诊诊医医师师应应当当在在会会诊诊申申请请发发出出后后10分分钟钟内内到到场场，并并在在会会诊诊结结束束后后即即刻刻完完成成会会诊诊记记录录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申申请请会会诊诊医医师师应应在在病病程程记记录中记录会诊意见执行情况。录中记录会诊意见执行情况。十一、术前小结十一、术前小结 是是指指在在患患者者手手术术前前，由由经经治治医医师师对对患患者者病病情情所所作作的的总总结结。内内容容包包括括简简要要病病情情、术术前前诊诊断断、手手术术指指征征、拟拟施施手手术术名名称称和和方方式式、拟拟施施麻麻醉醉方方式式、注注意意事事项，项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。并记录手术者术前查看患者相关情况等。十二、术前讨论记录十二、术前讨论记录1、指指因因患患者者病病情情较较重重或或手手术术难难度度较较大大，手手术术前前在在上上级级医医师师主主持持下下，对对拟拟实实施施手手术术方方式式和和术术中中可可能能出现的问题及应对措施所作的讨论。出现的问题及应对措施所作的讨论。2、讨讨论论内内容容包包括括术术前前准准备备情情况况、手手术术指指征征、手手术术方方案案、可可能能出出现现的的意意外外及及防防范范措措施施、参参加加讨讨论论者者的的姓姓名名及及专专业业技技术术职职务务、具具体体讨讨论论意意见见及及主主持持人人小结意见小结意见、讨论日期、讨论日期、记录者的签名记录者的签名等。等。十三、麻醉术前访视记录十三、麻醉术前访视记录1、指指在在麻麻醉醉实实施施前前，由由麻麻醉醉医医师师对对患患者者拟拟施施麻麻醉醉进进行行风风险险评评估估的的记记录录。麻麻醉醉术术前前访访视视可可另另立立单单页，也可在病程中记录。页，也可在病程中记录。2、内内容容包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号，患患者者一一般般情情况况、简简要要病病史史、与与麻麻醉醉相相关关的的辅辅助助检检查查结结果果、拟拟行行手手术术方方式式、拟拟行行麻麻醉醉方方式式、麻麻醉醉适适应应证证及及麻麻醉醉中中需需注注意意的的问问题题、术术前前麻麻醉醉医医嘱、麻醉医师签字并填写日期。嘱、麻醉医师签字并填写日期。十四、麻醉记录十四、麻醉记录1、指指麻麻醉醉医医师师在在麻麻醉醉实实施施中中书书写写的的麻麻醉醉经经过过及及处理措施的记录。处理措施的记录。2、麻麻醉醉记记录录应应当当另另页页书书写写，内内容容包包括括患患者者一一般般情情况况、术术前前特特殊殊情情况况、麻麻醉醉前前用用药药、术术前前诊诊断断、术术中中诊诊断断、手手术术方方式式及及日日期期、麻麻醉醉方方式式、麻麻醉醉诱诱导导及及各各项项操操作作开开始始及及结结束束时时间间、麻麻醉醉期期间间用用药药名名称称、方方式式及及剂剂量量、麻麻醉醉期期间间特特殊殊或或突突发发情情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。十五、手术记录十五、手术记录1、是是指指手手术术者者书书写写的的反反映映手手术术一一般般情情况况、手手术术经经过过、术术中中发发现现及及处处理理等等情情况况的的特特殊殊记记录录，应应当在当在术后术后24小时内小时内完成。完成。2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。签名。3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。十六、手术安全核查记录十六、手术安全核查记录 是是指指由由手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和巡巡回回护护士士三三方方，在在麻麻醉醉实实施施前前、手手术术开开始始前前和和病病人人离离室室前前，共共同同对对病病人人身身份份、手手术术部部位位、手手术术方方式式、麻麻醉醉及及手手术术风风险险、手手术术使使用用物物品品清清点点等等内内容容进进行行核核对对的的记记录录，输输血血的的病病人人还还应应对对血血型型、用用血血量量进进行行核核对对。应应有有手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和巡巡回回护护士士三三方方核核对对、确确认认并签字并签字。十七、手术清点记录（手术护十七、手术清点记录（手术护理记录）理记录）1、是是指指巡巡回回护护士士对对手手术术患患者者术术中中所所用用血血液液、器器械械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。2、手手术术清清点点记记录录应应当当另另页页书书写写，内内容容包包括括患患者者姓姓名名、住住院院病病历历号号（或或病病案案号号）、手手术术日日期期、手手术术名名称称、术术中中所所用用各各种种器器械械和和敷敷料料数数量量的的清清点点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。核对、巡回护士和手术器械护士签名等。十八、术后首次病程记录十八、术后首次病程记录 是是指指参参加加手手术术的的医医师师在在患患者者术术后后即即时时完完成成的的病病程程记记录录。内内容容包包括括手手术术时时间间、术术中中诊诊断断、麻麻醉醉方方式式、手手术术方方式式、手手术术简简要要经经过过、术术后后处处理理措措施施、术后应当特别注意观察的事项术后应当特别注意观察的事项等。等。十九、麻醉术后访视记录十九、麻醉术后访视记录 是是指指麻麻醉醉实实施施后后，由由麻麻醉醉医医师师对对术术后后患患者者麻麻醉醉恢恢复复情情况况进进行行访访视视的的记记录录。麻麻醉醉术术后后访访视视可可另另立立单单页页，也也可可在在病病程程中中记记录录。内内容容包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号，患患者者一一般般情情况况、麻麻醉醉恢恢复复情情况况、清清醒醒时时间间、术术后后医医嘱嘱、是是否否拔拔除除气气管管插插管管等等，如如有有特特殊殊情情况况应应详详细细记记录录，麻麻醉医师签字并填写日期。醉医师签字并填写日期。二十、出院记录二十、出院记录1、是是指指经经治治医医师师对对患患者者此此次次住住院院期期间间诊诊疗疗情情况况的总结，应当在患者的总结，应当在患者出院后出院后24小时内小时内完成。完成。2、内内容容主主要要包包括括入入院院日日期期、出出院院日日期期、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、出出院院诊诊断断、出出院院情情况、出院医嘱、医师签名等。况、出院医嘱、医师签名等。二十一、死亡记录二十一、死亡记录1、是是指指经经治治医医师师对对死死亡亡患患者者住住院院期期间间诊诊疗疗和和抢抢救救经过的记录，应当在患者经过的记录，应当在患者死亡后死亡后24小时内小时内完成。完成。2、内内容容包包括括入入院院日日期期、死死亡亡时时间间、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过（重重点点记记录录病病情情演演变变、抢抢救救经经过过）、死死亡亡原原因因、死死亡亡诊诊断断等等。记记录录死死亡亡时时间间应应当具体到分钟。当具体到分钟。二十二、死亡病例讨论记二十二、死亡病例讨论记录录 1、是是指指在在患患者者死死亡亡一一周周内内，由由科科主主任任或或具具有有副副 主主任任医医师师以以上上专专业业技技术术职职务务任任职职资资格格的的医医师师主主持持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。对死亡病例进行讨论、分析的记录。2、内内容容包包括括讨讨论论日日期期、主主持持人人及及参参加加人人员员姓姓名名、专专业业技技术术职职务务、具具体体讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结结意意见见、记录者的签名记录者的签名等。等。二十三、病重（病危）患者二十三、病重（病危）患者护理记录护理记录1、是是指指护护士士根根据据医医嘱嘱和和病病情情对对病病重重（病病危危）患患者者住住院期间护理过程的客观记录。院期间护理过程的客观记录。2、病病重重（病病危危）患患者者护护理理记记录录应应当当根根据据相相应应专专科科的的护理特点书写。护理特点书写。3、内内容容包包括括患患者者姓姓名名、科科别别、住住院院病病历历号号（或或病病案案号号）、床床位位号号、页页码码、记记录录日日期期和和时时间间、出出入入液液量量、体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压等等病病情情观观察察、护护理理措措施施和和效效果果、护护士士签签名名等等。记记录录时时间间应应当当具具体体到到分钟。分钟。二十四、手术同意书二十四、手术同意书1 1、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。意手术的医学文书。2 2、内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。并签名、经治医师和术者签名等。二十五、麻醉同意书二十五、麻醉同意书l1、麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者、麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟实施麻醉的相关情况，并由患者签署是告知拟实施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。否同意麻醉意见的医学文书。l2、内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医生签名并填写日期。署意见并签名、麻醉医生签名并填写日期。二十六、输血治疗知情同意二十六、输血治疗知情同意书书1、指输血前，经治医师向患者告知输血的相关、指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。2、内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病、内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。期。二十七、特殊检查、特殊治疗二十七、特殊检查、特殊治疗同意书同意书l是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。二十八、病危（重）通知书二十八、病危（重）通知书 是是指指因因患患者者病病情情危危、重重时时，由由经经治治医医师师或或值值班班医医师师向向患患者者家家属属告告知知病病情情，并并由由患患方方签签名名的的医医疗疗文文书书。内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别，目目前前诊诊断断及及病病情情危危重重情情况况，患患方方签签名名、医医师师签签名名并并填填写写日日期期。一一式式两两份份，一一份份交交患患方方保保存存，另另一一份归病历中保存。份归病历中保存。第三章第三章 住院病历书写内容及住院病历书写内容及要求要求-医嘱和医嘱单医嘱和医嘱单1 1、长期医嘱长期医嘱：有效时间：有效时间2424小时以上小时以上；临时医嘱临时医嘱：有效时间：有效时间2424小时以内。小时以内。2 2、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。3 3、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。4 4、一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。5 5、长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。6 6、临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱书写要求医嘱书写要求l1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。子式。l2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。药名缩写。l3、液体必须写浓度、液体必须写浓度，复方复方合剂不用写浓度。合剂不用写浓度。l4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。略。l5、液体以毫升（液体以毫升（ml）表示，固体以克（）表示，固体以克（g）或毫克（或毫克（mg）、微克（）、微克（ug）表示。）表示。以克为单以克为单位时，单位克可以省略。位时，单位克可以省略。l6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。能中英文混合应用。l7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。l8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。明滴数。l9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“”“”表示表示“过敏过敏”“不过敏不过敏”例如：青例如：青霉素过敏则表示为：青霉素（）霉素过敏则表示为：青霉素（）Thanks