肺癌个体化放疗指南PPT课件.ppt

TailoredRTforLungCancer肺癌个体化放疗烟台海港医院急诊科王功军2024/2/28 周三1报告大纲Outline突破肺癌放疗的瓶颈个体化靶区勾画个体化照射剂量个体化施照方式SBRT对外科的挑战肺癌个体化放疗探讨2024/2/28 周三2靶区勾画-个体化2024/2/28 周三3术后靶区勾画较大差异目前术后放疗靶区勾画各中心存在分歧荷兰分析了来自不同中心17位放疗专家勾画IIIA(N2)-NSCLC术后靶区不同医生间术后放疗靶区勾画存在较大差异相同医生不同时间勾画的靶区也有较大差异前瞻性研究的靶区勾画能降低这种差异IntJRadiatOncolBiolPhys,2010,76:1106-11134IIIA术后放疗靶区的勾画不同肿瘤中心不同肿瘤中心放疗靶区设置（同一病人放疗靶区设置（同一病人CTCT定位片定位片)University of Michigan University of Michigan Cancer CenterCancer Center支气管残端支气管残端+同侧肺门同侧肺门+隆突下隆突下+阳性区域淋巴结阳性区域淋巴结同侧上下一站纵隔区域淋巴结同侧上下一站纵隔区域淋巴结MD Anderson MD Anderson Cancer CenterCancer Center支气管残端支气管残端+阳性区域淋巴结阳性区域淋巴结同侧肺门、隆突同侧肺门、隆突下（根据肿瘤位置和淋巴结清扫程度）下（根据肿瘤位置和淋巴结清扫程度）中科院肿瘤医院中科院肿瘤医院支气管残端支气管残端+同侧肺门、同侧纵隔区域淋巴结和同侧肺门、同侧纵隔区域淋巴结和隆突下隆突下山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院支气管残端支气管残端+阳性区域淋巴结阳性区域淋巴结+同侧肺门同侧肺门+隆突下隆突下5群体化:2DRT3DCRTIMRT提高靶区的照射剂量和适形指数降低正常组织及敏感器官的剂量个体化:IGRT和ART(4DCT和CBCT)减少摆位误差和解剖结构影响(分次治疗间)改善器官运动对剂量学的影响(分次治疗中)电脑中计划(错觉)实际治疗(现实)计划靶区对放疗影响PTV解决好摆位误差和呼吸运动导致的误差6MotionManagement(呼吸运动)ITV-basedGatingBreath-holdTracking4DCT技术确定内靶区 2024/2/28 周三8早期非小细胞肺癌区域淋巴结设野原则早期患者(T1-2N0M0)不行预防照射GreenJournal:YuJ.MetalCTNPV=86.5;PET/CTNPV=90.6%GrillsSetal.JClinOncol.2010局部失败几率：4-5%；Wedge:21-26%区域失败几率：0-5%;Wedge:18-22%局部加区域为：5-10%;Wedge:29-33%中国资料:不行预防时区域失败率100;(取决于增殖与乏氧)DailyVerification&QA:3Dor4D/On-lineKVorMVIGRT误差权重：常规分割-2/60Gy=3.3%；立体定向-12/48Gy=25%OrganMotionControl:ABC/Gating/4D-CT/Planning/Delivery较小手术更能提高局控率：原因在于其靶区外放的范围同样得到合理照射，而手术无法做到(RuttenIJROBP2006)46 Compact Dose Deposition&OARPulmonary VeinPulmonary VeinBronchusBronchusEsophagusEsophagusCordCordSkinSkinChestwallChestwallLungLungSo.AllofthelungCaforthetrialmustbeinthisperipheralzone!48Phase I Dose Response for Local ControlCurrentRTOGSBRTStudiesMedicalinoperableperipheral:Peripherallesion:48Gyin4fxsCentrallesion:PhaseIdoseescalation:50Gyin5fxsOperable&peripherallesion:54-60Gyin3Fxs50AblativeDose:BED100GyRTOG0236:BED54Gyin3FxtoGTV+5-10mm151GyTootoxicforcentrallesionJCOG0403:48Gyin4FxtoI/C(40GytoPTV)106GyHighrecurrenceforT2MDACC:50Gyin4FxtoPTV(GTV+11mm)113GyAround54GytoGTVKeep35-40Gyoffcriticalnormaltissues51OptimalSBRTRegimen?pVUUniversity:Risk-AdaptedSBRT60GyIdeallocation:20Gy3fxVeryPeripheral:12Gy5fxCentrallocated:7.58fxpLocalrelapsein7of219patients2/129forT1and5/90forT252SBRT vs 3DCRT vs Heavy Ion RT 2024/2/28 周三532024/2/28 周三542024/2/28 周三552024/2/28 周三56肺癌个体化放疗思考2024/2/28 周三57肺癌放疗模式转化AdvancesofRadiationOncology经验医学个体医学循证医学失败与尝试结果难重复循证是治疗之本即快速应用信息为量体裁衣可最大优化2024/2/28 周三58疗效常规RT追求损伤个体化追求疗效损伤最佳平衡最大优化WilliamOsler(1849-1919)假如个体之间没有如此大的不同，医学就仅仅是科学而不是艺术1892年提出个体化医学放疗是医学和艺术的完美结合，不能量化本人对放射治疗的见解2024/2/28 周三60肺癌异质性对放疗的挑战 比较解剖与功能影像引导放疗GTVPTVAnatomical Image Guided IMRT or IGRTBiological Image Guided RT=BGRT,Dose PaintingPTV-Low DoseGTV-Conventional DosehGTV-Higher DoseDose homogeneity preferredWhole organirradiation required Dose inhomogeneity preferred ProliferatingTV,PGTVDoseinthetargetisuniformedProliferationAppotosisCellularImageMolecularImageEGFR,P53,VEGFHypoxia Cell DensityTissueImageTissueImageMolecularImage62影响个体化放疗差异的因素RTResponseRadiosensitivityAgeGenderPerformanceStatusStagingPathologyBiologicCharacteristicsGeneMutationGeneExpressionPersonalizedPersonalizedRadiotherapyRadiotherapyGeneRearrangement分子病理和分子影像-肿瘤个体化治疗基石MolecularpathologyistheGPSofmedicaloncology&MolecularimagingistheGPSofRadiationoncology 个人之拙见 Itshouldbepatientbased&notphysicianbasedpersonalizedtherapy 2024/2/28 周三64分子影像引导的个体化放疗MolecularImage&PersonalizedRT个体化放疗要求个体化靶区勾画与剂量施照个体化放疗：最大限度提高疗效并减低损伤甄别出对于放疗有效的亚群病人选择出个体化的照射剂量及分割勾画出不同生物学行为的亚靶区65新型分子影像技术-乏氧显像通过基础和临床研究,成功实现FETNIMPET/CT肿瘤乏氧显像放疗前与放疗后乏氧靶区的动态改变可以预测放射敏感性和疗效AmJClinOncol2006;29:628CancerBiolTher2006;5:1320ClinLungCancer.2010;11:335 2008年ASCO大会最先报道，ASCODailyNews专题评论为:“该研究首次采用FETNIM实现肺癌临床乏氧显像、优化治疗方案”肺癌乏氧状态与放疗疗效密切相关肺癌FETNIMPET/CT显像程度与乏氧标志物的表达呈正相关总生存率随访时间（月）乏氧体积23.85乏氧体积23.85P=0.04166CancerSci2007;98:1413JNuclMed2009;50:303JNuclMed2011Epub新型分子影像技术-EGFR受体显像通过细胞-动物-临床系列研究，创建PD153035PET/CTEGFR显像技术应用于临床，指导肺癌分子靶向治疗、疗效预测及放疗靶区勾画意大利博洛尼亚大学Pantaleo教授在国际影像学排名第一的JNuclMed专题评述:“国际率先的临床研究，在核医学和肿瘤学研究方面取得突破”EGFR系统显像技术15.012.09.06.03.00.0随访时间（月）随访时间（月）1.00.80.60.40.20.0总生存率SUV 2.92SUV 2.92P=0.001EGFR显像预测靶向治疗疗效67AMulticenter,Randomized,Open-label,PhaseIITrialofErlotinibvsEPwithConcurrentRTinUnresectableStageIIINSCLCwithActivatingMutationofEGFRPrimaryEndpoint:PFSSecondaryEndpoint：ORR/LCR/OS/QOL/Toxicity/MolecularMarker(RECELML28545;PI:YuJ.M)lChemonive,inoperative stage IIIA/IIIB NSCLClEGFR mutation(+)lAge 18-75 yrsRPDConcurrent CRT（8wks）Cisplatin 50mg/m2,d1,8,29,36Etoposide50mg/m2,d1-5,29-33RT 60-66Gy/30-33frConcurrent Treatment(8wks)Tarceva 150mg/dayRT 60-66Gy/30-33frPDTarceva150mg/day,up to 2 yrs目前共入组54例，经筛选符合条件9例TheintroductionofradionuclidelungperfusionimagesintoRToflungcacouldsignificantlydecreaseRTdoseofthefunctionallung功能影像引导放疗计划优化99mTC-MAA灌注融合图像 蓝色:正常功能区黄色:肺无功能区放疗计划保护肺正常功能区域LiB.S,ChinMedJ(Engl)2009,122:509-5132024/2/28 周三69FLTPET/CT与肿瘤微血管密度相关68 patients underwent FLT PET/CT followed by surgeryTumor FLT SUVmax correlated with Ki-67 LI CD105-MVDPts with a lower CD105-MVDhad a longer median survival time than those with a higher CD105-MVDFLT PET/CT is helpful in assessing antiangiogenic therapyYangWetal.EurJNuclMedMolImaging.2012;39Ki-67CD105-MVD2024/2/28 周三70PETCTPET/CTVEGFRGDImaginginChestWallMetastasisHEstain PrimaryTumorMetastasisTumor2024/2/28 周三71FDGPET-CT放疗前后动态变化预测疗效Lopez et al,JNM in press72FDGPETSUVmax是对早期NSCLCSBRT后局部复发的强预测因子LocalcontrolbasedonSUVmaxTakedaetal.,RadiotherapyandOncology2011，DistributionsofSUVmaxforcontrolledandrecurrenttumors73SUV治疗前=9.2时，预测复发和转移的灵敏度、特异度和准确率分别为77、82和79SUV治疗后4.0时，预测复发和转移的灵敏度、特异度和准确率分别为77、100和87Yu,etal.AJCO,2008,31SUV界值预测复发转移ROC曲线2024/2/28 周三74肺癌个体化放疗策略制定年龄性别身体状况治疗选择传统因素(病人因素)肿瘤位置肿瘤分期病理类型传统因素(肿瘤因素)医生水平医生责任治疗依从传统因素(治疗因素)影像学组学影像学组学信息学组学信息学组学基因和表型基因和表型新型因素新型因素(难以确定难以确定)2024/2/28 周三75分子影像引导个体化放疗依据解剖影像和功能影像以及病理影像确定的不均质靶区给与个体化剂量施照(DosePainting)临床上用于指导剂量雕刻的放疗技术主要包括肿瘤负荷:FDGandcholine肿瘤增殖:FLT肿瘤乏氧:FETNIM,FMISO生物个体化放疗2024/2/28 周三76图像引导肺癌个体化放疗的系统研究图像引导个体化放疗靶区勾画图像引导个体化射线精确施照个体化放疗剂量以及分割模式正常组织个体化放射损伤规避拟行放射治疗的NSCLC患者200例（随机分组）CT影像标准放疗靶区对照组功能分子图像个体化放疗靶区组对比近期疗效、肿瘤局部控制率和毒副反应，进一步优化调整个体化靶区的勾画方法三维适形调强放疗计划DT66Gy/2Gy/6.5W（内科会诊制定化疗方案）常规靶区生物靶区拟行放射治疗的NSCLC患者100例拟行放射治疗的NSCLC患者200例（随机分组）拟行放射治疗的NSCLC患者200例（随机分组）比较不同模拟定位技术肿瘤呼吸运动范围（ITV）四维CT呼吸控制慢速CT螺旋CT比较对放疗计划剂量体积参数的影响，确定适用对象加速器机载CBCT校正摆位误差和放疗中位置变异个体化的CBCT校正方法、频次，提高放疗施照的精确度CT影像标准放疗靶区对照组功能分子图像个体化放疗剂量组对照剂量DT66Gy个体化放疗剂量（内科会诊制定化疗方案）对比近期疗效、肿瘤局部控制率和毒副反应，进一步优化个体化剂量的确定法CT影像标准放疗对照组个体化放射损伤规避实验组对比近期疗效、肿瘤局部控制率和毒副反应，进一步优化个体化放射损伤规避法标准靶区及剂量照射DT66Gy个体化生物靶区及计划优化个体化放疗剂量77Thanks for Your Kind Attention!2024/2/28 周三78