病历书写规范97824.ppt
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1、病历书写规范武安市一人民医院武安市一人民医院 医务科医务科 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院v什么是病历?什么是病历?v病历重要,重要在哪?病历重要,重要在哪?v详解病历书写规范详解病历书写规范 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病历病历是指医是指医务人人员在在诊疗工作中形工作中形成的文字、符号、成的文字、符号、图表、影像、切片等表、影像、切片等资料的料的总和,包括和,包括门(急)(急)诊病病历和住和住院病院病历。(卫卫生部生部颁颁布新的布新的病病历书历书写基本写基本规规范范第一条第一条)释义:释义:该条款条款
2、为病病历的定的定义,明确界定,明确界定了了书写病写病历的主体、前提及哪些的主体、前提及哪些资料料属于病属于病历的范畴。的范畴。医医疗机构管理条机构管理条例例实施施细则第五十三条明确指出:第五十三条明确指出:医医疗机构的机构的门诊病病历的保存期不得少的保存期不得少于十五年;住院病于十五年;住院病历的保存期不得少的保存期不得少于三十年。于三十年。释义:释义:解解读这些条款,些条款,隐含的意含的意义是:是:医医务人人员在医在医疗活活动过程中形成的文程中形成的文字、符号、字、符号、图表、影像、切片等表、影像、切片等资料料均是病均是病历,它的法律效力和,它的法律效力和责任追溯任追溯期可期可长达三十年之久
3、。达三十年之久。换言之,医言之,医务人人员书写病写病历资料,其本料,其本质上是在上是在签署一份效力和署一份效力和责任追溯期可任追溯期可长达三十达三十年之久的法律文年之久的法律文书。病病历既是医院管理、医既是医院管理、医疗质量和量和业务水水平的反映,也是平的反映,也是临床教学、科研和信息管理床教学、科研和信息管理的基本的基本资料,同料,同时也是医也是医疗服服务质量量评价、价、医医疗保保险赔付参考的主要依据。付参考的主要依据。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病历书写的重要性 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病病历是具有法律效力的医是具有法律效力的医
4、疗文件,是涉及文件,是涉及医医疗纠纷和和诉讼的重要依据,病的重要依据,病历书写中写中应特特别重重视相关的法律相关的法律问题。病历书写的重要性 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病病历要要落落实书写者的写者的责任、反映患者任、反映患者的知情的知情权和和选择权、病、病历内容的真内容的真实完整和完整和连续性、相关性、相关证据的收集等等。近几年,我据的收集等等。近几年,我国国卫生部已生部已对病病历书写作出写作出严格格规范与要求,范与要求,严禁涂改、禁涂改、伪造、造、隐匿、匿、销毁或或抢夺病病历资料。料。典型案例:典型案例:医院涂改病医院涂改病历被判被判赔247万万2008年年09月月03日日 北京
5、晚北京晚报报彤彤因彤彤因“先心、法先心、法络氏四氏四联症症”,于,于2001年年5月入住宝月入住宝鸡市中心医院,市中心医院,行行“体外体外循循环下法四下法四矫治治术”半个月后,彤彤突然出半个月后,彤彤突然出现阵发性抽搐、呼吸性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、停、深度昏迷、脑萎萎缩等。等。转多家医院治多家医院治疗无效后成无效后成为植物人。植物人。法院法院认为,由于医院,由于医院违反反规定涂改、增定涂改、增添病添病历,提供的部分病,提供的部分病历材料不是原件,双材料不是原件,双方争方争议的事的事实无法通无法通过鉴定定结论予以予以认定。定。根据根据举证责任倒置的原任倒置的原则,医院承担,医院承担举证不不能
6、的能的败诉责任,任,赔偿彤彤彤彤247万余元。万余元。典型案例:典型案例:丢失患者病失患者病历 医院被判医院被判赔近近15万元万元2008年年03月月20日日 北京晚北京晚报患者刘某因双下肢患者刘某因双下肢动脉粥脉粥样硬化硬化闭塞症塞症于于2005年年7月入住山月入住山东省某医院,行主省某医院,行主动脉脉双股双股动脉人造血管旁路手脉人造血管旁路手术后不久,患者便后不久,患者便出出现抽搐、意抽搐、意识模糊,模糊,经抢救无效死亡。救无效死亡。临邑邑县人民法院人民法院认为,医院未能向法庭,医院未能向法庭提供患者提供患者诊疗的原始病的原始病历,致使无法,致使无法进行医行医疗事故技事故技术鉴定,不能定,
7、不能证明其明其对患者患者诊疗行行为无无过错,判定医院,判定医院应对患者死亡造成的患者死亡造成的损失失进行行赔偿,赔偿患者家属患者家属145216.20元。元。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 注意!注意!患者有患者有权复印或复制复印或复制门诊病病历、住院病、住院病历、体温体温单、医嘱、医嘱单、检验报告、医学影象告、医学影象资料、料、特殊特殊检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单、病理、病理资料、料、护理理记录等。等。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 因此,因此,书写完整而写完整而规范的病范的病历是每个医是每个医师必必须掌握的一掌握的一项临床基本功,各床基本功,各
8、级医医师必必须以高度以高度负责的精神和的精神和实事求是的科学事求是的科学态度来度来对待,努力学待,努力学习和和刻苦刻苦练习,认真地写好病真地写好病历。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病历究竟该如何书写?病历究竟该如何书写?有何规范要求?有何规范要求?武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院住院病历环节质量与时限基本要求住院病历环节质量与时限基本要求 武安市第一人民医院武安市第一人民医院主要内容:主要内容:1.病案首病案首页2.入院入院记录3.病程病程记录4.上上级医医师首次首次查房房记录5.上上级医医师日常日常查房房记录要求要求6.手手术科室相关科室相关
9、记录(含内科介入(含内科介入诊疗)7.辅助助检查 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 8.医嘱医嘱单的基本要求的基本要求9.知情同意知情同意书或或谈话记录10.出院出院记录11.讨论记录12.住院病住院病历的其它的其它记录应在在规定的定的时间内内完成完成13.麻醉科相关麻醉科相关记录 武安市第一人民医院武安市第一人民医院1.病案首病案首页页 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 1.病案首页 武安市第一人民医院武安市第一人民医院11 准确地填写首准确地填写首页各个各个项目,目,对个人信息个人信息要核要核实,不能空,不能空项、漏、漏项。12 手手术、操作、
10、操作信息信息应准确、完整准确、完整填写:指填写:指手手术科室,做了手科室,做了手术的病的病历应填写手填写手术信息。信息。各科室凡各科室凡实施施诊疗性操作性操作应详细填写。填写。13 应有科主任有科主任签字。字。14抢救:指救:指对具有生命危具有生命危险(生命体征不(生命体征不平平稳)患者的)患者的抢救,救,武安市第一人民医院武安市第一人民医院每一次每一次抢救都要有救都要有抢救救记录和病程和病程记录(包括(包括抢救起始救起始时间和和抢救救经过)。)。15 抢救成功次数:救成功次数:抢救后病情救后病情稳定定 24小小时,再次出再次出现病情急危,再病情急危,再进行行抢救的,按第二次救的,按第二次抢救
11、救计算。如果患者有数次算。如果患者有数次抢救,最后一次救,最后一次抢救失救失败而死亡,而死亡,则前几次前几次抢救救计为抢救成功,救成功,最后一次最后一次计为抢救失救失败。慢性消耗性疾病患者。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作前的救治不作抢救救计算。算。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院入院入院24小小时内由住院医内由住院医师完成入院完成入院记录。如患者入院如患者入院24小小时内内转科,由首科,由首诊科室科室(转出科室)在患者出科室)在患者转出科室前出科室前书写完成以下写完成以下文文书书写:入院写:入院记录、首次病程、首次病程记录、转入科入科室的会室的会诊
12、意意见、执行情况及行情况及转出出记录。转入科入科室医室医师应在患者在患者转入入24小小时内完成内完成转入入记录。入院记录入院记录 时限要求限要求 武安市第一人民医院武安市第一人民医院内容通常包括:姓名、性内容通常包括:姓名、性别、年、年龄、婚姻状、婚姻状况、民族、籍况、民族、籍贯(须写明省、市或写明省、市或县别)、部、部职别(工作工作单位及位及军兵种、兵种、职务、职业或工种或工种)、地址地址(含含邮编和和电话号号码)、入院、入院时间、病史采、病史采取取时间、病、病历完成完成时间、病史叙述者。、病史叙述者。对病史病史可靠程度可靠程度有有怀疑疑时应在在现病史中病史中记录原因。原因。入院记录入院记录
13、 一般一般项目填写目填写齐全全 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 主主诉是指促使患者就是指促使患者就诊的主要症状的主要症状(或体征或体征)及持及持续时间,一般,一般应注明症状出注明症状出现时的状的状态(缓急如突急如突发、进行性;行性;连续性如持性如持续性、性、间歇性歇性)。无症状者,无症状者,应注明入院的主要原因或目的。注明入院的主要原因或目的。通常不宜用通常不宜用诊断或断或检查结果果为主主诉内容内容(确无确无症状者例外症状者例外)。入院记录入院记录主主诉 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 主主诉多于一多于一项时,应按按发生生时间的先后次序的先后次序分分别列出;多个主列出;多个主诉存在
14、存在时,按,按诊断主次排列。断主次排列。在一些特殊情况下,疾病已明确在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院断,住院目的是目的是为了了进行某行某项特殊治特殊治疗(手手术、化、化疗)者者可用病名,如肺可用病名,如肺鳞癌癌术后第三次化后第三次化疗。入院记录入院记录主主诉 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录主主诉主主诉语言言应简明扼要,一般以不超明扼要,一般以不超过20字字为宜。主宜。主诉通常通常应能能导出主要出主要诊断断(或第一或第一诊断断)。右上右上颌牙牙龈包包块伴疼痛伴疼痛8天天腹痛待腹痛待查 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录现病史病史 现病史是病史主体
15、部分,要病史是病史主体部分,要围绕主主诉进行描写,主要内容包括:行描写,主要内容包括:起病情况:起病情况:患病患病时间(从起病到就从起病到就诊或入院或入院时间)、发病急病急缓、前、前驱症状、症状、可能的病因和可能的病因和诱因因(与本次与本次发病有关的病有关的病因如:外病因如:外伤、中毒、感染;、中毒、感染;诱因如:因如:气候气候变化、化、环境改境改变、情、情绪、起居、起居饮食失食失调等等)武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录现病史病史主要症状的特点:主要症状的特点:包括主要症状出包括主要症状出现的部位、性的部位、性质、持、持续时间和程度、和程度、缓解或加解或加剧的因素。的因素
16、。病情的病情的发展和演展和演变:患病患病过程中主要程中主要症状的症状的变化或新症状的出化或新症状的出现。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 现病史病史伴随病状:伴随病状:记录伴随症状,描述伴随伴随症状,描述伴随症状与主要症状之症状与主要症状之间的相互关系。的相互关系。鉴别:记录与与鉴别诊断有关的阳性或断有关的阳性或阴性阴性资料等料等 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 现病史病史诊治治经过:一般格式一般格式为何何时、何地、何地就就诊、作、作过何何检查、诊断何病、断何病、经过何种治何种治疗、药物物剂量及效果。主要量及效果。主要记录患者患者发病后到入院前,在
17、院内、外病后到入院前,在院内、外接受接受检查与治与治疗的的详细经过及效果。及效果。对患者提供的患者提供的药名、名、诊断和手断和手术名称名称需加引号需加引号(“”)以示区以示区别。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 现病史病史一般情况:一般情况:简要要记录患者患者发病后的病后的精神状精神状态、睡眠、食欲、大小便、体、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。重等情况。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 既往史既往史指患者指患者过去的健康和疾病情况。内去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、染病史、预防接种史、手
18、防接种史、手术外外伤史、史、输血史、食物或血史、食物或药物物过敏史等。敏史等。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录个人史、婚育史、月经史、家族史个人史、婚育史、月经史、家族史个人史:个人史:记录出生地及出生地及长期居留地,期居留地,生活生活习惯及有无烟、酒、及有无烟、酒、药物等嗜好,物等嗜好,职业与工作条件及有无工与工作条件及有无工业毒物、粉毒物、粉尘、放射性物放射性物质接触史,有无冶游史。接触史,有无冶游史。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录个人史、婚育史、月经史、家族史个人史、婚育史、月经史、家族史婚育史、月婚育史、月经史:婚姻状况、史:婚姻状况、结婚
19、年婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年初潮年龄、行、行经期天数期天数、间隔天数、末隔天数、末次月次月经时间(或或闭经年年龄),月,月经量、痛量、痛经及及生育等情况。生育等情况。家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者无与患者类似疾病,有无家族似疾病,有无家族遗传倾向。向。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 体格体格检查 体格体格检查是医是医师运用自已的感官和运用自已的感官和借助于借助于传统或或简便的便的检查工具,工具,对病人病人进行全面、有序、系行全面、有序、系统、重点、重点、规范和范
20、和正确地体格正确地体格检查,来客,来客观了解和了解和评估病估病人身体状况的一系列最基本的人身体状况的一系列最基本的检查,即,即视、触、叩、听。、触、叩、听。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 专科检查专科检查记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、眼科情况、妇科情况等,科情况等,应重点突出、重点突出、详尽、尽、准确、真准确、真实、系、系统地描写地描写该专科有关体征。科有关体征。图示在相示在相应文字的右文字的右侧,大小适中。,大小适中。专科情科情况在况在“体格体格检查”中可略写,但要注明中可略写,但要注明“见专科情况科情况”字字样(如腹部如
21、腹部见专科情况科情况)。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 辅助检查辅助检查应分分类按按检查时间顺序序记录检查结果,包果,包括与括与诊断有关的断有关的实验室及器械室及器械检查及及检查日日期,及患者入院后期,及患者入院后24小小时内内应完成的完成的检查结果,如血、尿、大便常果,如血、尿、大便常规和其他有关和其他有关实验室室检查(如在如在门诊接接诊或急或急诊已已查,须有有报告告单)。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 辅助检查辅助检查如果在其他医如果在其他医疗机构所作的机构所作的检查,应注明注明该医医疗机构名称及机构名称及检查日期。日期。入院记录入院记录-初
22、步初步诊断及医断及医师签名名初步初步诊断指住院医断指住院医师根据患者入院根据患者入院时情况,情况,综合分析所作出的合分析所作出的诊断。写在入院病断。写在入院病历最后最后的右半的右半侧。如初步。如初步诊断断为多多项时,按疾病的,按疾病的主次列出,与主主次列出,与主诉有关或有关或对生命有威生命有威胁的疾的疾病排列在前,病排列在前,对待待查病例病例应列出可能性列出可能性较大大的的诊断。断。武安市第一人民医院武安市第一人民医院入院记录入院记录-初步初步诊断及医断及医师签名名书写入院写入院记录的医的医师签名名应在初步在初步诊断断的下面,的下面,应有医有医师的手写的手写签名;如名;如为实习医医师书写的入院
23、写的入院记录,应由住院医由住院医师审修,修,并在并在实习医医师名字左名字左侧斜杠前斜杠前签名,名,武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 再次或多次入院再次或多次入院记录患者因患同一种疾病(旧病复患者因患同一种疾病(旧病复发)再)再次或多次入住同一医次或多次入住同一医疗机构机构时,应书写再写再次或多次入院次或多次入院记录。再次或多次入院。再次或多次入院记录书写格式、内容及要求写格式、内容及要求详见河北省住院河北省住院病病历书写写规范范细则。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 24小小时内入出院内入出院记录患者入院不足患者
24、入院不足24小小时出院的,可以出院的,可以书写写24小小时内入出院内入出院记录。内容包括患者姓名、性。内容包括患者姓名、性别、年年龄、职业、入院、入院时间、出院、出院时间、记录日期、日期、主主诉、入院、入院时情况、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过、出、出院院时情况、出院情况、出院诊断、出院医嘱、住院医断、出院医嘱、住院医师签名及主治医名及主治医师审签等。不再写入院等。不再写入院记录。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 2424小小时内入院死亡内入院死亡记录患者入院不足患者入院不足24小小时死亡,可以写死亡,可以写24小小时内入院死亡内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性。内容
25、包括患者姓名、性别、年年龄、职业、入院、入院时间、死亡、死亡时间、记录日期、日期、主主诉、入院、入院时情况、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过(抢救救经过)、死亡原因、死亡、死亡原因、死亡诊断、医断、医师签名等,另名等,另页记录原始原始抢救救记录及死亡及死亡讨论。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 入院记录入院记录 2424小小时内入院死亡内入院死亡记录入院死亡入院死亡记录及死亡及死亡讨论应有上有上级医生医生审签。不再写入院不再写入院记录。武安市第一人民医院武安市第一人民医院 武安市第一人民医院武安市第一人民医院 病程记录病程记录 首次病程首次病程记录首次病程首次病程记录的本的本质是是接接诊医
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