〈病历书写基本规范〉解读ppt课件.ppt

病病历书写基本写基本规范范解解读 王 萍 二零一零年七月2024/2/28 周三1.Your company sloganYour company slogan病病历书写基本写基本规范范为什么要修什么要修订？1 1 1 1、2002200220022002年，年，年，年，医医医医疗疗事故事故事故事故处处理条例理条例理条例理条例出台后，出台后，出台后，出台后，卫卫生部生部生部生部下下下下发发了八个配套文件，其中之一就是了八个配套文件，其中之一就是了八个配套文件，其中之一就是了八个配套文件，其中之一就是病病病病历书历书写写写写基本基本基本基本规规范范范范（试试行）。行）。行）。行）。2 2 2 2、随着医学科学和、随着医学科学和、随着医学科学和、随着医学科学和办办公自公自公自公自动动化、信息化的化、信息化的化、信息化的化、信息化的发发展，病展，病展，病展，病历历的的的的书书写形式、形成方式、管理理写形式、形成方式、管理理写形式、形成方式、管理理写形式、形成方式、管理理论论已已已已经发经发生生生生变变化。化。化。化。3 3 3 3、侵侵侵侵权责权责任法任法任法任法的出台。的出台。的出台。的出台。4 4 4 4、医改的要求。、医改的要求。、医改的要求。、医改的要求。2024/2/28 周三2.Your company sloganYour company slogan病历书写基本规范特点 1 1 1 1、基本要求中增加了、基本要求中增加了、基本要求中增加了、基本要求中增加了“规规范范范范”两字，明确要求两字，明确要求两字，明确要求两字，明确要求病病病病历历一律使用阿拉伯数字一律使用阿拉伯数字一律使用阿拉伯数字一律使用阿拉伯数字书书写日期和写日期和写日期和写日期和时间时间，采，采，采，采用用用用24242424小小小小时时制制制制记录记录。2 2 2 2、强调强调医医医医疗过疗过程中的程中的程中的程中的查对查对制度，尤其是制度，尤其是制度，尤其是制度，尤其是对对手手手手术术病人的病人的病人的病人的查对查对；3 3 3 3、对对病病病病历书历书写提出了一些写提出了一些写提出了一些写提出了一些细节细节上的要求；上的要求；上的要求；上的要求；4 4 4 4、承、承、承、承认认机打病机打病机打病机打病历历并并并并对对机打病机打病机打病机打病历历做了要求。做了要求。做了要求。做了要求。5 5 5 5、知情同意的内容更广泛，要求更具体、知情同意的内容更广泛，要求更具体、知情同意的内容更广泛，要求更具体、知情同意的内容更广泛，要求更具体。2024/2/28 周三3.Your company sloganYour company slogan病历书写基本规范解读 一、基本要求中增加了一、基本要求中增加了一、基本要求中增加了一、基本要求中增加了“规规范范范范”两字，明确要求病两字，明确要求病两字，明确要求病两字，明确要求病历历书书写一律使用阿拉伯数字写一律使用阿拉伯数字写一律使用阿拉伯数字写一律使用阿拉伯数字书书写日期和写日期和写日期和写日期和时间时间，采用，采用，采用，采用24242424小小小小时时制制制制记录记录。病。病。病。病历应历应当按照当按照当按照当按照规规定内容定内容定内容定内容书书写，并由相写，并由相写，并由相写，并由相应应的医的医的医的医务务人人人人员员签签字。字。字。字。（一）、（一）、（一）、（一）、病病病病历书历书写基本写基本写基本写基本规规范范范范第三条第三条第三条第三条 病病病病历书历书写写写写应应当当当当客客客客观观、真、真、真、真实实、准确、及、准确、及、准确、及、准确、及时时、完整、完整、完整、完整、规规范范。（二）、病（二）、病（二）、病（二）、病历历修改的方式未修改的方式未修改的方式未修改的方式未变变。修改。修改。修改。修改时时以保留原以保留原以保留原以保留原记录记录清楚、可辨清楚、可辨清楚、可辨清楚、可辨为为原原原原则则。医嘱修改。医嘱修改。医嘱修改。医嘱修改。关于关于关于关于签签名：名：名：名：坚坚持持持持谁签谁签名名名名谁负责谁负责的原的原的原的原则则。注意医嘱注意医嘱注意医嘱注意医嘱签签名，病名，病名，病名，病历陈历陈述者的述者的述者的述者的签签名。名。名。名。2024/2/28 周三4.Your company sloganYour company slogan （三）、日期与（三）、日期与（三）、日期与（三）、日期与时间时间的写法。的写法。的写法。的写法。病病病病历历书书写写写写一一一一律律律律使使使使用用用用阿阿阿阿拉拉拉拉伯伯伯伯数数数数字字字字书书写写写写日日日日期期期期和和和和时间时间，采用，采用，采用，采用2424小小小小时时制制制制记录记录。门诊门诊急急急急诊诊、日常病程、日常病程、日常病程、日常病程记录时间应记录时间应具体到分具体到分具体到分具体到分 日期的日期的日期的日期的记录记录方法：方法：方法：方法：2010.1.202010.1.202010.1.202010.1.20 时时间间的的的的记记录录方方方方法法法法：中中中中午午午午1212点点点点表表表表示示示示为为1212：0000，中中中中午午午午1212点点点点3030分分分分记记为为1212：3030；凌凌凌凌晨晨晨晨1212点点点点表表表表示示示示为为2424：0000，凌晨，凌晨，凌晨，凌晨1212点点点点3030分表示分表示分表示分表示为为0 0：3030分。分。分。分。2024/2/28 周三5.Your company sloganYour company slogan 二、强调医医疗过程中的程中的查对制度，尤制度，尤其是其是对手手术病人的病人的查对；手手术术安全核安全核查记录查记录(增加增加增加增加)。卫卫生部已正式下生部已正式下生部已正式下生部已正式下发发手手手手术术安全核安全核安全核安全核查查制度制度制度制度附有附有附有附有手手手手术术安全核安全核安全核安全核查查表表表表。术术前小前小结结要求要求要求要求记录术记录术者者者者术术前前前前查查看病人的相关情况看病人的相关情况看病人的相关情况看病人的相关情况 术术前前讨论讨论要要要要记录记录具体具体具体具体讨论讨论意意意意见见及主持人小及主持人小及主持人小及主持人小结结意意意意见见 手手术术同意同意书书中不中不仅仅要求患者、要求患者、经经治医治医师签师签名，同名，同时时有有术术者的者的签签名名 2024/2/28 周三6.2024/2/28 周三7.医疗机构名称 术 前 小 结 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 简要病情：术前诊断：手术指征：拟实施手术名称和方式：拟实施麻醉方式：注意事项：术者术前查看患者签名:经治医师签名 年 月 日 时 分 2024/2/28 周三8.2024/2/28 周三9.2024/2/28 周三10.Your company sloganYour company slogan 三、病病历书写基本写基本规范范对病病历书写提出了一些写提出了一些细节上的要求。上的要求。（一）、（一）、（一）、（一）、书书写格式的修改和工作内容写格式的修改和工作内容写格式的修改和工作内容写格式的修改和工作内容变变化。化。化。化。既住史既住史中增加了食物中增加了食物中增加了食物中增加了食物过过敏史敏史敏史敏史；术术前小前小结结增加了增加了增加了增加了术术者者者者术术前前前前查查看病人后看病人后看病人后看病人后签签名；名；名；名；术术前前讨论讨论增加了一增加了一增加了一增加了一栏栏主持人小主持人小主持人小主持人小结结；2024/2/28 周三11.Your company sloganYour company slogan（一）、（一）、书写格式的修改和工作内容的写格式的修改和工作内容的变化。化。麻醉的麻醉的麻醉的麻醉的术术前、前、前、前、术术后后后后访视访视及麻醉及麻醉及麻醉及麻醉记录记录有有有有调调整；整；整；整；麻醉、麻醉、麻醉、麻醉、输输血知情同意血知情同意血知情同意血知情同意书书增加了内容；增加了内容；增加了内容；增加了内容；统统一了病危（病重）通知一了病危（病重）通知一了病危（病重）通知一了病危（病重）通知单单 2024/2/28 周三12.2024/2/28 周三13.2024/2/28 周三14.2024/2/28 周三15.2024/2/28 周三16.Your company sloganYour company slogan（二）（二）书写内容的修改增加写内容的修改增加 门门急急诊诊病病历历：增增增增加加加加了了了了急急急急诊诊留留留留观观记记录录及及及及抢抢救救救救记记录录书书写写写写要要要要求求求求。并要求留并要求留并要求留并要求留观记录应观记录应注明患者去向。注明患者去向。注明患者去向。注明患者去向。入入院院记记录录（原原住住院院志志，两两名名可可通通用用）：对对现现病病史史、个个人人史，婚育史、月史，婚育史、月经经史，家族史史，家族史的的的的书书写做了写做了写做了写做了详细详细的要求，的要求，的要求，的要求，1 1、现现病病史史中中中中发发病病病病以以以以来来来来诊诊治治治治经经过过及及及及结结果果果果：对对患患患患者者者者提提提提供供供供的的的的药药名、名、名、名、诊诊断和手断和手断和手断和手术术名称需加引号（名称需加引号（名称需加引号（名称需加引号（“”“”）以示区）以示区）以示区）以示区别别。2 2 2 2、辅辅助助检检查查中中要要要要求求求求分分分分类类按按按按检检查查时时间间顺顺序序序序记记录录检检查查结结果果果果，其他医其他医其他医其他医疗疗机构所作的机构所作的机构所作的机构所作的检查检查，应应当写明当写明当写明当写明该该机构名称及机构名称及机构名称及机构名称及检查检查号号号号；3 3、初初步步诊诊断断中中要要求求对对待待查查病病例例列列出出可可能能性性较较大大的的诊诊断断。如：腹痛待如：腹痛待如：腹痛待如：腹痛待查查:急性急性急性急性阑阑尾炎？尾炎？尾炎？尾炎？2024/2/28 周三17.Your company sloganYour company slogan（二）（二）书写内容的修改增加写内容的修改增加 病病程程记记录录：首首次次病病程程记记录录增增增增加加加加了了了了详详细细的的的的写写写写作作作作要要要要求求求求。明明明明确确确确要要要要求求求求对对诊诊断断断断不不不不明明明明的的的的写写写写出出出出鉴鉴别别诊诊断断断断、并并并并对对下下下下一一一一步步步步的的的的诊诊治治治治措措措措施施施施进进行行行行分分分分析析析析。诊诊疗疗计计划划划划提提提提出出出出具具具具体体体体的的的的检检查查及治及治及治及治疗疗措施安排；措施安排；措施安排；措施安排；日常病程日常病程日常病程日常病程记录书记录书写写写写时间时间改改改改变变 疑疑难难病病例例讨讨论论、术术前前讨讨论论、死死亡亡病病例例讨讨论论增增增增加加加加了具体了具体了具体了具体讨论讨论意意意意见见及主持人小及主持人小及主持人小及主持人小结结意意意意见见、记录记录者的者的者的者的签签名。名。名。名。有有有有创诊疗创诊疗操作操作记录记录（增加）增加）增加）增加）2024/2/28 周三18.Your company sloganYour company slogan（二）（二）书写内容的修改增加写内容的修改增加 会会会会诊诊记记录录明明明明文文文文要要要要求求求求单单页页书书写写写写。更更更更加加加加强强调调了了了了时时效效效效性及申性及申性及申性及申请请医医医医师应师应当在病程中当在病程中当在病程中当在病程中记录记录会会会会诊诊意意意意见执见执行情况行情况行情况行情况 手手手手术术清清清清点点点点记记录录，原原原原为为手手手手术术护护理理理理记记录录，只只只只改改改改了了了了名名名名称。内容未称。内容未称。内容未称。内容未变变。护护理理理理记记录录中中中中只只只只保保保保留留留留危危危危重重重重（病病病病危危危危）患患患患者者者者护护理理理理记记录录，删删除了一般除了一般除了一般除了一般护护理理理理记录记录，减，减，减，减轻轻了了了了护护理的理的理的理的书书写工作量。写工作量。写工作量。写工作量。2024/2/28 周三19.Your company sloganYour company slogan四、承四、承认机打病机打病历。病病病病历书历书写基本写基本写基本写基本规规范范范范要求：要求：要求：要求：医医医医疗疗机机机机构构构构打打打打印印印印病病病病历历应应当当当当有有有有相相相相应应医医医医务务人人人人员员手手手手写写写写签签名名名名，统统一一一一纸纸张张、字字字字体体体体、字字字字号号号号及及及及排排排排版版版版格格格格式式式式。打打打打印印印印字字字字迹迹迹迹应应清清清清楚楚楚楚易易易易认认，符符符符合合合合病病病病历历保保保保存存存存期期期期限限限限和和和和复复复复印印印印的的的的要要要要求求求求。打打打打印印印印病病病病历历编编辑辑过过程程程程中中中中应应当当当当按按按按照照照照权权限限限限要要要要求求求求进进行行行行修修修修改改改改，已已已已完成完成完成完成录录入打印并入打印并入打印并入打印并签签名的病名的病名的病名的病历历不得修改。不得修改。不得修改。不得修改。2024/2/28 周三20.Your company sloganYour company slogan 五、尊重患者的尊重患者的权利，注重医患利，注重医患间的沟的沟通，以及患者及家属的通，以及患者及家属的签字字问题。病人的知情同意及病人的知情同意及病人的知情同意及病人的知情同意及时时沟通是沟通是沟通是沟通是贯贯穿整个医穿整个医穿整个医穿整个医疗过疗过程的程的程的程的行行行行为为。在医。在医。在医。在医疗过疗过程中，病人有程中，病人有程中，病人有程中，病人有权权得知其有关的得知其有关的得知其有关的得知其有关的诊诊断、断、断、断、治治治治疗疗、医、医、医、医疗风险疗风险、替代医替代医疗疗方案方案及及及及预预后情况。后情况。后情况。后情况。病病病病历书历书写基本写基本写基本写基本规规范范范范的重新修的重新修的重新修的重新修订订，侵侵侵侵权责权责任任任任法法法法实实施都施都施都施都说说明知情同意已是法律明知情同意已是法律明知情同意已是法律明知情同意已是法律问题问题，而不，而不，而不，而不仅仅仅仅是是是是医医医医疗疗行行行行业业内的内的内的内的职业问题职业问题。2024/2/28 周三21.Your company sloganYour company slogan 五五、尊重患者的尊重患者的权利，注重医患利，注重医患间的沟通，以及患者及家属的的沟通，以及患者及家属的签字字问题。那么，什么情况那么，什么情况那么，什么情况那么，什么情况应该应该告知？告知？告知？告知？特殊特殊特殊特殊检查检查或者特殊治或者特殊治或者特殊治或者特殊治疗疗：1 1 1 1、有有有有一一一一定定定定的的的的危危危危险险性性性性，可可可可能能能能产产生生生生不不不不良良良良后后后后果果果果的的的的检检查查和治和治和治和治疗疗;2 2 2 2、由由由由于于于于患患患患者者者者体体体体质质特特特特殊殊殊殊或或或或病病病病情情情情危危危危笃笃，可可可可能能能能对对患患患患者者者者产产生不良后果的危生不良后果的危生不良后果的危生不良后果的危险险的的的的检查检查和治和治和治和治疗疗;3 3 3 3、临临床床床床实验实验性性性性检查检查和治和治和治和治疗疗;4 4 4 4、收收收收费费可可可可能能能能对对患患患患者者者者产产生生生生较较大大大大经经济济负负担担担担的的的的检检查查和治和治和治和治疗疗;2024/2/28 周三22.Your company sloganYour company slogan 五、尊重患者的尊重患者的权利，注重医患利，注重医患间的的沟通，以及患者及家属的沟通，以及患者及家属的签字字问题。民法通民法通民法通民法通则则有关近有关近有关近有关近亲亲属的定属的定属的定属的定义义：配偶、父母、子女、：配偶、父母、子女、：配偶、父母、子女、：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙孙子女、外子女、外子女、外子女、外孙孙子女。子女。子女。子女。关于近关于近关于近关于近亲亲属属属属签签字字字字时时的授的授的授的授权问题权问题。特特特特别别提醒的是：提醒的是：提醒的是：提醒的是：亲亲戚、朋友、同事做有戚、朋友、同事做有戚、朋友、同事做有戚、朋友、同事做有创检查创检查、治、治、治、治疗疗、手手手手术术前同前同前同前同样样按按按按规规定程序定程序定程序定程序进进行行行行谈话谈话并并并并签签名。名。名。名。2024/2/28 周三23.谢 谢！2024/2/28 周三24.Your company sloganYour company slogan后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用2024/2/28 周三25.Your company sloganYour company slogan主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！2024/2/28 周三26.Your company sloganYour company slogan致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求2024/2/28 周三27.Your company sloganYour company slogan感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field2024/2/28 周三28.