透析患者贫血的防治.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,透析患者贫血的防治,透析患者贫血的防治,第1页,主要内容,贫血是怎么回事？何为肾性贫血？怎样诊疗？,贫血有什么危害,?,肾脏病患者尤其是透析患者怎样进行贫血筛查？多久进行一次检验？应检测什么？,有哪些原因可造成肾性贫血？,怎样治疗肾性贫血,?,透析患者贫血的防治,第2页,肾性贫血诊疗,透析患者贫血的防治,第3页,贫血定义,指血,Hb,低于正常最低值。,贫血诊疗标准比较（海拔不高于,1500,米）：,成人男性,(g/L),成人女性,(g/L),DOQI(NHANES III),135,120,DOQI,120,HCT37%,绝经前,110,后,120,EBPG,130,70,岁以上,120,115,KDIGO,130,120,WHO,130,120,孕妇,110,KDIGO,：改进全球肾脏病预后组织,；,EBPG,：欧洲最正确血液透析实践指南；,DOQI,：肾脏病生存质量指导。,透析患者贫血的防治,第4页,肾性贫血主要是因为缺乏,促红细胞生成素,而引发；,另外血浆中尿毒症毒素会干扰骨髓造血或者破坏红细胞正常生命周期，也会引发贫血。,肾性贫血定义：,红骨髓,E P O,产生不足,肾,性,贫,血,肾,功,能,衰,竭,红细胞生成降低,透析患者贫血的防治,第5页,肾性贫血,慢性肾脏病,（,CKD,）各个,阶段均能够出现，,CKD,晚期发生率更高。,病理生理紊乱,-,生活质量、生存率,高动力状态（心血管系统）,组织缺氧,透析患者贫血的防治,第6页,CKD,贫血原因,主要原因:内源性促红素产生不足,缺铁：在CKD中很普遍，血液透析患者尤甚,失血（胃肠道、常规抽血检验、血液管路和滤器）,红细胞寿命缩短,其它:炎症或感染，继发甲旁亢，铝中毒，合并症（肿瘤、AIDS 等）、药品（ACEI、ARB等）,透析患者贫血的防治,第7页,CKD,贫血特点,贫血严重程度和肾功效相关：,(1)对于普通人群,多在GFR60 ml/min/1.73m2时出现Hb显著下降,且GFR降低贫血发生率和严重程度增加；,(2)对于随诊CKD患者,在CKD早期贫血发生率并不低；,(3)与非糖尿病患者比，糖尿病患者中贫血出现更早、发病率更高、更严重。,(4)小管间质损害严重患者，贫血发生更早且严重。,透析患者贫血的防治,第8页,CKD,患者贫血评定,初步评定应该在使用促红素前进行,评定目标：除外其它原因引发贫血，尤其患者在肾功效及原发病与贫血程度不相匹配时,评定项目包含：体格检验、试验室检验,皮肤粘膜,舌乳头,淋巴结,骨压痛,毛发,指甲,牙龈,肝脾,透析患者贫血的防治,第9页,试验室检验,全血细胞计数：,铁状态指标：,血红蛋白(Hb)、,RBC指标（MCV、MCH、MCHC）、,白细胞和血小板计数,一系降低或二系以上降低，细胞大小，形态，异常细胞,血清铁蛋白（SF）：,反应铁贮备,转铁蛋白饱和度：,反应可利用铁充分性,血清铁及低色素性红细胞比率,VitB12，叶酸,网织红细胞（,RET,）绝对计数,透析患者贫血的防治,第10页,其它检验项目,肝肾功效，电解质,尿常规、粪常规,溶血性贫血相关检验,珠蛋白,免疫球蛋白,淋巴结活检或穿刺,特殊部位活检或穿刺,出凝血检验,PAIgG,，,PAIgA,，,PAC3,流式细胞仪，,CD,系列，,CD59,，,CD55,X,线，,B,超，,CT,染色体检验,分子生物学检验,骨髓：,增生程度，粒红百分比，细胞形态，异常细胞，组织化学染色，铁染色,透析患者贫血的防治,第11页,肾性贫血危害,透析患者贫血的防治,第12页,1,、普通表现：,Hb,下降缺氧苍白、乏力、头晕,2,、系统表现：,消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻腹胀或便秘等,呼吸循环系统：因为缺氧，可有代偿性呼吸、心率加紧，活动或哭闹后更显著，严重者可出现,全心扩充,、心脏杂音甚至,心力衰竭,免疫功效降低：易患各种感染。,T,淋巴细胞功效减弱及粒细胞杀菌能力降低,神经系统：烦躁不安或萎靡不振，注意力、记忆力减退,造血系统：因贫血引发骨髓外造血增加，可发生肝、脾、淋巴结增大,贫血危害,严重影响了患者生活质量并加紧肾病进展和肾功效恶化,透析患者贫血的防治,第13页,及时纠正贫血能够预防或改进上述危害，减缓肾病进展。,对于肾性贫血应该及早,发觉,并给予主动,治疗,。,怎样消除贫血不利影响,透析患者贫血的防治,第14页,肾性贫血检测频率？,透析患者贫血的防治,第15页,临床提醒贫血或原有贫血加重时,慢性肾病（未透析）,早期：最少每年检测一次,中期：最少每年检测两次,晚期：最少每三个月检测一次,慢性肾病（已透析）,腹膜透析：最少每三个月检测一次,血液透析：最少每个月检测一次,透析患者贫血的防治,第16页,全血细胞计数,(CBC),：应包含,Hb,浓度，红细胞计数，白细胞计数和分类，血小板计数,网织红细胞计数,血清铁、血清铁蛋白水平,血清转铁蛋白饱和度（,TSAT),血清维生素,B12,和叶酸水平,CKD,患者贫血常规检测内容,透析患者贫血的防治,第17页,肾性贫血治疗,透析患者贫血的防治,第18页,促红素作用,多能,干细胞,髓系干细胞,红系祖母细胞,淋巴系干细胞,巨核细胞,集落形成单位,红系爆式,形成单位,红系集落,形成单位,原红,母细胞,成熟红细胞,Epo,Epo,透析患者贫血的防治,第19页,促红素产生部位,90%,以上由肾皮质小管间质成纤维样细胞分泌,少许由肝细胞和贮脂细胞分泌,透析患者贫血的防治,第20页,肾性贫血治疗主要里程碑,rHuEPO,临床应用,EPO,是一个糖蛋白,超出,90%,由肾脏产生,促进骨髓中,RBC,系增殖、分化、成熟和释放,1950,年,由,Reissmann,首次在循环血中发觉,1957,年,Jacobson,等首次发觉,EPO,产生于肾脏,1983,年，,Lin,等分离并克隆出,EPO,基因,1985,年，,Powell,等重组人红细胞生成素取得成功并用于临床研究,1989,年，大量重组人红细胞生成素开始用于临床治疗肾性贫血,透析患者贫血的防治,第21页,肾性贫血治疗主要里程碑,rHuEPO,临床应用,国产促红细胞生成素价格低廉，性能稳定,当前常见国产促红细胞生成素：益比奥、环尔博、济脉欣,等。,透析患者贫血的防治,第22页,Hb 10.0g/dl,成人非透析患者,，不提议开始促红素治疗。,Hb10.0g/dl(130g/L,。,以下患者应用应用促红素治疗时应提升警觉,慢性肾病合并活动性恶性肿瘤患者，尤其是预期能被治愈肿瘤患者,既往有恶性肿瘤史患者,既往有中风史,促红素治疗时应注意什么？,透析患者贫血的防治,第25页,推荐依据患者,Hb,浓度、体重和临床情况决定促红素,初始治疗剂量,。,推荐依据患者,Hb,浓度、,Hb,浓度改变值、当前促红素剂量和临床情况,调整促红素给药剂量,。,必需下调,Hb,浓度时，提议降低促红素剂量而非抑制其作用。,以下情况需重新评定促红素剂量：,患者存在促红素相关副作用,患者合并急性或进展性疾病，可能造成促红素反应低下,透析患者贫血的防治,第26页,血液透析患者，提议选择静脉或皮下注射促红素。,慢性肾病非透析患者以及腹膜透析患者，提议皮下注射促红素。,提议依据慢性肾脏病分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、促红素类型决定促红素治疗频率。,透析患者贫血的防治,第27页,促红素治疗初始阶段，最少每个月监测,Hb,浓度,1,次。,非透析慢性肾病患者，促红素治疗维持阶段最少每三个月监测,Hb,浓度,1,次。,透析患者，促红素治疗维持阶段最少每个月监测,Hb,浓度,1,次。,促红素治疗阶段，每三个月评定铁状态是合理，包含决定已接收铁剂治疗患者是否继续铁剂治疗。,透析患者贫血的防治,第28页,促红素剂量,促红素初始剂量及剂量调整依据：,Hb、目标Hb、Hb增加速度和临床情况:,促红素:(1)SC 80120U/kg/wk；(2)IV 120180U/kg/wk,确保ESA治疗连续性：,（1）可减量，不停用；,（2）有遗漏，早补上；,（3）住院时，继续用；,（4）高血压、血管通路闭塞、透析不充分、癫痫病史或营养 情况不佳非禁忌,纠正期剂量普通比维持期高30,血红蛋白（Hb）每个月最少监测1次,透析患者贫血的防治,第29页,年纪,15,岁患者，若给予体重计算适当剂量治疗一个月后，,Hb,浓度与基线相比未增加，则归为促红素反应低下。,年纪,15,岁合并促红素反应低下患者，提议防止重复增加促红素剂量超出依据体重计算初始剂量两倍。,初始促红素治疗反应低下,透析患者贫血的防治,第30页,稳定剂量促红素治疗后，为维持稳定,Hb,水平需要两次增加促红素剂量且增加剂量超出稳定剂量,50%,，则归为取得性促红素反应低下。,取得性促红素反应低下，提议防止重复增加促红素剂量超出稳定剂量两倍。,随即促红素治疗反应低下,透析患者贫血的防治,第31页,影响,rHuEPO,治疗效果原因,铁缺乏,失血,感染,炎症,甲状旁腺功效亢进,骨髓纤维化,铝中毒,VB12/,叶酸缺乏,溶血,骨髓功效失调,血红蛋白病,血液透析不充分,肉碱缺乏,细胞因子作用如,TNF-,、,IFN-,等,透析患者贫血的防治,第32页,评定患者是初始或取得性促红素反应低下，且治疗造成促红素反应低下特殊原因。,纠正可治疗原因后依然连续反应低下患者，提议个体化方案治疗。,输血治疗,促红素反应低下处理,透析患者贫血的防治,第33页,促红素给药路径,可选择路径皮下、静脉；,不一样给药路径比较（,RHuEPO):,给药路径,方便,T1/2,效率,皮下,连续长,高,(-30%dose),静脉,短,低,透析患者贫血的防治,第34页,慢性肾病贫血治疗靶目标,治疗目标：Hb 110120g/L，不超出130g/L,（1）对于CKD患者，Hb应该不低于11.0g/dL；Hb 130g/L，即使能够继续改进生活质量，但可能增加心脑血管事件风险。,透析患者贫血的防治,第35页,ESA,给药频率,为方便，主张较少给药频度,ESA,给药频率视,CKD,分期、治疗情况、有效性以及促红素种类而定；,方便,效力,透析患者贫血的防治,第36页,用药前,40,35,30,25,20,15,0,12,24,36,48,(,周,),Hct,值,(,n=,111,),MeanS.D.*：P10%,。,骨髓铁染色细胞内外铁均降低，细胞外铁降低显著，铁粒幼细胞少于,15%,透析患者贫血的防治,第44页,转铁蛋白饱和度低下（,20%,）,血清铁蛋白,100g/l,经典缺铁性贫血临床表现,绝对铁缺乏,透析患者贫血的防治,第45页,铁被螯合在网状内皮细胞系统中,其可利用速度无法满足,EPO,治疗需要,功效性缺铁概念,血清铁蛋白水平正常（,100-500g/L,或更高）,转铁蛋白饱和度低下,(5-10%),试用静脉铁剂有效,(500mg),贮备正常、转运低下,透析患者贫血的防治,第46页,补铁治疗目标,铁贮备应到达：,血清铁蛋白,200,g/l,转铁蛋白饱和度 20%,血清铁蛋白普通不要,500,g/l,转铁蛋白饱和度不要 50%,透析患者贫血的防治,第47页,用量、使用方法,铁剂总需求量,总铁缺乏,mg,=,体重,kg,（目标,Hb-,实际,Hb,）,g/l 0.24+,贮存铁,mg,例,:,60 kg,，,Hb 60g/l,目标值为,120 g/l,总铁缺乏,mg,=,60,60 0.24+500,=864+500=1349 mg,透析患者贫血的防治,第48页,静脉补铁与口服补铁比较,因为胃肠道对铁吸收较差，口服补铁使二分之一以上患者血清铁蛋白,100ug/L,，不能满足,rHuEPO,治疗需要。,多数我国外研究均证实,：不论是血液透析还是腹膜透析病人，在提升铁储存量与纠正肾性贫血方面，,静脉补铁均优于口服补铁,。,静脉补铁可显著增加血清铁蛋白含量和转铁蛋白饱和度，升高血红蛋白水平及红细胞压积,透析患者贫血的防治,第49页,静脉补铁可能副作用,过敏反应,高血浆铁蛋白增加临床患者感染发病率,铁与心血管病关系,透析患者贫血的防治,第50页,高血浆铁蛋白增加临床患者感染发病率,铁蛋白促进了细菌生长,Th1,细胞受到损伤,宿主防御系统受到抑制,尤其是中性粒细胞功效降低,透析患者贫血的防治,第51页,静脉补铁注意事项,右旋糖酐铁须做过敏试验,对铁贮备进行亲密观察,小剂量静脉注射，能预防铁超负荷，降低过敏及感染发生率,血浆铁蛋白控制在不高于,500ug/L,及转铁蛋白饱和率,200ug/L,者比低血浆铁蛋白者急性心肌梗塞发生率高,2,倍，二者之间关系在男性更为显著。,透析患者贫血的防治,第53页,静脉补铁辅助治疗及功效性铁缺乏治疗,抗坏血酸,去铁胺（,deferoxamine,）,维生素,E,透析患者贫血的防治,第54页,静脉补铁辅助治疗及功效性铁缺乏治疗,静脉注射抗坏血酸,在,HD,铁超负荷、,EPO,抵抗病人有效,可促进网状内皮系统铁释放,提升铁利用,对,HD EPO,低反应性病人是一个有效辅助治疗,透析患者贫血的防治,第55页,静脉补铁辅助治疗及功效性铁缺乏治疗,铁超负荷时可用去铁胺（,deferoxamine,）治疗,维生素,E,可减轻透析病人静脉注射铁剂造成氧化压力增加,透析患者贫血的防治,第56页,小结,CKD,肾性贫血患病率高，危害大；,贫血与患者肾病进展、,CVD,发生进展亲密相关；,贫血与患者死亡率及住院率亲密相关；,早期治疗肾性贫血非常主要；,透析患者贫血的防治,第57页,成年男性、女性血红蛋白低于多少时诊疗为贫血？,问题,1,透析患者贫血的防治,第58页,成年男性：,130g/L,成年女性：,120g/L,答案,透析患者贫血的防治,第59页,肾性贫血最主要原因是什么？,问题,2,透析患者贫血的防治,第60页,促红细胞生成素缺乏,答案,透析患者贫血的防治,第61页,血清铁蛋白低于多少时须主动补充，高于多少时不宜补充？,问题,3,透析患者贫血的防治,第62页,血清铁蛋白低于,100g/l,时须主动补充，,500 g/l,时不宜补充,答案,透析患者贫血的防治,第63页,腹膜透析患者血红蛋白应维持在何种水平？,问题,4,透析患者贫血的防治,第64页,110,120g/L,，不超出,130g/L,答案,透析患者贫血的防治,第65页,某腹透患者，复查血红蛋白,138g/L,，自行停用促红细胞生成素。他做法对吗？假如不对，正确做法是什么？,问题,5,透析患者贫血的防治,第66页,咨询医生，一切都不要自作主张，正确做法是减量而非停用,答案,透析患者贫血的防治,第67页,