第十五章-泌尿系统PPT课件.ppt

人民卫生出版社人民卫生出版社第十五章泌尿系统第三第三军军医大学西南医院医大学西南医院 李前李前伟伟1-人民卫生出版社人民卫生出版社 放射性核素示踪技术测定肾脏功能始于二十世纪五十年代初。随着SPECT的普及，以及99mTc标记各种肾脏示踪剂的研制成功与广泛临床应用，在理论和技术方法上形成了核肾脏病学，并已成为临床核医学的经典内容。其中，放射性核素肾显像与肾功能测定已常规用于评价肾脏与上泌尿道疾病时的病理生理变化，膀胱显像特别有助于判断儿童输尿管反流。2-人民卫生出版社人民卫生出版社解剖生理解剖生理简简介介泌尿系统肾肾脏脏肾小体肾小管肾小球肾小囊输输尿管、膀胱、尿道尿管、膀胱、尿道肾肾单单位位肾肾集合管、集合管、肾盏肾盏、肾肾盂盂过滤过滤作用作用重吸收与分泌作用重吸收与分泌作用3-人民卫生出版社人民卫生出版社尿液生成、排泄示意尿液生成、排泄示意图图腹主腹主动动脉脉肾动肾动脉脉入球小入球小动动脉脉肾肾小球小球出球小出球小动动脉脉肾肾小囊小囊肾肾静脉静脉下下腔腔静静脉脉肾肾小管小管(腔腔)肾盏肾盏、肾肾盂盂输输尿管尿管膀膀 胱胱尿尿 道道小分子小分子物物质质肾肾小管周小管周围围毛毛细细血管网血管网重吸收重吸收分泌分泌4-人民卫生出版社人民卫生出版社 掌握掌握肾动态显肾动态显像与像与肾图肾图的原理。的原理。熟悉熟悉肾动态显肾动态显像与像与肾图肾图的正常与异常表的正常与异常表现现。初步掌握初步掌握肾动态显肾动态显像的主要像的主要临临床床应应用价用价值值。熟悉尿利熟悉尿利介入介入试验试验与与captoprilcaptopril介入介入试验试验的原的原 理及理及临临床价床价值值。了了解解肾肾静静态态显显像像与与膀膀胱胱显显像像的的原原理理与与主主要要临临床床应应用价用价值值。内容与要求5-人民卫生出版社人民卫生出版社第一第一节节肾动态显肾动态显像像6-人民卫生出版社人民卫生出版社一、一、显显像原理与像原理与显显像像剂剂静脉注射经肾小球滤过（99mTc-DTPA）或肾小管上皮细胞摄取、分泌（99mTc-MAG3、99mTc-EC等）而不被再吸收的显像剂，立即启动ECT进行连续采集，获得显像剂经腹主动脉、肾动脉灌注，迅速浓聚于肾实质，并随尿液流经肾盏、肾盂、输尿管及进入膀胱的全过程影像。应用ROI技术得到显像剂通过肾脏的时间-放射活性曲线（TAC）。通过对系列影像及TAC的分析，可为临床提供有关双肾血供、实质功能和尿路通畅性等方面的信息。7-人民卫生出版社人民卫生出版社常用肾显像剂的浓聚机制8-人民卫生出版社人民卫生出版社 正常影像 血流灌注相血流灌注相腹主腹主动动脉脉显显影后影后2 2秒双秒双肾显肾显影，影，4 46 6秒秒肾肾影影轮轮廓清楚，左右廓清楚，左右肾肾影出影出现时间现时间差差1 12 2秒。秒。双双肾肾影大小一致，形影大小一致，形态态完整、放射性分布均完整、放射性分布均匀且匀且对对称。称。TACTAC双双肾肾峰峰时时差差1 12 2秒，峰秒，峰值值差差20%20%。二、二、图图像分析像分析9-人民卫生出版社人民卫生出版社99mTc-DTPA肾血流灌注正常影像10-人民卫生出版社人民卫生出版社 功能动态相1 min1 min双双肾实质显肾实质显影，影，2 24 4 min min肾实质肾实质影最清楚，影最清楚，形形态态完整，核素分布均匀且完整，核素分布均匀且对对称。称。随着放射性尿液离开随着放射性尿液离开肾实质肾实质，肾盏肾盏、肾肾盂盂处处放放射性逐射性逐渐渐增增强强，肾肾皮皮质质影减弱，膀胱逐影减弱，膀胱逐渐显渐显影、影、并增并增浓浓、增大。、增大。202025 min25 min双双肾肾影基本消退，大部分放射性影基本消退，大部分放射性浓浓聚于膀胱，聚于膀胱，输输尿管一般不尿管一般不显显影。影。11-人民卫生出版社人民卫生出版社99mTc-DTPA肾功能动态正常影像12-人民卫生出版社人民卫生出版社 异常影像 血流灌注异常血流灌注异常肾肾区无灌注影；区无灌注影；肾肾灌注灌注显显影影时间时间延延迟迟，影像，影像缩缩小，放小，放射活性减低；射活性减低；肾肾内局限性灌注缺内局限性灌注缺损损、减低或增、减低或增强强。13-人民卫生出版社人民卫生出版社99mTc-DTPA肾血流灌注左肾不显影左肾血流灌注影延迟、减低及缩小14-人民卫生出版社人民卫生出版社 功能动态影像异常肾实质肾实质不不显显影；影；肾肾皮皮质质影减低，影减低，实质实质高峰高峰摄摄取与清除取与清除时间时间延延迟迟;肾实质肾实质持持续显续显影，膀胱无放射性影，膀胱无放射性浓浓聚；聚；皮皮质质功能相功能相肾肾盂放射性减低区盂放射性减低区扩扩大，皮大，皮质质影影变变薄，薄，实质实质清除相清除相肾肾盂影持盂影持续续增增强强，或延，或延迟显迟显像像肾肾盂明盂明显显放射性滞留，可伴放射性滞留，可伴输输尿管清晰尿管清晰显显影和影和增粗。增粗。15-人民卫生出版社人民卫生出版社99mTc-DTPA功能动态显像，右肾实质影缺损99mTc-DTPA功能动态显像双肾实质持续显影，膀胱无放射性浓聚16-人民卫生出版社人民卫生出版社99mTc-DTPA功能动态显像左肾盂扩张，放射性滞留，左输尿管影增粗。99mTc-DTPA显像双肾及膀胱不显影17-人民卫生出版社人民卫生出版社三、三、临临床床应应用用评评价价18-人民卫生出版社人民卫生出版社（一）判断肾实质功能男性，53岁，左腰部间隙性疼痛痛1年余。A，IVP左肾不显影；B，99mTc-DTPA 显像左肾皮质具有部分摄取与清除功能。肾动态显肾动态显像具有灵敏度高、像具有灵敏度高、简简便安全和无便安全和无创创等特等特点，明点，明显优显优于于X X线线静脉静脉肾肾盂造影盂造影。19-人民卫生出版社人民卫生出版社男，56岁，反复腰痛、血尿2年。IVP右肾不显影；99mTc-DTPA显像右肾影小、血供差、功能受损(A)。经内科治疗2月后，肾显像随访右肾血供与功能明显改善(B)。3min3min15min15min20-人民卫生出版社人民卫生出版社肾肾功能受功能受损损程度不同，在血流灌注和功能程度不同，在血流灌注和功能动态动态影影像上有不同的表像上有不同的表现现。99mTc-DTPA肾动态显像(A,B)及TACs(C)正常。总GFR为 58.5 ml/min，低于该年龄组参考正常值(78.0 ml/min)。21-人民卫生出版社人民卫生出版社男，52岁，亲属活体肾移植供体。99mTc-DTPA肾血流灌注(A，C)与功能动态(B，D)显像。肾功能测定示左肾GFR(29 ml/min)，明显低于右肾(59 ml/min)。提示左肾功能受损，放弃肾移植。22-人民卫生出版社人民卫生出版社女性，48岁，左肾结核99mTc-DTPA显像。23-人民卫生出版社人民卫生出版社（二）诊断与鉴别诊断上尿路梗阻根据梗阻部位、程度、时间及患侧肾功能状态的不同，肾动态显像有不同的表现。肾外上尿路梗阻的典型影像：皮质功能相患侧肾实质清晰显影，并随时间逐渐消退；肾盏和（或）肾盂及梗阻部位上段输尿管影像明显扩张，放射性滞留且消退延缓；TAC呈持续性上升型。24-人民卫生出版社人民卫生出版社右输尿管下端结石伴右肾积水99mTc-DTPA肾显像 25-人民卫生出版社人民卫生出版社肾外上尿路机械性梗阻与非梗阻性尿路扩张引起的肾盂或肾盂输尿管积液在常规核素肾动态显像、IVP或超声检查的表现均有重叠，通常较难加以鉴别。通过利尿介入试验能有效鉴别机械性梗阻与非梗阻性尿路扩张，尿流量足够大时诊断准确率可达90%。26-人民卫生出版社人民卫生出版社 非梗阻性因素引起上尿路扩张时，因其局部容积增加，尿液流速减慢，且潴留于扩张尿路的时间延长，肾动态显像表现为尿路放射性持续滞留的假性梗阻征象。应用利尿剂（如呋塞米）后，短时间内由于尿量明显增多，尿流速率加快，通过加速排出淤积在扩张尿路中的示踪剂。机械性梗阻所致的尿路扩张，应用利尿剂后虽然尿流率增加，但由于梗阻未解除，显像剂不能有效排出。1.利尿介入试验原理27-人民卫生出版社人民卫生出版社利尿介入试验示意图 A.梗阻性肾盂积水 B.非梗阻性肾盂扩张 28-人民卫生出版社人民卫生出版社2.结果判断l非梗阻性尿路扩张：典型影像表现为注射利尿剂后23 min，淤积在肾区的放射性浓聚影快速减弱，T-A曲线相应表现为排泄段明显下降。l高度机械性梗阻：注射利尿剂后，肾动态影像与T-A曲线无明显变化，甚至肾盂影有增强，T-A曲线进一步上升。29-人民卫生出版社人民卫生出版社非梗阻性肾盂扩张（右肾）99mTc-DTPA肾显像（A,B）及利尿介入试验（C）30-人民卫生出版社人民卫生出版社右输尿管上段机械性梗阻（结石）99mTc-DTPA显像及利尿介入试验（15 min注射速尿）31-人民卫生出版社人民卫生出版社（三）诊断肾血管性高血压肾肾血血管管性性高高血血压压（renovascularrenovascular hypertensionhypertension，RVHRVH）是是指指继继发发于于肾肾动动脉脉主主干干或或其其主主要要分分支支狭狭窄窄，肾肾动动脉脉低低灌灌注注而而引引起起的的高高血血压压。临临床床上上，部部分分高高血血压压病病人人合合并并有有与与其其高血高血压压无关的无关的肾动肾动脉狭窄（脉狭窄（renal artery renal artery stenosisstenosis，RASRAS）。）。因因此此，对对于于具具有有高高血血压压又又有有RASRAS的的病病人人，正正确确区区别别是是RVHRVH还还是是高高血血压压合合并并RASRAS至至关关重重要要，因因为为两两者者的的治治疗疗原原则则不不同同，RVHRVH经经血血管管成成形形术术能能有有效效地地缓缓解解高高血血压压，而而后后者即使血管成形者即使血管成形术术后也需后也需终终身服身服药药控制高血控制高血压压。32-人民卫生出版社人民卫生出版社临临床床实实践践中中，X X线线肾肾动动脉脉造造影影，超超声声检检查查及及常常规规肾肾动动态态显显像像均均可可诊诊断断RASRAS。然然而而，对对于于合合并并有有RASRAS的的高高血血压压病病人人，上上述述三三种种检检查查均均不不能能提提供供RASRAS与高血与高血压压之之间间关系的关系的证证据。据。血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制剂剂（ACEIACEI）介介入入试试验验能能有有效效地地诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断RVHRVH，其其中中巯巯甲甲丙丙脯脯酸酸（captoprilcaptopril）是最常用的）是最常用的ACEIACEI。33-人民卫生出版社人民卫生出版社当当RVHRVH患患者者的的肾肾动动脉脉轻轻度度狭狭窄窄时时，肾肾血血流流灌灌注注减减低低，刺刺激激患患侧侧肾肾脏脏的的近近球球小小体体释释放放肾肾素素增增加加，促促进进血血管管紧紧张张素素原原转转化化为为血血管管紧紧张张素素（ATAT），ATAT在在血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶的的作作用用下下生生成成血血管管紧紧张张素素（ATAT）。ATAT通通过过收收缩缩出出球球小小动动脉脉，维维持持肾肾小小球球毛毛细细血血管管滤滤过过压压，以以保保持持GFRGFR正正常常。因因此此，常常规肾动态显规肾动态显像与像与肾图肾图可表可表现为现为正常或正常或轻轻微异常。微异常。1.ACEI介入试验原理34-人民卫生出版社人民卫生出版社captopril通过ACEI使AT生成减少，阻断正常代偿机制，解除出球小动脉的收缩，使肾小球毛细血管滤过压降低和GFR下降。正常肾血管对巯甲丙脯酸则无反应。因此，应用captopril后，患侧肾动态影像出现异常或原有异常加剧，从而提高对VRH诊断的敏感性和准确性。35-人民卫生出版社人民卫生出版社ACET介入试验原理示意图36-人民卫生出版社人民卫生出版社2.结果判断l正正常常肾肾脏脏和和与与肾肾动动脉脉狭狭窄窄无无关关的的高高血血压压者者，captoprilcaptopril介入介入肾显肾显像与基像与基础肾显础肾显像相比无像相比无变变化。化。l单侧肾单侧肾血管性高血血管性高血压压的典型表的典型表现现介介入入试试验验患患侧侧肾肾脏脏显显影影延延迟迟，影影像像减减弱弱，肾肾实实质质影影消消退退明明显显延延缓缓；患患侧侧肾肾TACTAC峰峰值值降降低低，峰峰时时后后延延和和排泄段下降排泄段下降缓缓慢。慢。基基础础肾肾显显像像左左、右右肾肾显显示示正正常常的的摄摄取取与与清清除除影影像像，两两侧肾图侧肾图曲曲线线基本一致。基本一致。37-人民卫生出版社人民卫生出版社肾血管性高血压基础肾显像（A）与ACET介入试验（B）38-人民卫生出版社人民卫生出版社l准准确确反反映映肾肾脏脏低低灌灌注注对对肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统的的激激活活，诊诊断断RVHRVH的的敏敏感感性性为为80%80%94%94%，特特异异性性为为93%93%100%100%，假假阳阳性性结结果果极极少少，能能客客观观地地预测预测RVHRVH的手的手术疗术疗效和效和评评价其治价其治疗疗效果。效果。l有有效效区区别别单单纯纯性性肾肾动动脉脉狭狭窄窄，避避免免不不必必要要的的侵侵入入性性检查检查或手或手术术。l在在指指导导ACEIACEI的的应应用用方方面面具具有有同同样样重重要要的的作作用用，介介入入试试验验阳阳性性者者严严禁禁使使用用ACEIACEI，而而阴阴性性者者使使用用ACEIACEI则则不会影响不会影响肾肾功能。功能。3.ACEI介入试验的临床价值39-人民卫生出版社人民卫生出版社肾肾移移植植术术后后常常见见并并发发症症有有急急性性肾肾小小管管坏坏死死（ATNATN），急急性性排排异异（ARAR）、慢慢性性排排异异（CRCR）、尿尿漏漏、尿尿路路梗梗阻阻及及环环孢孢霉霉素素A A肾肾中中毒毒等等。对对这这些些并并发发症症早早期期、准准确确的的诊诊断断与及与及时时治治疗疗有助于防止移植有助于防止移植肾肾不可逆不可逆损伤损伤。肾肾动动态态显显像像已已广广泛泛用用于于监监测测移移植植肾肾并并发发症症。正正常常移移植植肾肾血血流流灌灌注注影影清清楚楚，早早期期肾肾实实质质轮轮廓廓清清晰晰、形形态态完完整整、放放射射性性分分布布均均匀匀，清清除除相相皮皮质质影影明明显显消消退退，膀膀胱胱放放射射性性浓浓聚聚逐逐渐渐增增强强，输输尿尿管管通通常常不不显显影影。20 20 minmin时时膀膀胱胱与与肾肾脏脏放射性放射性计计数比数比值值（B/KB/K）1 1。（四）移植肾的监测40-人民卫生出版社人民卫生出版社正常移植肾99mTc-DTPA动态显像 41-人民卫生出版社人民卫生出版社1.1.急急性性肾肾小小管管坏坏死死ATNATN通通常常发发生生于于术术后后24 24 h h内内，主主要要病病理理改改变变为为肾肾小小管管上上皮皮胞胞质质空空泡泡变变性性，而而移移植植肾肾血血流流动动力力学学相相对对保保持持正正常常。肾肾动动态态显显像像典典型型表表现现：移移植植肾肾灌灌注注影影像像清清楚楚，肾肾实实质质摄摄取取影影明明显显减减弱，弱，软组织软组织本底影增高，膀胱持本底影增高，膀胱持续续不不显显影。影。急性肾小管坏死99mTc-DTPA显像 42-人民卫生出版社人民卫生出版社2.2.急急性性排排异异ARAR多多出出现现于于5 57 7天天内内，病病理理改改变变主主要要累累及及肾肾血血管管，血血流流动动力力学学显显著著降降低低。肾肾动动态态影影像像主主要要表表现现为为灌灌注注不不清清或或不不显显影影，肾肾实实质质明明显显减减弱弱，轮轮廓廓模模糊糊，清清除除延延缓缓，20 min20 min时时的的B/KB/K比比值值1 1。急性排异反应99mTc-DTPA肾动态显像 43-人民卫生出版社人民卫生出版社3.3.尿尿 漏漏最最常常见见为为输输尿尿管管膀膀胱胱吻吻合合口口漏漏。超超声声能能敏敏感感探探测测到到积积液液，但但不不能能明明确确来来源源。肾肾显显像像动动态态显显像像的的敏敏感感性性高高、准准确确性性好好，表表现现为为泌泌尿尿系系统统外外出出现现形形状状不不规规则则、边边界不清的持界不清的持续续放射性放射性浓浓聚。聚。移植肾术后尿外渗99mTc-MAG3肾显像 44-人民卫生出版社人民卫生出版社4.4.上上尿尿路路梗梗阻阻超超声声检检查查能能准准确确诊诊断断肾肾积积水水，但但不不能能评评价价积积水水对对肾肾功功能能损损伤伤的的意意义义。肾肾显显像像结结合合利利尿尿试试验验能能准准确确鉴鉴别别上上尿尿路路机机械械性性梗梗阻阻与与单单纯纯性性肾肾盂盂扩扩张张，判判断断梗梗阻阻对对移植移植肾肾功能功能损伤损伤的程度。的程度。肾移植术后膀胱-输尿管狭窄99mTc-DTPA显像 45-人民卫生出版社人民卫生出版社肾肾动动脉脉狭狭窄窄典典型型影影像像表表现现为为：患患侧侧肾肾血血流流灌灌注注显显影影时时间间延延迟迟，显显像像剂剂分分布布减减少少，轮轮廓廓欠欠清清楚楚；功功能能相相患患肾肾影影小，小，T-AT-A曲曲线线明明显显低于健低于健侧肾侧肾。（五）其他应用左肾动脉狭窄99mTc-DTPA动态显像 46-人民卫生出版社人民卫生出版社第二第二节节肾肾功能功能测测定定Renal Functional Examination47-人民卫生出版社人民卫生出版社静静脉脉注注射射由由肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞分分泌泌而而不不被被重重吸吸收收的的放放射射性性示示踪踪剂剂（131131I-OIHI-OIH），立立即即启启动动肾肾功功能能测测定定仪仪连连续续记记录录示示踪踪剂剂经经肾肾动动脉脉达达双双肾肾，被被肾肾脏脏浓浓聚聚和和排排出出的的全全过过程程，并并以以TACTAC表表示示，称称为为放放射射性性肾肾图图，简简称称肾肾图图，用用以以评评价价分分肾肾的的血血供供、实实质质功能和上尿路通功能和上尿路通畅畅性。性。一、肾 图（renogram）（一）原理与示踪剂48-人民卫生出版社人民卫生出版社（二）结果分析1.正常正常肾图肾图与与肾图肾图定量分析定量分析vv尿尿路路通通畅畅时时，肾肾脏脏指指数数(RI)(RI)是是评评价价肾肾功功能能的的可可靠靠指指标标，正正常常人人RIRI45%45%。vvRIRI为为30%30%45%45%时时提提示示肾肾功功能能轻轻度度损损害害，20%20%30%30%者者为为中中度度损损害，害，20%20%者者为为重度重度损损害。害。vv分分浓浓缩缩率率则则是是上上尿尿路路引引流流不不畅畅时时评评价价肾肾功能的参考指功能的参考指标标。49-人民卫生出版社人民卫生出版社2.异常异常肾图类肾图类型及型及临临床意床意义义A:A:尿尿急急剧剧上上升升型型单单侧侧多多见见于于急急性性上上尿尿路路梗梗阻阻，双双侧侧多多见见于于急急性性肾肾性性肾肾功能衰竭和功能衰竭和继发继发于下尿路梗阻所致的上尿路引流障碍。于下尿路梗阻所致的上尿路引流障碍。B:B:高水平延高水平延长线长线型型多多见见于上尿路不全梗阻和于上尿路不全梗阻和肾肾盂盂积积水伴水伴肾肾功能功能损损害。害。C:C:抛抛物物线线型型主主要要见见于于脱脱水水、肾肾缺缺血血、肾肾功功能能损损害害和和上上尿尿路路引引流流不不畅畅伴伴轻轻、中度、中度肾肾盂盂积积水。水。A B C50-人民卫生出版社人民卫生出版社D:D:低低水水平平延延长长线线型型常常见见于于肾肾功功能能严严重重损损害害，慢慢性性上上尿尿路路严严重重梗梗阻阻，以及急性以及急性肾肾前性前性肾肾功能衰竭，偶功能衰竭，偶见见于急性上尿路梗阻于急性上尿路梗阻。E:E:低低水水平平递递降降型型可可见见于于肾肾脏脏无无功功能能、肾肾功功能能极极差差、先先天天性性肾肾缺缺如如、肾肾摘除或摘除或对对位落空等。位落空等。:阶阶梯梯状状下下降降型型多多见见于于尿尿返返流流和和因因疼疼痛痛、精精神神紧紧张张、尿尿路路感感染染、少少尿或卧位等所引起的上尿路不尿或卧位等所引起的上尿路不稳稳定性定性痉挛痉挛，此型重复性差。，此型重复性差。G:G:单单侧侧小小肾肾图图多多见见于于单单侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄，也也可可见见于于游游走走肾肾坐坐位位采采集集者者和先天性小和先天性小肾脏肾脏。D EF G51-人民卫生出版社人民卫生出版社vv利利尿尿介介入入肾肾图图可可有有效效鉴鉴别别机机械械性性上上尿尿路路梗梗阻阻与与非非梗阻性梗阻性肾肾盂盂扩张扩张。vvcaptoprilcaptopril介入介入肾图肾图可准确可准确鉴别肾鉴别肾血管性高血血管性高血压压。上尿路完全机械性梗阻(右输尿管结石)肾血管性高血压（左肾A狭窄）A.基基础肾图础肾图 B.Captopril介入介入肾图肾图 C.血管成形血管成形术术后后Captopril肾图肾图 52-人民卫生出版社人民卫生出版社二、肾小球滤过率测定（一）原理与示踪剂肾肾小小球球滤滤过过率率（glomerular glomerular filtration filtration raterate，GFRGFR）是是指指单单位位时时间间内内经经肾肾小小球球滤滤过过的的血血浆浆容容量量（ml/minml/min）。静静脉脉注注射射仅仅从从肾肾小小球球自自由由滤滤过过，而而不不被被肾肾小小管管重重吸吸收收的的放放射射性性示示踪踪剂剂（如如99m99mTc-DTPATc-DTPA），肾肾脏脏早早期期摄摄取取示示踪踪剂剂的的速速率率与与肾肾小小球球滤滤过过率率成成正正比比。应应用用 照照相相机机或或SPECTSPECT提提供供的的GFRGFR采采集集、处处理理程程序序进进行行操操作作，可可自自动动计计算算出出左左、右右肾肾脏脏的的GFRGFR与与总总GFRGFR。53-人民卫生出版社人民卫生出版社vv健健康康人人体体的的GFRGFR随随着着年年龄龄的的增增加加有有所所下下降降，4040岁岁以后大以后大约约平均每年下降平均每年下降1%1%。年年 龄龄 组组分分 肾肾 GFR总总 GFR20岁岁57.99.0115.916.530岁岁57.310.3113.117.740岁岁55.38.5110.511.150岁岁44.17.088.114.4混合混合组组52.910.6105.618.7GFR的参考正常的参考正常值值（xs，ml/min）（二）临床应用54-人民卫生出版社人民卫生出版社v临床上，肾功能受损者总GFR下降4050 ml/min时才会出现血浆肌酐、尿素氮水平的升高。v核素测定GFR具有操作简便、敏感性高、重复性好（r0.99）及准确性好（与内源性肌酐清除法测定GFR的相关系数为0.99）等特点。v因此，GFR是反映肾功能的重要指标之一，也是评价总肾和分肾功能比较敏感的指标，能早期发现肾小球功能损害。55-人民卫生出版社人民卫生出版社三、肾有效血浆流量测定（一）原理与示踪剂vv肾肾脏脏在在单单位位时时间间内内完完全全清清除除某某种种物物质质的的血血浆浆毫毫升升数数称称为为该该物物质质的的肾肾清除率（清除率（ml/minml/min）。）。vv肾肾动动脉脉血血流流中中仅仅92%92%96%96%流流经经肾肾单单位位，所所以以测测得得的的肾肾最最大大清清除除率率低低于于实实际际每每分分钟钟肾肾脏脏的的血血浆浆流流量量，故故称称为为肾肾有有效效血血浆浆流流量量（effective effective renal renal plasma plasma flowflow，ERPFERPF）。因因此此，ERPFERPF定定义为单义为单位位时间时间内流内流经肾单经肾单位的血位的血浆浆容量。容量。vv测测定定ERPFERPF的的示示踪踪剂剂为为131131I-OIHI-OIH、99m99mTc-MAGTc-MAG3 3，方方法法与与G GFRFR测测定相似，可自定相似，可自动计动计算出分算出分肾脏肾脏ERPFERPF与与总总ERPFERPF。56-人民卫生出版社人民卫生出版社vvERPFERPF是是判判断断肾肾功功能能的的重重要要指指标标之之一一。参参考考正正常常值值：左左肾肾（281.5154.82281.5154.82）ml/minml/min，右右肾肾（254.5165.48254.5165.48）ml/minml/min。健康人体健康人体ERPFERPF随年随年龄龄增加有所下降。增加有所下降。vvERPFERPF与与GFRGFR分分别别反反映映肾肾小小管管与与肾肾小小球球的的功功能能，临临床床上上常常同同时测时测定可用于：定可用于：FF 早期早期早期早期发现肾发现肾发现肾发现肾功能异常；功能异常；功能异常；功能异常；观观观观察受察受察受察受损肾损肾损肾损肾功能的治功能的治功能的治功能的治疗疗疗疗效果。效果。效果。效果。FF 评评评评价价价价肾肾肾肾外疾病（糖尿病、高血外疾病（糖尿病、高血外疾病（糖尿病、高血外疾病（糖尿病、高血压压压压等）等）等）等）对肾对肾对肾对肾功能的影响。功能的影响。功能的影响。功能的影响。FF 监测监测监测监测移植移植移植移植肾肾肾肾的功能与排异反的功能与排异反的功能与排异反的功能与排异反应应应应。FF 评评评评价新价新价新价新药对肾药对肾药对肾药对肾功能的功能的功能的功能的损损损损害。害。害。害。FF 判断判断判断判断肾实质肾实质肾实质肾实质受受受受损损损损部位：部位：部位：部位：GFR/ERPFGFR/ERPF比比比比值值值值降低提示以降低提示以降低提示以降低提示以肾肾肾肾小球功能小球功能小球功能小球功能 受受受受损为损为损为损为主，增高主，增高主，增高主，增高则则则则表明以表明以表明以表明以肾肾肾肾小管受小管受小管受小管受损为损为损为损为主。主。主。主。（二）临床应用57-人民卫生出版社人民卫生出版社第三第三节节肾肾静静态显态显像像Static Renography 58-人民卫生出版社人民卫生出版社一、显像原理与显像剂静静脉脉注注射射缓缓慢慢通通过过肾肾脏脏的的显显像像剂剂，随随血血液液流流经经肾肾脏脏后后分分别别由由肾肾小小管管分分泌泌（99m99mTc-DMSATc-DMSA）或或肾肾小小球球滤滤过过（99m99mTc-GHTc-GH），其其中中部部分分被被近近曲曲小小管管上上皮皮细细胞胞重重吸吸收收并并与与胞胞浆浆内内巯巯基基结结合合，从从而而较较长长时时间间滞滞留留于于皮皮质质内内，通通过过平平面面显显像像或或断断层层显显像像能能够够清清晰晰显显示示肾肾皮皮质质影影像像，以以了了解解肾肾脏脏的的位位置置、大大小小、形形态态与与实实质质功能，并可功能，并可显显示占位病示占位病变变。59-人民卫生出版社人民卫生出版社二、临床应用正常99mTc-GH静态肾显像 A PP ARPOLPO60-人民卫生出版社人民卫生出版社v肾静态显像明显优于超声和CT等影像检查。常见肾先天异常包括：肾脏肾脏肾脏肾脏数目异常数目异常数目异常数目异常(先天性独先天性独先天性独先天性独肾肾肾肾)肾脏肾脏肾脏肾脏位置异常位置异常位置异常位置异常(肾肾肾肾下垂、异位下垂、异位下垂、异位下垂、异位肾肾肾肾、游走、游走、游走、游走肾肾肾肾)肾脏肾脏肾脏肾脏形形形形态态态态异常异常异常异常(马马马马蹄蹄蹄蹄肾肾肾肾、肾肾肾肾囊囊囊囊肿肿肿肿)v肾静态显像还能有效鉴别腹部及盆腔肿物与肾脏的关系。1.肾脏肾脏先天性异常的先天性异常的诊诊断断61-人民卫生出版社人民卫生出版社右肾缺失左肾下垂右肾异位多囊肾马蹄肾左左右右左左右右左左右右右右左左62-人民卫生出版社人民卫生出版社vv影影像像表表现现：肾肾内内局局限限性性放放射射性性减减低低或或缺缺损损区区，单发单发或多或多发发，可，可发发生于一生于一侧侧或双或双侧肾脏侧肾脏。vv优优于于IVPIVP与与超超声声检检查查，显显示示病病灶灶数数约约为为超超声声的的两两倍、倍、IVPIVP的的4 4倍。倍。vv肾肾静静态态显显像像既既能能诊诊断断急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎，又又能能了了解解病病变变范范围围和和严严重重程程度度，还还可可用用于于评评价价疗疗效效及及判判断断预预后。后。vv慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎表表现现：肾肾影影缩缩小小，瘢瘢痕痕形形成成处处显显像像剂摄剂摄取降低，整个取降低，整个肾脏肾脏放射性分布不均匀。放射性分布不均匀。2.急性急性肾肾盂盂肾肾炎的炎的诊诊断断63-人民卫生出版社人民卫生出版社急性肾盂肾炎99mTc-DMSA SPECT显像冠状断层(A)与横断层(B)示左肾皮质楔形缺损 右右右右左左左左64-人民卫生出版社人民卫生出版社vv影影像像表表现现：肾肾影影增增大大，形形态态不不规规则则，放放射射性性分分布布呈呈局局限限性性稀稀疏疏或或缺缺损损。特特异异性性较较超超声声、CTCT和和MRIMRI低低，结结合合肾肾血流灌注血流灌注显显像像对鉴别对鉴别良、良、恶恶性病性病变变有一定帮助。有一定帮助。3.肾肾占位病占位病变变 99mTc-DMSA肾静态显像右右右右左左左左左左肾肾癌癌 右右肾肾囊囊肿肿65-人民卫生出版社人民卫生出版社第四第四节节膀胱膀胱显显像像Radionuclide Cystography 66-人民卫生出版社人民卫生出版社 膀膀 胱胱 输输 尿尿 管管 反反 流流（vesicoureteral vesicoureteral refluxreflux，VURVUR）是是指指排排尿尿的的同同时时尿尿液液反反流流至至输输尿尿管管肾肾区区，多多见见于于儿儿童童，尿尿反反流流除除了了影影响响儿儿童童本本身身生生长长发发育育外外，细细菌菌性性尿尿液液反反流流则则是是引引起起上上尿尿路路反反复复感感染染的的原原因因，严严重重者者可可造造成成肾肾损损害害、肾肾脏脏瘢瘢痕痕、高高血血压压甚甚至至肾肾功功能能衰衰竭竭。膀膀胱胱显显像像是是目目前前常常用用诊诊断断VURVUR的的方方法法，敏敏感性高于感性高于X X线线膀胱造影，膀胱造影，对对病人的病人的辐辐射射剂剂量低。量低。67-人民卫生出版社人民卫生出版社 原原理理:将将放放射射性性示示踪踪剂剂引引入入膀膀胱胱后后，通通过过显显像像观观察察肾肾脏脏、输输尿尿管管和和膀膀胱胱放放射射性性分分布布变变化化，判判断断有有无无膀膀胱胱-输输尿尿管管反反流流及及反反流流程程度度，定定量量评评价价膀膀胱胱动动力力学学功功能能。用用于于尿尿路路感感染染病病人人的随的随访访，并，并为为某些泌尿系疾病提供某些泌尿系疾病提供辅辅助信息。助信息。方方法法：(1)(1)直直接接法法 不不受受肾肾功功能能的的影影响响，但但需需留留置置尿尿管管；(1)(1)间间接法接法 无需留置尿管，易受无需留置尿管，易受肾肾功能与功能与肾积肾积水的影响。水的影响。68-人民卫生出版社人民卫生出版社v当当输输尿尿管管与与肾肾脏脏区区出出现现放放射射性性(直直接接法法)，或或输输尿尿管管与与肾肾区区影影像像增增强强及及TACTAC呈呈上上升升型型表表现现(间间接接法法)，即可，即可诊诊断断VURVUR，能探，能探测测1 ml1 ml的反流量。的反流量。v反反流流程程度度：轻轻度度，反反流流仅仅限限于于输输尿尿管管；中中度度，反反流流达达肾肾盂盂肾肾盏盏；重重度度，反反流流至至扩扩张张的的肾肾集集合合系系统统，并可并可见见增粗、迂曲的增粗、迂曲的输输尿管影。尿管影。v膀膀胱胱显显像像能能准准确确测测定定膀膀胱胱残残余余尿尿量量，可可作作为为评评价价膀膀胱胱动动力力学学的的客客观观指指标标。膀膀胱胱显显像像对对性性腺腺的的辐辐射射吸收吸收剂剂量低，量低，仅为仅为膀胱造影的膀胱造影的1/501/501/2001/200。临床应用69-人民卫生出版社人民卫生出版社直接法膀胱显像(后位)膀胱(右侧)输尿管反流70-人民卫生出版社人民卫生出版社膀膀胱胱输输尿尿管管反反流流，间间直直接接法法膀膀胱胱显显像像(后后位位)。A A，肾肾动动态态显显像像右右肾肾不不显显影影；B B，加加压压排排尿尿显显像像显显示示左左肾肾(细细箭箭头头)与与右右输输尿尿管管及及右右肾肾盂盂反反流流影影(粗粗箭箭头头)。右右肾肾不不显显影影可可能能系系严严重膀胱重膀胱-输输尿管反流尿管反流导导致致肾实质肾实质功能功能损损害所致。害所致。71-