危重病人病情观察及护理.ppt

心内科薛花危重病人的病情观察及支持性护理危重病人的病情观察及支持性护理第第第第1212章章章章 病例分析病例分析2 2 病情观察的内容病情观察的内容1 1请点点击按按钮进入入复习题复习题学习目标学习目标3 3危重患者的支持性护理危重患者的支持性护理学习目标:1解释概念：危重患者、意识障碍2根据病例列出危重病人病情观察要点。3危重患者支持性护理。危重病人的定义1.生命体征不稳定生命体征不稳定2.病情发展随时可能会危及到病人的生命。病情发展随时可能会危及到病人的生命。病情观察的意义及时发现病情变化及时发现病情变化预见病情变化预见病情变化为治疗护理提供科学依据为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间为抢救赢得时间一、病情观察一、病情观察 （一（一)一般情况的观察一般情况的观察(二二)生命体征的观察生命体征的观察(三三)意识状态的观察意识状态的观察(四四)瞳孔的观察瞳孔的观察（六六)治疗后反应的观察治疗后反应的观察（五五)心理状态心理状态1.1.面容与表情面容与表情 2 2皮肤与粘膜皮肤与粘膜 3 3姿势与体位姿势与体位 4 4排泄物、呕吐物及引流液排泄物、呕吐物及引流液 一般情况的观察一般情况的观察1.面容与表情急性病容慢性病容二尖瓣面容贫血面容慢性病容面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。急性病容表现为面色潮红，表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情口唇疮疹，表情痛苦，见于急性痛苦，见于急性热病，如大叶性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。肺炎、疟疾等病人。二尖瓣面容表现为双颊紫红，口唇表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏发绀，见于风湿性心脏病病人。病病人。贫血面容表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。2.皮肤与粘膜观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮弹性、有无出血、水肿、皮疹、疹、完整性等完整性等3.姿势与步态急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸疼痛，有利呼吸 。4排泄物、呕吐物、引流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。(二)生命体征的观察体温低于体温低于3535以下，多以下，多见见于于休克及极度衰竭病人；休克及极度衰竭病人；体温持体温持续续不升，是病情凶不升，是病情凶险险的的征兆。征兆。体温突然升高，多体温突然升高，多见见于急性感于急性感染；染；体温体温过过高高(41(4100以上以上)及持及持续续高高热热，都提示病情，都提示病情严严重。重。主要主要观观察病人呼吸的察病人呼吸的频频率、率、节节律、深浅度、呼吸音律、深浅度、呼吸音调调、气、气味及皮肤、肢端味及皮肤、肢端发绀发绀情况情况呼吸呼吸频频率多于率多于4040次分或少次分或少于于8 8次分，出次分，出现现点点头样头样呼吸呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。征侯。血血压压是危重病人重要的病是危重病人重要的病情参数。情参数。若舒若舒张压张压持持续续高于高于95mmHg95mmHg以上或收以上或收缩压缩压持持续续低于低于mmHgmmHg以下，或血以下，或血压时压时高高时时低低均均为为异常异常现现象。象。体温：体温：呼吸：呼吸：脉搏和心率：脉搏和心率：血血压压：心率大于心率大于140140次分或低于次分或低于6060次次分，出分，出现间现间歇脉、歇脉、绌绌脉，均脉，均说说明病情有明病情有变变化。化。触不到触不到挠动挠动脉脉时时，提示有效循，提示有效循环环血量不足。血量不足。监测监测心率可以及心率可以及时发现时发现心律失心律失常，常，应应立即采取急救措施。立即采取急救措施。昏迷昏迷（三）意识状态嗜睡嗜睡意识意识模糊模糊昏睡昏睡 意意识识障障碍碍-是是指指个个体体对对内内外外环环境境刺刺激激缺缺乏乏正正常常反反应应的的一一种种精精神神状状态态。按按其其程程度度可可分分为为嗜嗜睡睡、意意识识模模糊、昏睡和昏迷。糊、昏睡和昏迷。形状、大小和对称性对光反应对光反应（四（四)瞳孔瞳孔（五）心理反应（五）心理反应（六)治疗后反应的观察1、特殊检查或治疗后的观察2、药疗后的反应：案例李阿姨，李阿姨，73岁，神志清，气短、胸痛口服硝酸甘油不，神志清，气短、胸痛口服硝酸甘油不缓解解右右侧肢体感肢体感觉、运、运动障碍，骶尾部潮障碍，骶尾部潮红，大小便失禁。，大小便失禁。T36.80C，P104次次/min，R26次次/min，BP80/50mmHg心心电图示示、aVF导联导联ST段抬高，宽而深的段抬高，宽而深的Q波，波，T波倒置。波倒置。诊断断为“急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死”，给与溶栓、与溶栓、扩管管等治等治疗。请问：该患者是危重患者患者是危重患者吗？为什么？什么？对该患患者病情如何者病情如何观察？察？保持呼吸道通畅2加强临床基础护理3三、危重病人支持性护理三、危重病人支持性护理 严密观察病情 46心理护理 补充营养和水分5注意安全 1严密观察病情1 1认认真真细细致致的的观观察察病病情情，护护士士要要有有高高度度的的责责任任心心和和职职业业的敏感性，做到从细微处及时准确的发现患者的病情变化的敏感性，做到从细微处及时准确的发现患者的病情变化2 2主主动动有有意意识识地地进进行行病病情情观观察察，护护士士应应经经常常巡巡视视病病房房或或与与患患者者谈谈心心，并并养养成成在在实实施施护护理理措措施施的的同同时时观观察察病病情情的的习习惯，主动的利用一切机会观察病情。惯，主动的利用一切机会观察病情。3 3观观察察病病情情应应有有针针对对性性，护护士士应应熟熟悉悉患患者者的的病病情情和和当当前前治疗护理的要求，从而使观察更有目的性。治疗护理的要求，从而使观察更有目的性。4及时准确的记录观察结果，为诊断治疗和护理提供可及时准确的记录观察结果，为诊断治疗和护理提供可靠的依据。靠的依据。2保持呼吸道通畅清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚积喉头而引咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚积喉头而引起呼吸困难，甚至窒息，故患者的头应侧向一边，及时用起呼吸困难，甚至窒息，故患者的头应侧向一边，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3.注意安全对意识丧失、谵妄躁动的患者要确保其安全，用保护具以对意识丧失、谵妄躁动的患者要确保其安全，用保护具以防止摔伤。牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱防止摔伤。牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内布放于上下臼齿之间，以免咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内环境安静，温、湿度及光线适宜，工作人员操作、说话要环境安静，温、湿度及光线适宜，工作人员操作、说话要轻，避免因外界刺激而引起抽搐轻，避免因外界刺激而引起抽搐 4加强临床基础护理 1 1眼眼睛睛的的护护理理：眼眼睑睑不不能能闭闭合合的的患患者者，可可涂涂红红霉霉素素眼眼膏膏或或盖盖凡士林纱布以保护角膜。凡士林纱布以保护角膜。2 2口口腔腔护护理理：定定时时做做口口腔腔护护理理，保保持持口口腔腔清清洁洁卫卫生生，预预防防口口腔感染等并发症。腔感染等并发症。3 3皮皮肤肤护护理理：保保持持床床单单位位的的清清洁洁干干燥燥，及及时时擦擦干干汗汗液液，大大小小便失禁者勤洗勤换，防止压疮的发生。便失禁者勤洗勤换，防止压疮的发生。4 4保保持持肢肢体体功功能能：病病情情许许可可时时，每每天天2 23 3次次给给患患者者作作肢肢体体被被动动运运动动，如如伸伸屈屈、内内展展、外外旋旋等等活活动动，并并作作按按摩摩，以以促促进进血血液液循循环环，增增加加肌肌肉肉张张力力，帮帮助助恢恢复复功功能能，防防止止肌肌肉肉萎萎缩缩、关关节节僵僵直、静脉血栓形成。直、静脉血栓形成。5加强引流管护理：加强引流管护理：应给予妥善固定，安全放置，定期更换应给予妥善固定，安全放置，定期更换与消毒，防止并发感染。与消毒，防止并发感染。5补充营养和水分危重患者分解代危重患者分解代谢谢增增强强，机体消耗大，因此需要，机体消耗大，因此需要补补充充营营养和水分，养和水分，对对不能不能进进食者，可食者，可经经胃胃肠肠外外给给予静脉高予静脉高营营养支养支持，持，对对水分水分损损失失较较多的患者（如大量引流液或多的患者（如大量引流液或额额外体液外体液丧丧失），失），应补应补充足充足够够的水分。的水分。6心理护理1 1表表现现出出对对患患者者的的关关心心、同同情情、尊尊重重和和接接受受。护护士士态态度度和和蔼、宽容诚恳、有同情心。蔼、宽容诚恳、有同情心。2 2操操作作前前做做好好解解释释。护护士士语语言言应应精精练练贴贴切切、易易于于理理解解；举举止沉着稳重；操作一丝不苟。止沉着稳重；操作一丝不苟。3 3使使用用辅辅助助仪仪器器的的患患者者护护士士应应向向其其说说明明使使用用的的目目的的意意义义，熟练掌握仪器操作的方法。熟练掌握仪器操作的方法。4 4鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。鼓励家属和亲友探视患者，传递关心和支持。鼓励家属和亲友探视患者，传递关心和支持。目标检测一、名词解释：意识障碍、危重患者 二、填空题1观察病情应包括 、。2意识障碍可分为 、。3正常瞳孔在自然光线下直径为 mm,小于 mm为瞳孔缩小，大于 mm为瞳孔扩大。三、简答题1如何区别深昏迷和浅昏迷？2病情观察包括哪些内容？目标检测选择题1哪项不属于对皮肤粘膜一般性观察的内容A.弹性、水肿 B.温度、湿度 C.感觉异常 D.颜色 E.皮疹、出血点2不属于意识障碍表现的是 A.昏迷 B.昏睡 C.嗜睡 D.谵妄 E.健忘3观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是 A.生命体征 B.瞳孔反应 C.对疼痛刺激的反应 D.皮肤温度 E.肌肉张力4双侧瞳散大可见 A.氯丙嗪类中毒 B.颅内血肿 C.水化氯醛中毒 D.脑出血 E.阿托品类药物中毒目标检测5有机磷农药中毒瞳孔可出现A.两侧瞳孔缩小 B.两侧瞳孔散大 C.对光反射消失 D.对光反射消失两侧瞳孔等大 E.两侧瞳孔忽大忽小6患者眼睑不能闭合时，应采取的措施是A.按摩眼睑B.凡士林纱布遮盖C.滴眼药水D.用灭菌纱布遮盖E.热敷眼部谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢