王行宽辨治克罗恩病临证经验举隅.pdf

22JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴王行宽辨治克罗恩病临证经验举隅方震1 杨雪1 冯佳宁1 蔺晓源2 刘杰民3（1.湖南中医药大学 长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院 长沙410007；3.贵州省人民医院 贵阳550002）摘要从克罗恩病的中医病因病机与治法方药等方面总结王行宽治疗克罗恩病的临证经验。王行宽推崇“病证同辨”，将克罗恩病辨之为“大瘕泄”，主要为脏腑受邪致功能失调，实邪阻滞大肠而发病，治疗上主张“多脏调燮、综合治理”，推崇肝脾同治及补金抑木以培土，采用清利湿热、活血化瘀、疏肝理脾之“大瘕泄方”治疗此病，临床疗效显著。关键词 克罗恩病；王行宽；名医经验中图分类号：R266 文献标志码：A克罗恩病（crohnsdisease，CD）是一种发病原因不明的胃肠道炎性肉芽肿性疾病，从口腔至肛门各段消化道均可发生病变，呈跳跃性分布，但病变多发生于回肠末端与邻近结肠1。发病年龄多集中在 1530 岁，病因可涉及遗传、感染、免疫和环境等因素。临床表现以腹痛、腹泻、瘘管、营养不良为主，可伴有关节炎、皮肤病变、发热等肠外损害。王行宽为全国首届名中医，全国第二、三、四、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证经验丰富，对中医治疗疑难杂症具有独特见解。王行宽根据 CD 的临床表现将其归属于中医“大瘕泄”的范畴2。笔者有幸跟诊发现王老擅多脏调燮，从气滞、血瘀、湿热综合治疗 CD，且效果甚佳，现将其临证经验阐述如下。1 辨证施治，当先辨病难经曰：“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。”3杨玄操曰：“瘕者，结也。”故“大瘕泄”为大肠结聚而引起的泄泻。“圊”为厕所之意。“茎中痛”在白云阁藏本 难经 中作“腹中痛”。因此“大瘕泄”临床可见腹痛、里急后重、多次如厕而不便等症候。CD 的病变多发生于回肠末端，故现代医家多将其归属于“泄泻”“肠痈”等范畴4。王行宽则根据诸病源候论中“疝者痛也，瘕者假也，其病虽有结瘕而虚假可推移，故谓之疝瘕也”的论述将 CD 归属于“大瘕泄”。2 内伤外感，杂病从生CD 的发病因素主要包括感受外邪、饮食不节、禀赋不足与情志失调5。（1）感受外邪。人体感受寒湿、湿热、疫毒等邪，邪毒壅积大肠，与气血相互搏结，大肠传导失司，气机郁阻，腑气不通，发为本病。（2）饮食不节。其包括饮食过饥或过饱、饮食不洁与饮食偏嗜。脾胃论脾胃盛衰论曰：“饮食不节则胃病胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也。”6故饮食过饥则气血生化乏源，脾胃运化功能也受到影响而下降，从而表现出神疲乏力、食则腹胀等。素问痹论曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”故饮食过饱则会损伤脾胃，可出现脘腹痞满疼痛、嗳腐吞酸等症。饮食不洁则会导致不洁之物进入胃肠，直接损伤脾胃、大肠，致腐熟及运化功能受阻，气机郁滞，可见呕吐、腹痛、腹泻、形体消瘦等症。孙思邈曰：“每食不用重肉，喜生百病。常须少食肉，多食饭及小葅菜。”7故应饮食调和，以养脾胃。（3）禀赋不足。灵枢 通天 曰：“凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等。”故人之禀赋各有不同，脾胃之强弱赖于先天，若先天禀赋不足，则脾胃无以运化水湿，酿液为痰，也可发为本病。（4）情志失调。王行宽主张“杂病治肝”，重视疏肝养肝之法。肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，在志为怒。血证论脏腑病机论曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”8故肝之疏泄功能失常，可影响脾气升清、胃气降浊的功能，则脾胃运化失常，大肠传导失司，湿热瘀毒蕴结大肠，即可发为本病。3 木郁乘土，邪实内浸若机体脏腑功能失调，加之气滞、湿热、血瘀、基金项目：国家自然科学基金项目（82060850）；贵州省高层次创新型人才项目（黔科合平台人才20206016）；国家中医药管理局“王行宽全国名中医传承工作室”建设项目（国中医药办人教函2018119 号）；湖南省大学生创新训练计划项目（S202010541018）。通信作者：刘杰民，博士，主任医师，硕士生导师。E-mail:。23江西中医药 2023 年 08 月第 8 期总第 54 卷第 488 期明医心鉴邪毒壅滞大肠，则可发为 CD，其发病机制较为复杂，但不外乎以下几点：（1）脾胃虚弱，湿热内蕴，下迫大肠。脾主运化水湿，若脾气亏虚，运化失司，水停湿聚，湿邪易阻滞气机，则进一步影响运化功能，致胃不降浊、脾不升清，可见腹胀痞满，腹痛泄泻，健忘乏力等症，即素问阴阳应象大论所言：“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生胀。”9脾胃气虚，水湿内停，郁而化热，湿热互结，下迫大肠，大肠传导失司，则发生泄泻或便秘。（2）肝失疏泄，横逆犯脾，木郁土虚。肝主疏泄可调畅气机，喜条达而恶抑郁。沈氏尊生书 胃病源流曰：“胃痛，惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也盖以肝木相乘为贼邪。”10患者长期情志不遂，郁怒伤肝，肝木乘土，致脾胃升降功能失常，既影响脾气升清，又影响胃气降浊。脾不升清，则清气下陷，发为泄泻；胃不降浊，则浊气上泛，发为腹痛腹胀、呕吐泄泻等症。（3）脾胃虚弱，生化无源，百病尤生。脾胃论曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”又曰：“脾胃之气，既伤而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾气健运，则能充养五脏六腑、荣养四肢百骸；反之则脾失健运，水谷精微输布失常，气血乏源，百病尤生，可见形体瘦弱、食欲不振、腹胀便溏、精神萎靡等症；或卫气不充，外邪入侵，损伤肠道络脉，加之气不行血，则瘀血内生，可见便血等症。（4）邪气郁积，入里化毒，传导失常。灵枢脉度曰：“肺气通于鼻脾气通于口。”邪气从口鼻而入，肺与大肠相表里，邪气顺传入大肠，致大肠传导失司；脾胃与大肠相连，邪气从胃传大肠亦可发为本病。4 多脏调燮，综合治理王行宽注重“病脉证治”，遵从“多脏调燮、综合治理”之法11-13，本病病位在脾胃与大肠，与肺、肝相关，病名为“大瘕泄”，病机为肺肝脾多脏失调，湿热瘀毒蕴结于大肠。故主张肺、肝、脾、肠、胃多脏调燮，气滞、血瘀、湿热综合治理，采用清利湿热、活血化瘀、疏肝理脾之法治疗此病。故王老运用痛泻要方、葛根芩连汤合薏苡附子败酱散通过加减而成的“大瘕泄方”治疗此病。主要药物组成如下：陈皮、防风、白术、白芍、葛根、败酱草、薏苡仁、槟榔、木香、马齿苋、黄芩、黄连、炮姜、当归、炙甘草。痛泻要方为肝脾不和证的常用方，方中白术、陈皮健脾燥湿、和胃以培土；白芍柔肝缓急以止痛；防风具有升清燥湿之性，可鼓舞脾之清阳、肝之疏泄，且归肝、脾经以引药归经。葛根芩连汤主治协热下利之证，方中葛根可升阳止泻，助脾之升清降浊，尚可生津；黄芩、黄连清热解毒，黄芩可直清肺火，以助肺之宣降达到抑木之功；黄连清心火，心为肝之子，子虚以泻母实。薏苡附子败酱散乃治肠痈之常用方，方中薏苡仁利水渗湿、健脾止泻以“培土生金”，并可入肺经以“佐金抑木”，败酱草消痈排脓、解毒祛瘀，王老主张用药平和，故去附子，改用炮姜以温脾阳。木香、槟榔行气止痛；马齿苋凉血止痢，为治血痢之良药；当归活血补血；炙甘草调和诸药，且补脾气。用药加减：胃气虚甚者，加神曲、麦芽以助胃之受纳；脾气虚甚者，加苍术、党参以补气健脾；脾阳虚甚者，加附子温阳；腹胀甚者，加香附以行气；血热下痢赤多白少者，加地榆炭、侧柏叶以凉血止血；白多赤少者，加白头翁清热凉血解毒；为加强“疏肝健脾”之效可加紫苏叶、百合以补肺金14。5 病案举隅5.1 案例一患者王某，男，26 岁，2019 年 10 月 29 日初诊。主诉：大便软溏夹黏液及鲜血 7 年余。现症见大便日行 13 次，欠通畅，伴有肛门坠胀感，腹胀腹痛，肠鸣矢气，纳食尚馨，口干但不苦，神疲，舌淡红苔薄黄，脉濡弦缓。西医经肠镜检查及病理检查确诊为克罗恩病，中医诊断为大瘕泄。病机：肝脾失调，脾虚气滞，湿热瘀毒蕴结于大肠，传导失司。治法：抑木扶土，清利湿热，泄毒化瘀。方药：防风 5g，白术 10g，炒苍术 10g，白芍 10g，青陈皮各 6g，葛根 20g，败酱草 6g，薏苡仁 30g，香附 6g，地榆炭 6g，马齿苋 15g，茯苓 20g，黄芩 6g，炮姜6g，泽泻 6g，炙甘草 3g。共 14 剂，每日 1 剂，水煎服。2019 年 11 月 12 日二诊：服上方后，大便软溏明显好转，未见明显黏液及鲜血，大便日行 12 次，通畅，肛门坠胀感好转，腹胀腹痛明显消失，纳食馨，舌淡红苔薄黄，脉濡弦缓。上方有效，故守方，予防风 5g，白术 10g，炒苍术 10g，白芍 10g，青陈皮各 6g，葛根 20g，败酱草 6g，薏苡仁 30g，香附 6g，地榆炭6g，马齿苋15g，茯苓20g，黄芩6g，炮姜6g，泽泻 6g，炙甘草 3g。共 28 剂，每日 1 剂，水煎服。药后随访，大便成形，无黏液及鲜血，且无其他特殊不适。嘱其饮食清淡，适当运动，保持良好心情。后随访半年未再复发，经结肠镜检未见明显糜烂溃疡面。按语：医方考曰：“今泄而痛不止，故责之土败木贼。”15患者为青年男性，患病 7 年余，因24JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴肝气犯脾，脾虚运化无力而气滞，故水湿停于肠间，而见大便软溏夹黏液、肠鸣矢气；湿邪内蕴，化毒化热，损伤肠间脂膜，而见腹痛腹胀，大便夹鲜血；肠间气滞、湿热毒邪内蕴，故大便欠通畅，伴有肛门坠胀感；脾气不升，则清气无以输送至头面，可引起神疲、口干等症。治疗用大瘕泄方加减以疏肝理脾，清热利湿，泄毒化瘀。方中防风、白术、陈皮、白芍疏肝行气，理气健脾；薏苡仁、茯苓、苍术、泽泻健脾利水，燥湿止泻；败酱草、马齿苋、黄芩、地榆炭清热解毒，凉血止血；葛根解肌生津、升阳止泻；青皮、香附加强疏肝破气之功；加炮姜以温中健脾、止痛止泻；炙甘草以调和诸药。二诊好转，方药奏效，故守原方，无须变方。克罗恩病现病因尚不明确，具有复发倾向，故临床疗效的判定应是防止其复发。患者服 14 剂之后症状明显好转；继服 28 剂后症状明显消失，大便成形，纳食馨；随访半年再未复发，经结肠镜检溃疡糜烂面愈合，达到临床治愈标准。5.2 案例二患者林某，男，34 岁，2019 年 6 月 12 日初诊。主诉：大便软溏 10 余年。现症见大便日行 12 次，通畅，未见夹黏液及脓血，小腹痛，有时肠鸣，矢气，纳食馨，口不渴不苦，胃不胀痛。舌淡红苔薄黄，脉弦细缓。肠镜：回盲部溃疡糜烂及右半结、直肠多发溃疡；病检：克罗恩病；中医诊断：大瘕泄。病机：肝脾失调，湿热瘀毒互结于大肠，传导失司。治法：抑木扶土，清利湿热，泄毒化瘀。方药组成：党参 10g，防风 5g，白芍 6g，白术 6g，陈皮 6g，败酱草 15g，马齿苋 15g，薏苡仁 20g，葛根 20g，黄芩 6g，神曲 6g，炙甘草 3g，茯苓 6g，大腹皮 6g，香附 6g。共 14 剂，每日 1 剂，水煎服。2019 年 6 月 26 日二诊：服上方后，大便逐渐成形，小腹痛减，肠鸣矢气消失，其余无明显症状，舌淡红苔薄黄，脉弦细缓。方药组成：西洋参 6g，防风 5g，白芍 6g，白术 6g，陈皮 6g，败酱草 15g，马齿苋 15g，薏苡仁 20g，葛根 20g，黄芩 6g，神曲 6g，炙甘草 3g，茯苓 6g。共 28 剂，每日 1 剂，水煎服。药后随访，大便成形，日行 1 次，结肠镜检溃疡糜烂面愈合，无特殊不适。嘱其清淡饮食，忌辛辣厚味，平时注意休息，适当运动，保持舒畅心情。后随访半年未再复发。按语：患者为青年男性，患病 10 余年，因肝气犯脾，无力运化水谷精微，则大便软溏，肠鸣矢气；湿性趋下，下注大肠，与瘀毒互结损伤肠道脉络，则小腹痛，多发溃疡糜烂；舌淡红苔薄黄、脉弦细缓，为肝郁脾虚之相。治疗用以大瘕泄方加减。素问至真要大论曰：“土位之主，其泻以苦，其补以甘。”方中白术、薏苡仁、茯苓、防风健脾祛湿；陈皮、白芍疏肝柔肝；黄芩、败酱草、马齿苋清热解毒，凉血止血；葛根生津止泻；大腹皮、香附行气宽中，利水消肿；加党参补脾益肺以佐肺金；神曲消食理气、助脾健运；炙甘草调和诸药。二诊患者大便成形，病情明显好转，因患者病程较长，久病伤阴，故将原方去党参、香附、大腹皮加西洋参，以加强滋阴之效。继服 28 剂后，症状消失，达到治愈目的。6 结语CD 病因不明确，由于西医对于此病的治疗方案有限，而结合中医治疗将大大提高治愈率16。中医将 CD 归属“大瘕泄”的范畴，王行宽将其“杂病治肝”的理念贯穿其中，其创制的“大瘕泄方”使用补泻并用的痛泻要方、清解肠热的葛根芩连汤与消肿排脓的薏苡附子败酱散加减而成，治疗 CD疗效甚佳，可为临床治疗提供新的参考与借鉴。参考文献1陈志强,杨关林.中西医结合内科学 M.3 版.北京:中国中医药出版社,2016:288-289.2邓松华,李秀,彭昭文,等.王行宽治疗溃疡性结肠炎经验 J.中医杂志,2017,58(12):1005-1007.3秦越人.难经 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