循证医学专业知识专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/6/1,#,循,证医学,概述,怎样在临床实践中提出问题,三 循,证医学惯用统计学指标,主,要,内,容,循证医学专业知识专家讲座,第1页,循证医学概述,主要内容,2,循证医学标准与特点,1,循证医学概念,3,循证医学产生与发展,循证医学专业知识专家讲座,第2页,1998年英国财经时报认为循证医学是医学领域又一伟大构想；,，纽约时报将它称为八十个震荡世界伟大思想之一，是一场发生在病房里革命；,，华盛顿邮报将循证医学称为医学史上又一最出色成就，正如20世纪抗生素发觉对循证医学贡献一样，循证医学将会彻底改变二十一世纪医学模式；,，BMJ评选出该刊1840年以来最重大医学进步，循证医学位列第八。,循证医学专业知识专家讲座,第3页,1,、,循证医学概念,(,Evidence-based Medicine),意为,遵照证据医学,，又称实证医学，港台地域也译为证据医学。,其关键思想是医疗决议,(,即病人处理，治疗指南和医疗政策制订等,),应在现有最好临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人临床经验。,循证医学专业知识专家讲座,第4页,慎重,、准确和明智地应用当前所能取得最好研究依据,，同,时结合,医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人,价值,和愿望,，将三者完美地结合制订出病人治疗,办法。,临床环境和条件,患者期望和选择,最正确研究证据,临床专业知识,循证医学专业知识专家讲座,第5页,标准,证据必须分级以指导临床决议,仅有证据不足以作出临床决议,2,、,循证医学标准与特点,循证医学专业知识专家讲座,第6页,“证据”及其质量是实践循证医学决议依据,科学和真实；系统和量化；动态和更新,共享和实用；分类和分级；,必定、否定和不确定,临床医生专业技能与经验是实践循证医学基础,充分考虑病人期望或选择是实践循证医学,独特,优势,。,循证医学特点,循证医学专业知识专家讲座,第7页,信息与网络迅猛发展,疾病谱改变，迫切需要寻求新疗效判断标准和实践模式,医疗模式转变，供需矛盾突出，要求愈加科学合理决议与管理,临床流行病学等方法学发展和信息技术实用化使循证医学产生成为可能,3,、,循证医学产生与发展-产生,循证医学专业知识专家讲座,第8页,世界上有2万各种医学杂志，每年有200多万篇文章发表，年增加率约6.7，如365天天天阅读19篇文章，才能全方面了解本事域,进展,知识是一个伴伴随许多错误和极少突破性迟缓发展长久过程,我们所不知道给我们带来麻烦远不及我们所知道,医学生在校期间所接收知识中有二分之一内将证实是错误，而糟糕是，没有一位教师知道哪二分之一是错误,信息与网络迅猛发展,循证医学专业知识专家讲座,第9页,在上一星期,针对自己病人问题阅读资料情况(美国),医生,阅读时间,没有阅读人数百分比,医学生,60-120,0,实习医生,0-20,75%,住院医师,10-30,15%,主治医师,15-60,30%,高年住院医师,10-90,40%,专科住院医师,10-45,15%,循证医学专业知识专家讲座,第10页,疾病谱改变：单原因疾病多原因疾病,传染性疾病 肿瘤、心脑血管疾,病、糖尿病等,证据结论不一致：同一疾病 同一干预办法,多个RCT 不一样结论,怎样判效 怎样选择,太多项选择择 难以选择：医生怎样循证决议,病人怎样知情选择,医师怎样依法规范行医,循证保护自己,疾病谱改变，迫切需要寻求新疗效判断标准和实践模式,循证医学专业知识专家讲座,第11页,医疗模式转变：以疾病为中心以病人为中心,终点指标代替中间指标,以人为本 质量至上,医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化,卫生资源合理配置和高效使用,医疗模式转变，供需矛盾突出，要求愈加科学合理决议与管理,循证医学专业知识专家讲座,第12页,随机对照试验出现,1747年，苏格兰外科医师Lind首次进行了用橘子、柠檬及其它干预治疗维生素C缺乏病对照试验研究,。,1898年，丹麦医师Fibiger发表了其著名血清治疗白喉半随机对照试验，验证了血清治疗白喉效果。,临床流行病学等方法学发展和信息技术实用化使循证医学产生成为可能,循证医学专业知识专家讲座,第13页,世界上第一个临床随机对照试验是1948年在英国医学研究会领导下开展链霉素对肺结核治疗效果研究。,1955年，Truelove进行一项RCT研究，证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎优于抚慰剂。,1969年，Ruffin对胃冰冻疗法治疗十二指肠溃疡引发出血进行了双盲RCT研究，证实其无效。,循证医学专业知识专家讲座,第14页,Meta分析引入临床研究,19，Pearson将接种肠热病疫苗与生存率之间相关系数进行合并,19，Goldberger发觉相关伤寒菌尿症研究所发表资料存在很大变异性，于是他依据特定标准选择、提取供分析资料，然后进行统计学分析，符合Meta-分析基本要求,循证医学专业知识专家讲座,第15页,1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta-分析一词及其统计学分析方法,1982年Chalmers提出了累积Meta-分析概念，即将每一项新随机对照试验结果累加到已知针对某病某干预办法随机临床试验Meta-分析结果中。,1991年，Flesis提出了Meta-分析较严谨准确定义，即是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究结果统计学方法，其结论是否有意义，取决于所纳入研究是否满足一定条件。,循证医学专业知识专家讲座,第16页,大样本随机对照试验及Meta分析结果，让临床医生大吃一惊!,心肌梗死后心律失常是否应常规应用类抗心律失常药？,过去临床药理试验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低心肌梗死病人室性心律失常发生率。,19871988年，欧美多中心合作进行了“心律失常抑制试验”，从2315例研究对象结果发觉，服药组病死率显著高于抚慰剂对照组(分别为4.5和1.2)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼生产，并限制了氟卡尼应用。,循证医学专业知识专家讲座,第17页,日本4年间同意139种药品中，大多数毒性反应数据均经过动物试验取得，但69种上市药品中43%人体毒性未能从动物试验中反应出来；,药品对人体和试验动物相同靶器官毒性作用一致性仅70%左右；,非啮齿类动物（如狗）和啮齿类动物（如小鼠）对药品毒性反应，仅有63%和43%会在人体上出现。,将动物试验中得到结论直接用于,临床与疗效安全性矛盾,循证医学专业知识专家讲座,第18页,链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年,时间,RCT数,病人数,无效概率,教科书,70年代,6,2540,小于1/百,无推荐/试用,80年代中,12,6125,小于1/千,无推荐/试用,80年代末,15,21059,小于1/万,偶有推荐,90年代,19,48154,小于1/10万,仍有没有推荐,循证医学专业知识专家讲座,第19页,全世界近3000,种,治疗办法中，必定有效不到九分之一。,卫生保健与临床诊治应建立在当前最正确证据基础上，然而当前卫生服务却多数基于个人经验和同行提议。全球权威循证教科书临床证据发觉，临床治疗中必定有效只有11%。,循证医学专业知识专家讲座,第20页,循证医学产生过程中主要人物,Archibald Leman Cochrane,(19091988),循证医学专业知识专家讲座,第21页,全部随机对照试验要定时及时地给予整理与归纳，并定时更新,循证医学专业知识专家讲座,第22页,David Sackett,国际著名临床流行病学家,循证医学创始人,Cochrane协作网首任主席,（1993-1995）,英国牛津大学John Radcliffe 医院国家卫生服务部循证医学中心临床流行病学教授,。,循证医学专业知识专家讲座,第23页,David Sackett教授将临床流行病学方法和原理用于指导临床实践，探索基于临床问题研究，以提升临床疗效，这为循证医学产生奠定了主要方法学和人才基础。,David Sackett指出循证医学证据一定要结合各自国情和民情。,1997年他还结合自己早期科研与实践第一手资料，出版了巨著Evidence-based Medicine:How to Practice and Teach EBM，成为指导全球学习和实践循证医学主要理论体系和方法基础。,David Sackett还指出当前最重大挑战之一是为一线医生提供有用信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学,。,循证医学专业知识专家讲座,第24页,Iain Chalmers与 Cochrane协作网,1992,年，在英国国家卫生服务部资助下，,Iain Chalmers,博士在英国发起成立了世界上第一个以,Cochrane,命名,Cochrane,中心。,1993,年，在牛津召开了第一届世界,Cochrane,年会，正式成立了国际,Cochrane,协作网。,循证医学专业知识专家讲座,第25页,循证医学专业知识专家讲座,第26页,1994年，BMJ 主编Morrison和Smith曾预言：“尽管现在循证医学还鲜为人知，但到千禧年时它将无人不晓”。,循证医学文件增加,循证医学专业知识专家讲座,第27页,循证医学学科渗透,-学科内渗透,循证医学专业知识专家讲座,第28页,宏观决议领域,循证社会 1996 Smith（英国皇家统计学会 主席）,循证政府 Davies（美国研究所 博士）,信息图书领域,循证编辑 1997 Smith(BMJ主编)/1997 Rennie（JAMA主编),循证出版 Tite&Schroter（BMJ 项目主管）,循证图书馆事业,1997 Anderson（美国医学图书馆学会 会长）,1997 Eldredge（美国新墨西哥大学 教授）,人文教育领域,循证道路安全 Cochrane 创伤组(Lancet),循证基督教信仰 Burge（英国物理学教授）,循证医学学科渗透,-学科外渗透,循证医学专业知识专家讲座,第29页,医学：临床医学,预防医学,药学,管理学,社会学,经济学,法律,信息科学,计算机科学,临床医学,流行病学,统计学,临床流行病学,信息科学,计算机科学,循证医学,循证医学产生,循证医学发展,循证医学专业知识专家讲座,第30页,从循证医学到循证科学,EBMEBHCEBS,关键：建立符合EBM原理，适合特定问题方法学,循证诊疗学,外科学,补充,医学,循证公共卫生,公共体系,公共产品,公共服务,强调决议科学性和成本效果,重视信息加工和第三方权威评价,1997,1992,循证医学专业知识专家讲座,第31页,怎样在临床实践中提出问题,循证医学专业知识专家讲座,第32页,“,提出一个问题往往比处理一个问题更主要。因为处理一个问题可能是试验技巧问题，而提出新问题、新可能性，从新角度看旧问题，却需要创造性想象力，而且标志着科学真正进步,”,。,爱因斯坦,1938,年,一、提出临床问题主要性,循证医学专业知识专家讲座,第33页,“,提出一个好问题，用可靠方法去回答,这个问题,”,是提升临床研究质量关键。,循证医学证据提供者,(,研究者,),和应用者,(,临床第一线医生,),，提出问题基本标准是一致。,研究设计时，提出问题是否恰当，关系到其研究课题是否有主要临床意义及决定着整个研究设计方案制订。,循证医学专业知识专家讲座,第34页,临床医生提出一个构建很好问题可从七个方面对自己有所帮助：,将有限时间集中使用在与病人需要直接相关证据上,(,病人角度,),。,将有限时间集中使用在直接与自己临床实践相关证据上,(,医生角度,),。,帮助制订好证据搜集策略。,形成一个有用、回答下列问题时可采取模式。,转诊病人时，可使我们与同事间交流愈加清楚。,教课时，可使学员更轻易了解我们所教内容，并形成终生学习模式。,回答这些问题时，我们好奇心得以强化，我们认知共振保留下来了，有利于使我们成为愈加好、决议更加快临床医生。,循证医学专业知识专家讲座,第35页,提出临床问题应具备条件：,救死扶伤责任感和同情心,丰富基础医学知识和临床医学知识,一定人文科学及社会、心理学知识,扎实临床基本技能,临床综合分析思维和判断能力,循证医学专业知识专家讲座,第36页,1,病史和体格检验：怎样恰当地采集和解释病史及体格检验发觉,2,病因：怎样识别疾病原因,包含医源性,3,临床表现：疾病临床表现频度和时间，怎样应用这些知识来进行,病人分类,4,判别诊疗：当考虑病人临床问题可能原因时，怎样判别出那些可,能、严重并对治疗有反应原因,5,诊疗性试验：怎样基于准确度、准确度、可接收性、费用及安全性,等原因来选择和解释诊疗性试验，方便确定或排除某种诊疗,6,预后：怎样预计病人可能病程和预测可能发生并发症,7,治疗：怎样为病人选择利大于害且价有,所值治疗方法,8,预防：怎样经过识别和纠正危险原因来降低疾病发生及经过筛查,来早期诊疗疾病,循证医学专业知识专家讲座,第37页,诊疗问题,:,我们希望确立一个特定检验对患者诊疗价值,什么方法对疾病早期筛查最好,?,一个检验结果回来，对我们确诊某一疾病诊疗概率是多少,?,治疗问题,:,我们希望明确某一处理办法对患者利与弊怎样，为此而提出某一治疗办法是否有效,预后问题,:,需要预计某一疾病患者可能病程和预测可能发生并发症或结局，便于家眷知道疾病真相。,病因问题,:,医师和患者渴望明确特定医源性检验或治疗与可能不良反应之间是否存在因果联络及因果联络强度，是否需要停顿该项治疗。,循证医学专业知识专家讲座,第38页,背景问题,(background questions),：,关于疾病普通知识问题，包括医学基础知识，实际上是广义性临床问题，医学生经常考虑和提出就是这类问题。如“急性心绞痛最正确治疗是什么？”、“哪些患者适合于,MRI,检验？”、“,64,排,CT,对诊疗冠心病价值何在？”等。,前景问题,(foreground questions),：,关于处理、治疗病人专门知识问题，经常需要在充分了解背景知识基础上才能被提出，包括到与治疗相关病人生物、心理及社会原因等方方面面。如“对合并糖尿病肾病高血压患者应该将其血压控制到多少为佳？”、“结核性胸膜炎给予泼尼松口服治疗是否能够减轻结核中毒症状和预防胸膜粘连？”、“孕妇应用非甾体抗炎药（,NSAIDs,）是否会造成流产？”等。,循证医学专业知识专家讲座,第39页,四、提出临床问题应注意问题,抓住主要矛盾，突出关键问题,确定问题范围,关注患者所关心问题,为临床科研提出问题,循证医学专业知识专家讲座,第40页,五、提出问题过程中困难,在临床上我们可能碰到了问题但不知道从何开始。,当我们有了问题但难以清楚地表示时，最好将所想到问题各个部分写下来。,当我们面正确问题多而时间少时候，我们需要确定从何开始。,循证医学专业知识专家讲座,第41页,可依据以下原因确定应该优先回答问题：,哪个问题对病人生命健康最主要,?,哪个问题与我们临床工作需要关系最大,?,在允许时间内，哪个问题最含有能得到答案,可行性,?,哪个问题最令人感兴趣,?,哪个问题最可能在临床实践中再次出现,?,循证医学专业知识专家讲座,第42页,六、从病人角度考虑问题,从病人角度来考虑，可帮助我们搜集或提供真正有利于病人证据。如,:,你认为你存在什么问题,?,你曾想过你需要什么样治疗方法吗,?,你曾想过选择另外方法来代替吗,?,你希望得到什么样治疗效果,?,将病人回答整合到我们提出问题,4,个成份中去，将确保我们去找寻以病人为中心答案，提升我们治病及医疗服务质量。,循证医学专业知识专家讲座,第43页,七、确定问题范围,确定研究范围应考虑所含有资源和条件、临床意义和研究质量等问题。,提出问题范围太宽,可能对病人处理没有帮助,纳入病人或研究异质性增大而使研究结果难以解释；,可提供较多信息，实用性和推广性很好，但需要消耗更多资源。,“,化疗能够提升癌症病人生存率吗,?,”,(,哪一个化疗和哪一个癌症均不清楚,),循证医学专业知识专家讲座,第44页,提出问题范围太窄,范围太窄问题因所获资料较少而轻易出现机遇作用，增加出现假阳性和假阴性结果机会，使结果不可靠。,范围太窄问题还存在着结果推广价值受限制问题,。,循证医学专业知识专家讲座,第45页,当临床医师在医疗实践中提出一个含有临床意义问题，但不知道怎样去检索相关证据，为了处理这一难题，首先应学会对能回答该临床问题信息需求进行分析和整理，将初始临床问题转变为能够回答临床问题，通常这类临床问题能够分解为,PICO4,个部分，这么能够快捷地取得最好证据。,八、临床问题构建,循证医学专业知识专家讲座,第46页,1.,患者或人群（,Patient or Population,，,P,）,：用最精练语言概括与自己患者相同一组患者临床特点。当然患者本身可能包含了许多特点，如病程、疾病严重性和合并情况等。不过并不是每个特点都需要包含在检索结构式中。只有那些与你需要了解临床问题亲密相关临床特点才能包含在其中。,2.,干预办法或暴露原因（,Intervention,or Exposures,，,I,）,：我们关心处理办法（如药品、外科手术操作、诊疗试验等）或可能有害暴露原因（如药品、职业环境和食物等）。,3.,比较或对照（,Comparison,，,C,）,：与处理办法或暴露原因相比较者即为对照。临床问题包括治疗或伤害时，常需要对照。假如诊疗性问题，通常是关于某种疾病诊疗“金标准”。,4.,结果,(Outcome,，,O,）,：指临床医师所感兴趣暴露或处理办法所造成患者相关结局，如死亡率改变、不良反应发生率、功效改进情况等。,八、临床问题构建,循证医学专业知识专家讲座,第47页,案例一：糖尿病血压控制,老年男性，,60,岁，患,2,型糖尿病和高血压多年，用“格列齐特”后血糖控制理想，无任何并发症。血压控制服用“依那普利,10mg,每日一次”，三个月后。血压水平在,145/85mmHg,左右,原始问题：,患者问：我血压应该控制在什么水平最好？,剖析问题：,依据临床知识，我们知道：严格控制血压好处于糖尿病患者和非糖尿病患者间，,1,型糖尿病和,2,型糖尿病患者间，以及伴有和不伴有糖尿病并发症 患者之间是有差异。我们感兴趣办法可能是任何一个降压治疗把血压控制在不一样水平（如收缩压为,125mmHg,或,140mmHg,）,会造成不一样,结局。感兴趣,结局包含脑卒中、心肌梗死、心血管死亡和总死亡率。,P,：合并高血压,2,型糖尿病，无糖尿病并发症,I,：任何降压办法治理于目标收缩压,140mmHg,C,：任何降压办法治理于目标收缩压,125mmHg,O,：脑卒中、心肌梗死、心血管死亡和总死亡率,干,预,问,题,循证医学专业知识专家讲座,第48页,案例二：怀疑脑血管意外,老年女性，,75,岁，因“摔倒致左眼眶包块伴疼痛,1,小时”来急诊室就诊。,1,小时不慎从床上摔倒，左侧头部着地，伴局部疼痛。无意识丧失，无头痛及呕吐。查体：神清，左眼眶颞侧见一,3cm5cm,大血块，球结膜无水肿及出血，神经系统查体未见异常。既往有,13,年高血压史，血压控制尚好。,14,包,/,年,30,年吸烟史，血脂正常，急症头颅,CT,未发觉显著异常，仅轻度脑萎缩。,原始问题：,作为一名急诊科医生，是让患者回家还是留院观察？,剖析问题：,该患者与其它被疑为颅内出血患者不一样：她年纪较大，有脑血管以外危险原因（高龄、高血压和吸烟史），颅内出血临床表现不经典（无头痛，无神经系统定位体征，头颅,CT未,见特殊,异常,）。,假如我们考虑患者回家后可能发生后果（如离院回家随访是否安全？会发生那些不良事件？其不良事件是否在可接收低发生率水平？），则暴露原因为时间，该问题为,“,预后问题,”,。,循证医学专业知识专家讲座,第49页,案例二：怀疑脑血管意外,剖析问题：,假如我们考虑留院监护能预防什么样不良事件吗？患者出现严重并发症后能否马上治疗？能否实施脑血管外科血肿去除术以挽救生命时，那么留院监护就成为干预办法，这就是,“,治疗问题,”,。,P,：老年人头部外伤，可疑颅内出血,I,：留,院监护,C,：离院回家,O,：颅内出血（颅内高压）、瘫痪、意识丧失或死,亡（,72,小时）,干,预,问,题,P,：老年人头部外伤，可疑颅内出血,I,：时间,C,：无,O,：颅内出血（颅内高压）、瘫痪、意识丧失或死,亡（,72,小时）,预,后,问,题,循证医学专业知识专家讲座,第50页,研究成功关键,（,IDEA,）,创新理念（,I,dea,）,合理设计（,D,esign,）,训练好研究者和受试者（,E,ducation,）,坚持到底勇气（,A,spiration,）,循证医学专业知识专家讲座,第51页,循证医学惯用描述指标,资料类型,定量资料（离散型资料、连续性资料）,定性资料（分类资料）,无序变量,有序变量,二分类变量,多分类变量,循证医学专业知识专家讲座,第52页,定性,资料,描述指标,指标,表示方式,意义,率,事件发生例数/观察总例数,分析事件发生强度和频率,组成比,某部分例数/事物各组成部分总例数,某事物各组成部分所占比重,比,甲,事件,发生,数,(,率,),/,乙事件,发生,数,(,率,),发生甲事件与乙事件相比倍数值,53,循证医学专业知识专家讲座,第53页,惯用四格表描述,结局事件,是,否,累计,试验（,治疗,）,组,a,b,n,1,对照组,c,d,n,2,54,循证医学专业知识专家讲座,第54页,55,1.,试验,组中某病发生率,（,Experimental Event Rate,，,EER,）,试验组,中某病发生率，即对某病采取一些防治办法后，,该疾病发生率。,2.,对照组中某病发生率（,Control Event Rate,，,CER,）,对照组中对某病采取一些防治办法后，该疾病发生率,。,组别,发病,未发病,总例数,试验,组,a,b,n,1,对照组,c,d,n,2,试验组发病率为：,a/(a+b,),对照组发病率为：,c/(c+d,),循证医学专业知识专家讲座,第55页,56,3.,率差及可信区间,在疾病病因、治疗及预后试验中，惯用发生率来表示某事件发生强度，两个发生率差即为率差，也称危险差（,Rate,Difference,Risk Difference,RD,），其大小可反应试验效应大小，其可信区间可用于推断两个率有没有差异。,两率差可信区间,：,两率差标准误,：,循证医学专业知识专家讲座,第56页,57,组别,死亡,存活,累计,阿司匹林组,15(r1),110,125,（,n1,）,对照组,累计,30(r2),45,90,200,120,（,n2,）,245,阿斯匹林,组病死率为：,15/125,12%,对照组病死率为：,30/120,25%,两率差为,0,时，两组某事件发生率没有差异，而两个率差可信区间不包含,0,（上下限均大于,0,或上下限均小于,0,），则两个率有差异；反之，两个率差可信区间包含,0,，则无统计学意义。,阿司匹林治疗心肌梗死效果,循证医学专业知识专家讲座,第57页,58,阿司匹林治疗心肌梗死效果,EER=12%,，,CER=25%,SE(p,1,-p,2,)=0.049,(p,1,-p,2,)U,a,SE=(-0.23,，,-0.03),该例两率差可信区间为（,-0.23,，,-0.03,），上下限均小于,0,（不包含,0,），两率有差异。阿司匹林治疗心肌梗死病死率,EER=12%,，对照组病死率,CER=25%,，,阿司匹林可降低心肌梗死病死率。,循证医学专业知识专家讲座,第58页,59,4.,相对危险度及可信区间,组别,病例,非病例,累计,暴露组,a,b,n,1,非暴露组,c,d,n,2,相对,危险度,RR,（,relative risk,，,RR,）是队列研究中惯用指标，也叫危险比（,risk ratio,）或率比（,rate ratio,），是反应暴露与发病（或死亡）关联强度最惯用指标。它是暴露组发病率,Ie,与非暴露组,Iu,（或低暴露）发病率之比，说明前者是后者多少倍。,RR,计算四格表,暴露组发病率为,p,1,=a/,（,a+b,），对照组发病率为,p,2,=c/(c+d,），相对危,险度按以下算式计算：,循证医学专业知识专家讲座,第59页,60,RR,关联强度,0.91.0,1.01.1,无,0.70.8,1.21.4,弱,0.40.6,1.52.9,中,0.10.3,3.09.9,强,1,说明疾病危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正”关联；,OR1,说明疾病危险度因暴露而降低，暴露与疾病之间为“负”关联。,在不一样患病率和不一样发病率情况下，,OR,与,RR,是有差异。疾病率小于,5%,时，,OR,是,RR,极好近似值。不论以暴露比值和非暴露比值计算，或是以有病比值和无病比值计算，比值比结果都是一样，,OR,等于,ad/bc,。,循证医学专业知识专家讲座,第65页,66,OR,值可信区间。统计学上考虑样本抽样误差，可按一定概率来预计,OR,值范围，即,OR,值可信区间，其上下限值为可信限。,Woolf,法计算,OR,值可信区间，,OR,值自然对数方差为：,前述阿司匹林治疗心肌梗死效果,该例,OR,95%,可信区间为：,(0.207,，,0.807),，该区间小于,1,，,可认为阿司匹林可降低心肌梗死,循证医学专业知识专家讲座,第66页,67,相对危险度降低率,(Relative Risk Reduction,，,RRR),，反应试验组与对照组某病发生率增减相对量，其计算公式为,:,6.,RRR,及可信区间,循证医学专业知识专家讲座,第67页,68,7.,ARR,及可信区间,绝对危险度降低率(Absolute Risk Reduction，ARR)，反应试验组与对照组某病发生率增减绝对量。其计算公式为：,ARR=|CER-EER|=|,对照组某病发生率,-,试验组某病发生率,|=,P,2,-P,1,ARR,标准误：,ARR,可信区间：,ARRu,SE,(ARR)=(ARR-u,SE,(ARR),ARR+u,SE,(ARR),用以反应试验组与对照组某病发生率增减绝对量时，,ARR,较,RRR,更明确，更含有临床意义。不过，当其值很小时（如,ARR10,）会出现难于判定其临床意义问题。,循证医学专业知识专家讲座,第68页,69,8.,ARI,及可信区间,绝对危险度增加率（absolute risk increase，ARI），即试验组中某不利结果发生率（EERb）与对照组某不利结果（CERb）差值，不利结果（bad outcomes）如死亡、复发、无效等。其计算公式为：,ARI=EER,b,-CER,b,该指标可反应采取试验原因处理后，患者不利结果增加绝对值。,循证医学专业知识专家讲座,第69页,70,9.,A,B,I,及可信区间,绝对受益增加率（absolute benefit increase，ABI），采取试验原因处理后，患者有益结局增加绝对值。即试验组中某有益结局发生率（EER,g,）与对照组中某有益结局发生率（CER,g,）差值，有益结局（good outcomes）如治愈、显效、有效等，其计算公式为：,ABI=EER,g,CER,g,可反应采取试验原因处理以后，患者有益结果增加绝对值,。,循证医学专业知识专家讲座,第70页,71,10.,RR,I,及可信区间,相对危险度增加率（relative risk increase，RRI），采取试验原因处理后，患者不利结局增加百分比。试验组中某种不利结局发生率为EERb,对照组中某种不利结局发生率为CER,b,，不利结局，如死亡、复发、无效等，其计算公式为：,可反应采取试验原因处理以后，患者不利结果增加百分比。,循证医学专业知识专家讲座,第71页,72,11.,RB,I,及可信区间,相对受益增加率（relative benefit increase，RBI），采取试验原因处理后，患者有益结局增加百分比。试验组中有益结局发生率为EERg,对照组中有益结局发生率为CER,g,，RBI可按下式计算：,可反应采取试验原因处理以后，患者有益结果增加百分比。,循证医学专业知识专家讲座,第72页,73,12.,NNT,可信区间及应用,需处理病人数（number needed to treat，NNT），其确切含义是：在一定时间内，,与抚慰剂相比，,对患者采取某种防治办法后，得到一例有利结果需要防治病例数（the number of patients who need to be treated to achieve one additional favorable outcome，NNT）。,绝对危险度降低率（ARR）即使可反应试验组与对照组某病发生率增减绝对量，当其值很小时（如ARR1时，利大于弊。反之，当LHH1时，弊大于利。,如某防治办法NNT为10，NNH为5，则LHH为：,=5/10=0.5,即此防治办法给受试者带来危害是其受益2倍。,循证医学专业知识专家讲座,第77页,78,.,描述数值变量资料基本特征有两类指标：,1.,集中趋势指标，反应一组数据平均水平；,2.,离散程度指标，反应一组数据变异大小；,.,两类指标联合应用才能全方面描述一组数值变量资料基本特征,数值资料指标,循证医学专业知识专家讲座,第78页,79,指标名称,作用,适用资料,均数,(),描述一组数据平均水平，集中趋势,正态分布或近似正态分布,中位数,(M),与均数相同,偏态分布、分布未知、两端无界,几何均数,(G),与均数相同,对数正态分布、等比资料,标很差,(S),描述一组数据变异大小，离散程度,正态分布或近似正态分布,四分位数间距,与标准差相同,偏态分布、分布未知、两端无界,极差,(R),与标准差相同,观察例数相近数值变量,变异系数,(CV),与标准差相同,比较几组资料间变异大小,循证医学专业知识专家讲座,第79页,80,1.WMD,.,加权均数差,（,weighted mean difference,WMD,）,.,该指标以试验原有测量单位，真实地反应了试验效应，消除了绝对值大小对结果影响，在实际应用时，该指标轻易被了解和解释。,循证医学专业知识专家讲座,第80页,81,2.SMD,.,标准化均数差,（,standardised mean difference,SMD,）,.,SMD,能够简单了解为两均数差值再除以合并标准差商，它不但消除了某研究值绝对大小影响，还消除了测量单位对结果影响。该指标尤其适合于单位不一样或均数相差较大数值资料分析。,.,它是一个没单位值，对其分析结果解释要慎重。,循证医学专业知识专家讲座,第81页,循证医学专业知识专家讲座,第82页,