根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,根本原因分析法（,RCA,）,在护理不良事件中应用,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第1页,根本原因分析法,4,护理安全（不良）事件概述,1,护理安全（不良）事件成因分析,2,护理不良事件案例,3,目 录,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第2页,一、护理安全（不良）事件概述,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生、不在计划中、未预计到或通常不希望发生事件，,包含患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件。,依据（,atiol,atient,afety,gency,）为患者安全性事件分级定义,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第3页,依据对患者人身造成损害程度，医疗事故分为四级：,一级：造成患者死亡、重度残疾,;,二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤造成严重功效障碍,;,三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤造成普通功效障碍,;,四级：造成患者显著人身损害其它后果。,护理不良事件分级标准,(,香港医管局,),0,级：,事件在执行前被阻止。,级：,事件发生并已执行，但未造成伤害。,级：,轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。,级：,中度伤害，部分生命体征有改变，需深入临床观察及简单处理。,级：,重度伤害，生命体征显著改变，需提升护理级别及紧急处理。,级：,永久性功效丧失。,级：,死亡,。,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第4页,常见不良事件类型,1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤。,2、,诊疗或治疗失误造成患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功效障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件,。,3、严重药品不良反应或输血不良反应。,4、因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来损害。,5、因工务人员或陪护人员原因给患者带来损害。,6、严重院内感染。,7、门急诊、保卫、信息等其它相关不良事件。,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第5页,常见护理不良事件分类,管路滑脱,压疮,跌倒,输液相关事件,给药错误,坠床,分娩意外,识别错误,患者自杀,烫伤,其它,我院常见护理不良事件分类,管饲,药品（除静脉输液外）,输液,输血,治疗/手术操作,标本,病人坠落,病人跌倒,压疮,管路滑脱,仪器和设备,知情同意,病人财产,病人出走,病人行为,人际之间冲突,其它,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第6页,三级综合医院评审标准,理论依据,遵照,循环原理,，经过质量管理计划制订及组织实现过程，实现医疗质量和安全连续改进,：,plan,：,do,：,check,：,action,优异,良好,合格,不合格,有连续改进，,成效良好,有监管有结果,有机制且能有效执行,仅有制度或规章或流程，未执行,仅或全无,二、护理安全（不良）事件成因分析,评审表述方式,与判断标准,评审采取,A,、,B,、,C,、,D,、,E,五档表述方式,-,优异、,-,良好、,-,合格、,-,不合格,-,不适用,要到达“”档者，必须先符合“”档要求,要到“”，必须先符合“”档要求,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第7页,“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”整体护理,为患者提供适宜护理服务,目标上强调“质量可连续改进”,医院等级评审过程注入了质量改进要素，将戴明环（PDCA）应用其中，使得护理质量伴随PDCA循环往复,不停提升，并设置了两大关键指标,用药差错分级,我国还未开展用药差错监测汇报工作，人们对用药差错危害性尚无足够认识。,依据美国用药差错汇报系统分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为,9级,(,AI,),其中A级无损害，BH级有损害，I级死亡。,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第8页,用药差错分级,A级差错：环境或事件有可能造成差错发生。（无损害）,B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发觉错误，及时纠正）,C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药）,D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发药品，但暂时未发觉毒性症状，需要进行检测）,E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。,F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。,G级差错：造成患者永久损害。,H级差错：引发危及生命事件，如过敏性休克、心律不齐,I级差错：造成患者死亡。,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第9页,三、根因分析法,根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA),为一个回顾性失誤原因分析,在工业界已利用20余年，特別是在高风险产业，如核电、航空界等；,以往医疗卫生系统更多利用流行病学调查；,医疗界起步较晚，1997 年美国JCAHO 在医院不良事件调查中引用RCA是回溯性医疗不良事件一个有效分析工具。,进行RCA主要目标是要发掘,目标：,发生了什么事?,事情为何会进行到此地步?,什么方法能够阻止问题再次发生?,何为根本原因分析法（,RCA,）？,是一个医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性分析技巧，了解,潜在原因及环境原因，重点放在整个系统及过程改进，而非对个人训斥,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第10页,进行根本原因分析法（,RCA,）优势,一是：改变过去只针对详细事件，治标不治本缺点；,二是：帮助找出操作流程和系统设计上风险或缺点，并采取正确行动,三是：,经过同行间资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件发生,四是：可了解缺乏哪些资料，帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。,根本原因分析法（,RCA,）处理问题四个关键要素D.I.V.E,Define the problem 定义问题,Investigate the problem 调查问题,Verify the root cause 查证根本原因,Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented 确保形成一个预防错误处理方案并加以实施,哪些事件需要根本原因分析？,警讯事件,（非预期死亡或非自然病程中永久性功效丧失）,不良事件,（医疗处置而非原有疾病造成伤害）,迹近错失,（因及时介入而使伤害未真正发生）,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第11页,事件发生后对病人健康影响程度说明,项目名称,说明,有伤害,死亡,造成病人死亡,极重度,造成病人永久性残障或永久性功效障碍。,重度,除需要额外探视、评定或观察外，,还需住院或延长住院时间做尤其处理。,中度,除需要额外探视、评定或观察外，,仅需要简单处理如抽血、验尿检验或包扎、止血治疗。,轻度,事件即使造成伤害，但不需要额外处理。,无伤害,事件发生在病人身上，不过没有造成任何伤害。,几近错失,因为不经意或及时介入，,使可能发生事件并示真正发生于病人身上。,无法判定伤害程度,无法判定伤害程度。,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第12页,第四阶段制订和执行,改进计划,提出改进行动/办法,根本原因分析法（,RCA,）进行步骤,第三,阶段确定根本原因,找出包括到哪些系统,将根本原因列成表,问：为何/怎样引发,第二,阶段 找到近端原因,寻找全部和事件,可能原因,测量 搜集 取得最可能影,响原因证据,第一,阶段 RCA前准备,证实发生了不良事件,组织,RCA,小组,定义要处理问题,资料搜集,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第13页,第一阶段：进行,RCA,前准备,步骤一,:,组织一个小组,(Organize a team,）,相关流程之,一线工作人员,审慎考虑是否纳入与事件最直接关系人,最好不超出十人，必要时可多加开放,组员特质具批判性观点，并有优异分析技巧,Facilitator:RCA,运作主要责任人,Team leader:,具与事件相关之专业知识且能主导团体运作,步骤二：情境简述,帮助小组在分析问题及制订改进办法时能清楚聚焦,好定义问题是要展现,做错了什么事,及造成結果，而不是直接放在,为何会发生,。,步骤三：事件相关信息搜集,作为之后分析左证。事件相关信息最好是能尽快搜集，以免主要细节伴随时间就淡忘了。,信息搜集包含,目击者說明,与,观察资料,、,物证,及,书面文件证实,三大部分,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第14页,第二阶段：找出近端原因,步骤四：以更细节详细方式叙述事情发生始末（包含,人、时、地、怎样发生,），并确认事件发生次序先后。可藉由画出,时间线及流程图,，来确认事件发生次序先后，帮助小组组员将焦点放在事件实际上，而不是一下子就跳到结论。,根本原因分析法（,RCA,）流程图,假如问题较复杂,假如问题较简单,确定问题,画鱼骨图,“影响力”分析,“5个为何”分析,搜集数据分析,控制,根本原因测试,确定问题,控制,根本原因测试,“5个为何”分析,搜集数据分析,根本原因测试,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第15页,第三阶段：确认根本原因,列出与事件相关组织及系统分类,人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统,组织领导及沟通系统、其它,第四阶段：设计及执行行动计划,PDCA,循环,八个步骤,计划（,P,）,分析现实状况，找出问题,分析各种影响原因,找出主要原因,针对主要原因，制订详细实施计划,实施（,D,）,落实、执行预定计划和方法,检验（C）,检验预定目标执行情况,处理（,A,）,巩固成绩，标准化,遗留问题转入下一个管理循环,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第16页,怎样寻找近端原因与根本原因RCA工具,头脑风暴法,因果关系图（鱼骨图）,因果分析WHY-WHY图,什么是头脑风暴？,一群人发散性地思索问题，围绕一个特定兴趣领域产生新观点时候，这种情境就叫做头脑风暴；,头脑风暴是一个利用创造性思维处理困难问题小组活动其目标是诱发一些新奇想法，从中找出处理问题宝贵思想或创意；,头脑风暴关键是发挥人创造性思维能力；,头脑风暴法标准与步骤,搜集尽可能多主意、一次一个主意、不批评、不讨论、基于其它主意发散性思维、统计主意、按次序依次进行机会均等、顺利经过,明确地定义问题、搜集主意（,统计主意、勉励畅所欲言、不进行决断(赞成或反对),）、说明和融合（,分别说明每个主意,）、排列优先次序（,确定最正确能满足需要主意,）,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第17页,鱼骨图三种类型,整理问题型,-,各要素与特征值间不存在原因关系，而是结构组成团系。,原因型,-,鱼头在右，特征值通常以“为何,”,来写。,对策型,-,鱼头在左，特征值通常以“怎样提升,/,改进,”,来写。,鱼骨图分析方法,绘制时，重点应放在为何会有这么原因，并依照5W1H方法,。,1.WHAT,做什么,去除无须要部门和动作,改进对象是什么？改进目标是什么？,是否无其它可做？,应该做些什么？,2.WHERE,何地,改变场所或场所组合，,作业或作业者方向是否在正确状态？,为何在那地方做？,在何处做才是效率最高？,3.WHEN,何时,改变发生时间、时期或次序。,为何在那时做？,是否在别时间做更有利？,4.WHO,何人,人组合或工作分担，,重新加以检验讨论。,为何要这个人做？,是否有能够做愈加好人？,5.HOW,怎样做,改变方法或步骤，使所需人力更降低，,熟练度较低，使用费用更低方法。,为何要这么做？,有没有其它可替换愈加好方法？,6.WHY,为何,将全部事情怀疑一次，把上面5个责问,均用WHY来商讨，并找出最好改进方案。,为何要照当前工作方式进行？有没有其它任何补充和改变能够愈加好？,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第18页,怎样做到连续改进,？,PDCA、品管圈、根因分析法,改进方法,改进衡量,详细事列、数据反应,日常改进,连续改进,工作计划、监控项目,PDCA检讨表,专案改进,QCC、专案、循证,根本原因分析法在护理不良事件中的应用专家讲座,第19页,