肺结核一PPT课件.ppt

肺肺结核核pulmonary tuberculosis内科教研室内科教研室1.肺结核pulmonary tuberculosis一、流行病学一、流行病学1、最古老的、最古老的传染病之一染病之一2、耐、耐药菌的出菌的出现及及扩展、展、HIV、控制、控制规划的划的 不完善不完善导致全球致全球结核病疫情明核病疫情明显上升。上升。3、化学、化学药物是治物是治疗结核最有效方法。核最有效方法。4、肺、肺结核病因明确，防有措施，治有核病因明确，防有措施，治有办法。法。2.病因和发病机理n 一、结核菌：n 公元公元1882年德国微生物学家年德国微生物学家罗伯特伯特科赫科赫（Robert Koch）首先）首先发现结核杆菌，至今已核杆菌，至今已一个多世一个多世纪，结核病在某些核病在某些发达国管已得到基本达国管已得到基本控制，但在第三世界国家，它仍是一个常控制，但在第三世界国家，它仍是一个常见病、病、多多发病。病。3.n 结核杆菌特征：核杆菌特征：n 生生长缓慢。人工培养慢。人工培养46周才能繁殖成明周才能繁殖成明显菌落。菌落。n染色具有抗酸性，故又叫抗酸杆菌。染色具有抗酸性，故又叫抗酸杆菌。n对外界抵抗力外界抵抗力较强：n怕湿怕湿热7010分分钟，951分分钟，可将，可将细菌菌杀死。死。夏天阳光下直接暴晒夏天阳光下直接暴晒2小小时即可即可杀灭。也可用化学。也可用化学消毒消毒剂将其将其杀灭。4.二、病因和二、病因和发病机制病机制（一）（一）结核菌核菌1、分支杆菌属，抗酸杆菌，好氧，、分支杆菌属，抗酸杆菌，好氧，生生长缓慢，抵抗力慢，抵抗力强。脂脂 质 结核核结节 2、菌壁、菌壁 蛋白蛋白质 过敏反敏反应 多多 糖糖 参与免疫反参与免疫反应5.3、按生长速度不同，结核菌分群A、B、C、D4、结核菌分型：人型、牛型、鼠型5、耐药性 概念：固体培养基中，INH 1ug/ml,SM 10ug/ml,RFP 50ug/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌，耐INH菌致病力。天然耐药 继发耐药 原始耐药 继发耐药6、非分核分支杆菌6.A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟异烟肼、利福平、利福平、链霉素霉素吡吡嗪酰胺胺利福平利福平结核生核生长速度速度慢慢 快快病灶中不同生病灶中不同生长速度的速度的菌群菌群组成与成与杀菌菌药物作用示意物作用示意图7.（二）感染途径 呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖系统。（三）人体的反应性 1、免疫与变态反应 细胞免疫、IV型变 态反应 2、初感染与再感染 Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。8.（46周后）再周后）再次次2至至3天后天后局部局部红肿溃疡，播，播至全身、至全身、死亡死亡初次初次+10至至14天天后后局部局部红肿溃疡，然，然后愈合后愈合结痂痂9.Koch现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。同同样也也见于人体于人体10.渗出：渗出：早期、加重或早期、加重或浆膜感染膜感染时增生：增生：菌量少、菌量少、细胞免疫力胞免疫力强时，典型者形，典型者形成成结核核结节：成：成团类上皮上皮细胞，中央有多核巨胞，中央有多核巨细胞（胞（Lang hans细胞），外胞），外围有有较多淋巴多淋巴细胞。胞。变质：菌量多、菌量多、变态反反应强时结核病的基本病变11.1、痊愈、好转：消散、吸收、纤维化、钙化。2、恶化、进展：干酪样坏死、液化、播散。（一）转归12.n（二）结核病灶的播散 直接蔓延、淋巴道、血道、气道、消化道。13.14.肺结核病（结核结节）15.肺肺结核病自然核病自然过程示意程示意图16.n1)原原发型肺型肺结核核 n多多见于儿童。症状多于儿童。症状多轻微而短微而短暂，类似感冒，病似感冒，病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等肺通气灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等肺通气较大部位，引起淋巴大部位，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、病灶、淋巴管炎及局部淋巴淋巴管炎及局部淋巴结炎，炎，统称原称原发综合征。大多数合征。大多数病灶可自行吸收或病灶可自行吸收或钙化。化。17.18.n 2)血行播散型肺血行播散型肺结核核 n是各型肺是各型肺结核中核中较严重者。成人更多是由肺重者。成人更多是由肺结核或肺外核或肺外结核病灶破核病灶破溃，大量，大量结核菌核菌进入血液循入血液循环所引起。所引起。n急性粟粒型肺急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型核是急性全身血行播散型结核核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常伴病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性核性脑膜炎。膜炎。nX线显示双肺示双肺满布粟粒状阴影，大小及密度均布粟粒状阴影，大小及密度均匀。匀。19.双肺弥漫性栗粒双肺弥漫性栗粒样改改变，呈毛玻璃，呈毛玻璃样20.n 3)浸浸润型肺型肺结核核 n是肺是肺结核中最常核中最常见的一种的一种类型，多型，多见于成年病于成年病人。当人体免疫力降低人。当人体免疫力降低时，潜伏在肺部病灶内的，潜伏在肺部病灶内的结核菌重新繁殖，形成以渗出与核菌重新繁殖，形成以渗出与细胞浸胞浸润为主，伴有主，伴有程度不同的干酪程度不同的干酪样病灶，称病灶，称为浸浸润型肺型肺结核。原核。原发病灶亦可直接病灶亦可直接进展成浸展成浸润型肺型肺结核。少数是与排菌核。少数是与排菌病人密切接触再感染而病人密切接触再感染而发生浸生浸润型肺型肺结核。早期及核。早期及病灶病灶较小者，往往无明小者，往往无明显症状及体征。症状及体征。X线显示示为片状、絮状阴影，片状、絮状阴影，边缘模糊。模糊。21.22.n当人体当人体处于于过敏状敏状态，肺内，肺内结核菌量大，病灶核菌量大，病灶可呈干酪可呈干酪样坏死、液化，坏死、液化，进而形成空洞和病灶的支而形成空洞和病灶的支气管播散。气管播散。n浸浸润型肺型肺结核伴大片干酪核伴大片干酪样坏死坏死时，病情呈急，病情呈急性性进展，出展，出现高高热、呼吸困、呼吸困难等等严重毒性症状，重毒性症状，临床上称床上称为干酪性肺炎。干酪性肺炎。干酪干酪样坏死灶部分消散后，周坏死灶部分消散后，周围形成形成纤维包膜，包膜，或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物质不能排不能排出，凝成球形病灶，称出，凝成球形病灶，称“结核球核球”。23.24.右上肺右上肺结核球核球25.n4)慢性慢性纤维空洞型肺空洞型肺结核核 n肺肺结核未及核未及时发现或治或治疗不当，空洞不当，空洞长期不愈，期不愈，空洞壁增厚，病灶出空洞壁增厚，病灶出现广泛广泛纤维化；随机体免疫力化；随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修复与的高低起伏，病灶吸收、修复与恶化、化、进展交替展交替发生，成生，成为慢性慢性纤维空洞型肺空洞型肺结核。核。为结核病的重要核病的重要传染源。染源。nX线胸片可胸片可见肺一肺一侧或两或两侧有有单个或多个厚壁个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和明空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。的胸膜肥厚。肺肺门向上向上牵拉，肺拉，肺纹呈垂柳状阴影，呈垂柳状阴影，纵隔向患隔向患侧移移位。位。26.5)结核性胸膜炎核性胸膜炎 当机体当机体处于高敏状于高敏状态时，结核杆菌侵入胸膜腔核杆菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸可引起渗出性胸 膜炎。有胸痛和呼吸困膜炎。有胸痛和呼吸困难。早期出。早期出现局限性胸膜摩擦音，随着局限性胸膜摩擦音，随着积液增多，出液增多，出现胸腔胸腔积液体征。液体征。X线显示，少量胸腔示，少量胸腔积液液时仅见肋膈角肋膈角变钝；中等量中等量积液液时中、下肺野呈中、下肺野呈现一片均匀致密阴影，一片均匀致密阴影，上上缘呈弧形向上，外呈弧形向上，外侧升高，升高，积液可随体位液可随体位变动。胸水胸水为渗出液，呈草黄色，有渗出液，呈草黄色，有时为血性，蛋白血性，蛋白含量高，在体外易凝固，胸水含量高，在体外易凝固，胸水细菌培养可找到菌培养可找到结核核菌，但阳性率菌，但阳性率较低。低。27.28.29.临床表床表现n 一、症状：肺肺结核的症状可分核的症状可分为全身症状全身症状和呼吸系症状，两和呼吸系症状，两类症状都无特异性。症状都无特异性。n 全身症状：缓慢起病，病程慢起病，病程经过较长，有低有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退、月、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退、月经不不规则等。等。n 呼吸系统症状：n 咳嗽：一般咳嗽：一般为干咳或只有少量粘液痰，伴干咳或只有少量粘液痰，伴继发感染感染时痰呈粘液痰呈粘液脓性或性或脓性。性。30.n 咯血：咯血：约有有1/3的病人有不同程度的咯血，的病人有不同程度的咯血，咯血量不等，可分咯血量不等，可分为三种情况：三种情况：n少量咯血，痰中少量咯血，痰中带血血丝病灶炎症使毛病灶炎症使毛细血血管通透性增加。管通透性增加。n中等量咯血，一次咯数口中等量咯血，一次咯数口鲜血血结核病灶核病灶侵侵蚀小血管。小血管。n大咯血大咯血空洞壁上空洞壁上较大血管瘤破裂。大血管瘤破裂。31.n呼吸困呼吸困难：一般无，呼吸功能障碍：一般无，呼吸功能障碍严重或并重或并发胸腔胸腔积液可液可发生呼吸困生呼吸困难。突然。突然发作的作的严重的呼重的呼吸困吸困难和胸痛要想到自和胸痛要想到自发性气胸。性气胸。n 胸痛：当肺部病胸痛：当肺部病变波及壁波及壁层胸膜胸膜时，可有，可有局限性胸痛局限性胸痛32.n二、体征n 有相当一部分病人无体征，有相当一部分病人无体征，应仔仔细检查有有无无罗音，令患者先咳嗽一、二声，音，令患者先咳嗽一、二声，紧接吸气，若接吸气，若在吸气初期听到在吸气初期听到细小小罗音，在音，在锁骨上下区或肩胛骨上下区或肩胛间区出区出现，为肺内存在早期病肺内存在早期病变体征体征33.n辅助助检查n 一、结核菌检查：n 痰中找到痰中找到结核菌是确核菌是确诊肺肺结核的最重要依核的最重要依据。痰菌阳性据。痰菌阳性说明病灶是开放的。明病灶是开放的。查痰极痰极为重要，重要，如患者无痰，可用高渗如患者无痰，可用高渗盐水加水加热到到4650，作作雾化吸入，引起咯痰。化吸入，引起咯痰。34.n直接涂片：方法直接涂片：方法简便，得便，得结果快，但菌量少果快，但菌量少时不易不易查出。出。n 痰集菌：可痰集菌：可查出出1万条万条/ml以下以下细菌。菌。n 痰痰结核菌培养：确可靠特异性高，并可作核菌培养：确可靠特异性高，并可作药敏及菌型敏及菌型鉴定。定。n PCR：快速：快速简便，便，2天可出天可出报告，但有告，但有时有假阳性和假阴性。有假阳性和假阴性。35.36.n （一）（一）X线平片：平片：纤维钙化的硬化的硬结病灶病灶n 浸浸润性病灶性病灶n 干酪性病灶（密度干酪性病灶（密度较高、高、浓密不一）密不一）空洞（空洞（环形形边界的透光区）肺界的透光区）肺结核病灶核病灶特点：一般在肺的上部，特点：一般在肺的上部，单侧或双或双侧，存在，存在时间较长。二、影像学检查：37.常常见征象：征象：硬硬结 斑点条索、斑点条索、结节，密度高，密度高，边缘清楚清楚 浸浸润 云云雾，密度淡，密度淡，边缘模模糊糊干酪干酪 片状片状 密度高，密度高，浓密密不一不一空洞空洞 环形形边界透亮区，多在上肺界透亮区，多在上肺38.39.40.41.42.n（二）（二）CT：n胸部胸部CT有有 助于助于发现隐敝区病敝区病变和孤立性和孤立性结节的的鉴别诊断，尤其是断，尤其是对早期粟粒性阴影的早期粟粒性阴影的显示示优于平片。于平片。43.（三）结核菌素试验 旧结素（old tuberculin,OT)结素的纯蛋白衍化物（purified protein derivative PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48-72h 结果判断：硬结直径6月，有洞月，有洞 1年。年。开放性肺开放性肺结核核 活活动性肺性肺结核核例：例：浸浸润型肺型肺结核核 涂（涂（+）进展期展期 原原发综合征合征 培（一）好培（一）好转期期48.七、鉴别诊断（一）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（二）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）其他发热性疾病49.50.51.八、并发症 脓气胸，肺气肿，肺心病，支气管扩张，其他部位结核。九、治疗（一）化疗1、化疗原则 早期、联合、适量、规律、全程。2、化疗方法 a、标准化疗与短程化疗 b、间歇用药，两阶段用药52.3、抗结核药物 一线药物，二线药物 a.异烟肼（isoniazid H）b.利福平（rifampin R）c.链霉素（streptomycin S）d.吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.乙胺丁醇（ethambutol E）f.对氨基水杨酸钠（PAS)53.n 常用抗常用抗结核核药物成人物成人剂量、不良反量、不良反应和注意事和注意事项n 异烟异烟肼 肝功能肝功能损害，周害，周围神神经炎。炎。利福平利福平 肝功能肝功能损害、害、过敏反敏反应 监测肝肝脏毒性及毒性及过敏反敏反应链霉素霉素 听力障碍、眩听力障碍、眩晕、肾 注意听力注意听力变化化及有无平衡失及有无平衡失调，药前和用前和用药后后12个月个月进行听力行听力检查.n 了解尿常了解尿常规及及肾功能的功能的变化化n 54.n吡吡嗪酰胺胺 胃胃肠道不适、肝功能警惕肝道不适、肝功能警惕肝脏毒性反毒性反应，监测肝功能肝功能损害、高尿酸血症害、高尿酸血症.n乙胺丁醇乙胺丁醇 球后球后视神神经炎炎 检查视觉灵敏度灵敏度和和颜色的色的鉴别力力(用用药前、用前、用药后每后每1-2个月一个月一次次)n 对氨基水氨基水杨酸酸钠 胃胃肠道反道反应、过敏反敏反应55.排菌排菌4、化化疗方案方案 a.初治方案初治方案 b.复治方案复治方案 2S（E）HRZ /4HR 加加2月月 初治初治规则治治疗失失败：2S3H3Z3E3/6H3R3E3 慢性排菌：一慢性排菌：一线二二线 6-12个月个月56.n(二二)对症治症治疗n 1毒性症状毒性症状 在有效抗在有效抗结核治核治疗1-2周内，周内，毒性症状多可消失，常不需特殊毒性症状多可消失，常不需特殊处n 理，高理，高热或大量胸腔或大量胸腔积液者可在使用有效抗液者可在使用有效抗结核核药物同物同时，加用糖皮，加用糖皮质激素如激素如泼尼松，以减尼松，以减轻炎症和炎症和过敏反敏反应，促，促进渗出液吸收，减少渗出液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘形成及胸膜粘连。毒性症状消退后，。毒性症状消退后，泼尼松尼松剂量量递减直至停减直至停药。57.n2咯血咯血 若若仅痰中痰中带血或小量咯血，以休息、止咳、血或小量咯血，以休息、止咳、镇静等静等对症治症治疗为主。常用主。常用药物有物有喷托托维林、可待因等。林、可待因等。年老体衰、肺功能不全者，慎用年老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳咳药，以免抑制咳，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血嗽反射和呼吸中枢，使血块不能排出而不能排出而发生窒息。中等生窒息。中等或大量咯血或大量咯血时应严格卧床休息，格卧床休息，应用止血用止血药物物(如垂体如垂体后叶素后叶素)，必要，必要时可可经纤维支气管支气管镜止血，或插入球囊止血，或插入球囊导管，管，压迫止血，或明胶海迫止血，或明胶海绵止血。若咯血量止血。若咯血量过多，可多，可酌情适量酌情适量输血。咯血窒息，是致死的主要原因，需血。咯血窒息，是致死的主要原因，需严加加防范和防范和紧急急抢救。救。58.5、病情判断，病情判断，疗效考核，治效考核，治疗失失败 a.考核指考核指标：症状，痰菌，：症状，痰菌，X线 b.治治疗失失败 治治疗结束：痰菌阳性或束：痰菌阳性或转阳，阳，X线 原因：原因：n 59.（二）（二）对症治症治疗 1、毒性症状、毒性症状 2、咯血、咯血 小量、中量、大量小量、中量、大量（三）手（三）手术60.2/28/202461.