病历书写基本规范专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写基本规范,病历书写基本规范专家讲座,第1页,病历概念,病历是医务人员,在,医疗活动过程中形成文字符号图表影像切片等资料总和，即,统计疾病诊疗过程文件，并客观地、,完整地、连续不停地统计了病人病情改变及诊疗经过与结果。,所以病历书写是伴伴随疾病诊疗与治疗过程而形成，也是医学科学档案。我国古代医案、脉案就是初始病历，是当代病历雏形。,病历书写基本规范专家讲座,第2页,当代病历分为二大类：,1.,纸病历，即当前各家医院采取形式；,2.无纸病历，即电子病历,(computer patient record,CPR)，我国正在试点。该病历是,未来病历发展趋势和目标，其法,律保护问题有待处理。,病历书写基本规范专家讲座,第3页,病历书写基本要求方面,1、标准：,客观 真实,准确 及时 完整,2、文字：,文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。,使用汉字和,医学术语,。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。,词句中数字一律用阿拉伯数字。,血压：mmHg。,病历书写基本规范专家讲座,第4页,病历功效,1.,诊治疾病原始统计,2.,医学科研与教育基础资料,3.,真实反应医院服务质量和,医疗质量,5.,支付凭证,4.,法律可靠证据,病历书写基本规范专家讲座,第5页,病历功效扩展,刑事或者民事伤害案件中证据商业保险理赔依据,医保付费凭据,医疗判定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据,病历书写基本规范专家讲座,第6页,实施,病历书写基本规范,注意点,（一）新要求、新要求：,1.,扩大了病历内涵,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。,病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。,护理统计、手术护理统计归入病历,辅助检验汇报单,患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检验项目、检验结果、汇报日期、汇报人员署名,病历书写基本规范专家讲座,第7页,实施,病历书写基本规范,注意点,2.,住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写,门诊病历（需复写资料）可用蓝或黑色圆珠笔、蓝黑墨水、碳素墨水、书写,过敏药品,、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔。,各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以职称，签全名，清楚可见。,病历书写基本规范专家讲座,第8页,实施,病历书写基本规范,注意点,时间：,年、月、日、时,分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。,统计方式有两种：如,年,8,月,1,日下午,2,点,8,1,，,14:00;.8.1.2pm.,病历书写基本规范专家讲座,第9页,实施,病历书写基本规范,注意点,页码：,门（急）诊病历、住院病历。,每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，,不留空白。,每一内容从起始页标注页码，如入院统计第,1,、,2.,页，病程统计第,1,、,2.,页等。,纸张大小 26cm*18.4cm,病历书写基本规范专家讲座,第10页,实施,病历书写基本规范,注意点,3.,书写过程中出现错字时，应该用,双线,划在错字上，不得采取,刮、粘、涂,等方法掩盖或去除原来字迹。,4.,当上级医务人员审查修改下级医务人员书写病历时，注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。,病历书写基本规范专家讲座,第11页,实施,病历书写基本规范,注意点,5.,特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等应该由,患者本人签署,同意书。,患者不具备完全民事行为能力时，应该由其,法定代理人,签字,；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为,抢救,患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由,医疗机构责任人或者被授权责任人签字。,在实施保护性医疗办法时，,可由患者近亲属签署同意书,，并及时统计,病历书写基本规范专家讲座,第12页,实施,病历书写基本规范,注意点,不具备完全民事行为能力人,不满十八岁未成年人,不能识别或不能完全识别自己行为精神病人,未成年人法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系亲密其它亲属、朋友。,精神病人法定监护人依次是配偶、父母、成年儿女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）,病历书写基本规范专家讲座,第13页,实施,病历书写基本规范,注意点,6.,抢救统计,、,抢救医嘱,应该在抢救结束后，,6,小时内,据实补记，并,加以注明,。,急诊病历统计、病危患者病程统计统计时间，抢救统计中抢救时间，以及开具医嘱时间，要求,详细到分钟，并统计参加抢救人员及其职称。,如抢救失败患者死亡，医护人员应向患者近亲属提出尸检要求，并统计其对尸检态度和意见。,病历书写基本规范专家讲座,第14页,实施,病历书写基本规范,注意点,对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须向患方明确提出在要求时间内进行尸检要求，签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检又不签字者，,由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况在病历中给予统计（注意统计第三方证人）。,7.,医嘱单,上要有医嘱医师和执行护士亲笔署名。,8.,入院统计,既往史中增加了,输血史,。,病历书写基本规范专家讲座,第15页,实施,病历书写基本规范,注意点,9.,24,小时内入出院统计,：内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、,入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，,（,注：6项硬件）,医师署名等。,10.,24,小时内入院死亡统计,：内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。,病历书写基本规范专家讲座,第16页,实施,病历书写基本规范,注意点,11.,手术同意书,内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者署名、医师署名等。,12.,特殊检验、特殊治疗同意书,内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。,病历书写基本规范专家讲座,第17页,实施,病历书写基本规范,注意点,（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目,1.,明确要求患者,每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历统计,。,初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，,阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果,，诊疗及治疗意见和医师署名等。（急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟）,复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。,病历书写基本规范专家讲座,第18页,实施,病历书写基本规范,注意点,2.,入院统计,：,（,病案首页,入院统计,是,指病人入院后主治医师首次查房所确定诊疗）,普通情况,由,12,项降低单位或住址、对供史者可靠程度判断。,既往史,中增加了输血史。,辅助检验,指,入院前,所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。,初步诊疗,，,应主次分明,再次或屡次入院统计,：因同一个疾病再次或屡次住同一医院时。,病历书写基本规范专家讲座,第19页,实施,病历书写基本规范,注意点,3.,要求各项病历统计完成时限、书写责任人：,入院统计、再次或屡次入院记,录由,经治医师,于患者入院后,24,小时内完成。,首次病程统计,由,经治医师,或,值班医师（含有执业医师资格）,在患者入院,8,小时内完成。,主治医师,首次查房统计,应该于患者入院,48,小时,内完成。,抢救统计,由,参加抢救经治医师,在抢救结束后,6,小时,内据实补记；,出院统计,由,经治医师,在患者出院,24,小时,内完成；,病历书写基本规范专家讲座,第20页,实施,病历书写基本规范,注意点,再入院统计,凡曾经住过本院，不论何科，而再次住院者，均为再入院，其统计为第次入院统计。再入院统计中，,应准确统计历次住院经过,。,病历书写基本规范专家讲座,第21页,实施,病历书写基本规范,注意点,如此次住院为旧病复发，则现病史应将过去住院经过摘要，及上（末）次出院后到此次入院前情况作详细统计；简明统计既往史、个人史。假如此次住院与以前疾病不一样，则现病史按入院统计要求书写，而过去不一样疾病住院经过列入既往史中。,病历书写基本规范专家讲座,第22页,实施,病历书写基本规范,注意点,入院统计,要求,病历书写基本规范专家讲座,第23页,主诉,患者就诊主要症状(或体征)+连续时间。,简明扼要，含有高度概括性，普通不超出20个字 。,普通用症状学名词。无临床症状健康检验中，也可将异常检验、检验结果作为主诉。如“查体发觉肝大 x天”。,时间尽可能准确。,病历书写基本规范专家讲座,第24页,现病史,病史中主体部分，它记述疾病全过程，从起病到就诊时疾病发生、发展及其改变经过和诊治情况。其主要内容以下。,病历书写基本规范专家讲座,第25页,现病史,起病情况：包含起病日期，起病缓急，可能原因及诱因；主要症状特点：包含症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，对于慢性病患者及旧病复发患者应详细统计第一次发作情况和此次发作情况；,病历书写基本规范专家讲座,第26页,现病史,伴随症状：伴随主要症状而出现相关症状；病情发展及演变：起病后，病情呈连续性或间歇性发作，进行性加剧或逐步好转；,诊疗经过：发病后接收检验与治疗经过，包含检验方法、时间、结果、诊疗名称治疗方法、效果，,特殊药品应统计药名、剂量、使用方法、疗程、效果及不良反应，统计时诊疗及药名需加以引号；若不清楚时，应注明不详。（有据可查者不可随意写“不详”）,病历书写基本规范专家讲座,第27页,现病史,与现病史相关病史及有判别意义阴性病史：与现病史相关病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者现病史，应从风湿热初发开始；,普通情况：简明记述患者食欲、大小便、睡眠、体重、及劳动力情况。,病历书写基本规范专家讲座,第28页,现病史,以上内容，按上述次序书写，可写为一个自然段，或把普通情况另写一个自然段。现病史是入院统计关键部分，也是错误最常发生部分。,与此次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。,病历书写基本规范专家讲座,第29页,既往史,指患者过去健康和疾病情况,。,包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药品（食物）过敏史（应用红笔标识）。,5,7,项。,病历书写基本规范专家讲座,第30页,其它要求,个人史,月经史,婚育史,病历书写基本规范专家讲座,第31页,体格检验,统计阳性体征和有判别意义阴性体征,病历书写基本规范专家讲座,第32页,体格检验,表述要详细、准确：,专科检验,：,病历书写基本规范专家讲座,第33页,辅助检验,辅助检验是病人入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。,写明检验日期。,如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称,。,病历书写基本规范专家讲座,第34页,初步诊疗,经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。,如初步诊疗为多项时，应该主次分明。,对入院时诊疗不明确或诊疗不全方面者，伴随住院期间病情明朗化，在病程统计中统计修正诊疗或补充诊疗内容，并在患者出院时据实填写病案首页上确实诊时间、入院诊疗、出院诊疗等。,病历书写基本规范专家讲座,第35页,初步诊疗,诊疗名称应确切、分清主次、次序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最终。诊疗除疾病名称外，还应尽可能包含病因，疾病解剖部位和功效诊疗。,病历书写基本规范专家讲座,第36页,24,小时内入出院统计,患者入院不足,24,小时出院。,在病人出院后,24,小时内完成。,由住院医师书写，上级医师审阅修改署名。,内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱、医师署名等。,病历书写基本规范专家讲座,第37页,实施,病历书写基本规范,要求,死亡统计,由,经治医师,在患者死亡,24,小时内,完成；,死亡讨论统计,于患者死亡后,一周,内完成。,病历书写基本规范专家讲座,第38页,实施,病历书写基本规范,要求,4.,病程统计、上级医师查房统计间隔时间,病程统计：,对病危患者,应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少,1,次，统计时间应该详细到分钟。,对病重患者,，最少,2,天统计一次病程统计。,对病情稳定患者,，最少,3,天统计一次病程统计。,对病情稳定慢性病患者，,最少,5,天统计一次病程统计。,病历书写基本规范专家讲座,第39页,实施,病历书写基本规范,要求,（三）其它需注意内容：,1.,病程统计内容,包含：患者病情改变情况、主要辅助检验结果及,临床意义,、上级医师查房意见、会诊意见、,医师分析讨论意见,、所采取诊疗办法及效果,（理由、不良反应、操作者）,、医嘱更改理由、向患者及其近亲属通知主要事项等,病历书写基本规范专家讲座,第40页,实施,病历书写基本规范,要求,2.,阶段小结：,患者住院时间较长，所作病情及诊疗情况总结。,由经治执业医师书写，每个月,1,次。,内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等,。,重点统计本阶段小结前患者演变、诊疗过程，当前治疗办法及今后准备实施诊疗方案。,交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结。,病历书写基本规范专家讲座,第41页,实施,病历书写基本规范,要求,3.,交（接）班统计,患者经治医师发生变更之际，由交班和接班住院医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。,内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。,交班统计由交班医师在交班前完成，普通患者，经管一周以内而交班者，可不另写统计，相关事宜在病程统计中写明。,接班统计由接班医师在接班后,24,小时内完成。,危重病人任何时候交班，均应有,交班统计。,病历书写基本规范专家讲座,第42页,实施,病历书写基本规范,要求,4.,会诊统计,包含申请会诊统计和会诊意见统计，分别由申请医师和会诊医师书写。,患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时医师和会诊医师书写统计。,申请科室医师书写申请会诊统计，会诊医师书写会诊意见统计，应由主治以上医师负责署名，晚夜班急会诊可由值班医师署名。,病历书写基本规范专家讲座,第43页,实施,病历书写基本规范,要求,申请会诊统计：简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。,会诊意见统计：包含会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。,急会诊注明急症，时间统计到分钟。,会诊当日要有病程统计,，及时向上级医师汇报，统计所采纳会诊意见。,病历书写基本规范专家讲座,第44页,实施,病历书写基本规范,注意点,10,.,死亡统计,内容包含入院时间、出院时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（,重点统计病情演变、抢救经过,）、死亡原因、死亡诊疗等。,24,小时内入院死亡统计：患者入院不足,24,小时死亡,在病人死亡后,24,小时内完成。由住院医师书写，上级医师审阅署名。,内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过,(,抢救经过,),、死亡原因、死亡诊疗、医师署名等,病历书写基本规范专家讲座,第45页,实施,病历书写基本规范,注意点,11.每项医嘱应该只包含一个内容，时间详细到分钟。,12.,病危通知单,应该详细到分钟,。,病历书写基本规范专家讲座,第46页,实施,病历书写基本规范,要求,13.知情同意书,中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例中明确要求：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应该将患者病情、医疗办法、医疗风险等如实通知患者，及时解答其咨询”,。,病历书写基本规范专家讲座,第47页,实施,病历书写基本规范,要求,所以，在详细医疗活动中，认真落实患者知情同意权，已成为医疗机构及医务人员法定责任和义务。,知情：是指患者对病情、诊疗办法、医疗风险、费用开支等真实情况了解、被通知 权利,。,病历书写基本规范专家讲座,第48页,实施,病历书写基本规范,要求,同意：指患者在知情情况下有选择、接收或拒绝权利（自主医疗权）。,知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。知情同意贯通于整个医疗活动中。,知情同意方式：,口头告之，病历统计,签述书面知情同意书：手术同意书、特殊检验、特殊治疗同意书。,病历书写基本规范专家讲座,第49页,实施,病历书写基本规范,要求,14.特殊检验（治疗）范围,医疗机构管理条例实施细则第,88,条,：,1,、有一定危险性，可能产生不良后果检验和治疗。,2,、因为患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险检验和治疗。,3,、临床试验性检验和治疗。,4,、收费可能对患者造成较大经济负担检验和治疗。,病历书写基本规范专家讲座,第50页,实施,病历书写基本规范,要求,15.书面知情同意书：个体化,各类手术、有创检验、有创治疗,输血及血液制品：输血前化验项,实施麻醉：,开展新业务、新技术：准入。,开展临床试验性治疗,术中冰冻切片快速病理检验,对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等,病历书写基本规范专家讲座,第51页,实施,病历书写基本规范,要求,医保患者使用自费药品及材料,使用珍贵药品及用具等。,急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患方或亲属要求终止治疗、出院、转院。,尸检：同意、拒绝,特殊患者,(,如精神异常患者,),尤其通知,拒绝特殊检验、治疗等,病历书写基本规范专家讲座,第52页,实施,病历书写基本规范,要求,16.手术同意书,指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署同意手术医学文书。,内容：术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、,手术风险、患者署名、医师署名等,。,病历书写基本规范专家讲座,第53页,实施,病历书写基本规范,要求,18.检验汇报分常规、生化,(,包含免疫、细菌学等化验检验,),、技诊检验等三大类粘贴，要求按日期次序呈叠瓦状粘贴整齐（应露出*医院检验单上标，应于左上角标识日期及项目，正惯用蓝笔，异惯用红笔）。,19.各种表格内容应逐项认真填写，每张统计纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。,病历书写基本规范专家讲座,第54页,住院病历质量评分标准中单项否决问题,对病历中存在以下重大缺点之一者病历质量属乙级病历：,1.,出院诊疗填写错误,2.,血型填写错误,3.,传染病漏报,4.,入院统计、再入院统计、屡次入院统计未在,24,小时内完成,5.,由实习医师代替住院医师书写入院统计,6.,缺首次病程统计或首次病程统计中缺主要诊疗诊疗依据、判别诊疗及诊疗计划；,病历书写基本规范专家讲座,第55页,住院病历质量评分标准中单项否决问题,7.,病危、病重、疑难病人无主（副）主任医师查房记录,8.,缺手术统计；,9.,缺有创检验（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；,10.,缺对诊疗、治疗起决定性作用辅助检验汇报单；,11.,死亡病历缺死亡前抢救统计；,12.,缺出院统计或死亡统计；,病历书写基本规范专家讲座,第56页,住院病历质量评分标准中单项否决问题,13.,缺整页病历统计造成病历不完整；,14.,有显著涂改,；,15.,在病历中摹仿他人或代替他人署名。,16.,无按要求手术应经过审批或授权统计,17.,病情较重患者或难度较大手术无术前讨论,病历书写基本规范专家讲座,第57页,住院病历质量评分标准中单项否决问题,对病历中存在以下重大缺点者病历质量属丙级病历：,1.,无入院统计（入院,24,小时以上）,2.,抢救病人无抢救统计,3.,无麻醉统计单,4.,无手术统计,5.,无出院统计,6.,无死亡统计,7.,篡改、伪造病历,病历书写基本规范专家讲座,第58页,病历书写中存在问题,（一）影响病历统计真实性问题,捏造病史,涂改,（二）病历资料不完整问题,缺某项病历统计内容,完成各项病历统计不及时,辅助检验汇报单未归入病历里,病历书写基本规范专家讲座,第59页,病历书写中存在问题,（三）病历统计不规范问题,格式不规范：,内容不规范：,文字描述不准确,不一样医师间填写内容不一致,医师、护士间填写内容不一致,缺署名、替他人署名现象,在请假病历里多项统计自相矛盾,病历书写基本规范专家讲座,第60页,病历书写中存在问题,医生不认真书写,病程统计内容不负责任,不重视知情谈话，法律依据不足,医嘱内容不规范。,操作无对应统计,病历书写基本规范专家讲座,第61页,病历书写中存在问题,存在问题病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师问题暴露在法庭审理中，院方不但不能证实自己医疗工作中没有过失，反而在法庭上帮助患者或家眷证实了院方医疗工作中确实存在问题。,病历书写基本规范专家讲座,第62页,认清新形势，呼吁医生重视病历书写，认真学习国务院与卫生部颁发,医疗事故处理条例,与,病历书写规范,，并严格执行条例与规范，全力落实病历书写规范。,病历书写基本规范专家讲座,第63页,