病历书写规范正式版专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写规范,病历书写规范正式版专家讲座,第1页,概述：,病历是医务人员在医疗活动中形成文字、,符号、图案、影像、切片等资料总和，包含门,（急诊）病历和住院病历。,湖南省卫生厅组织教授研讨，卫生部同意经过 1984年 首次实施,1989年 第二次修订 1995年 第三次 第四次，于初开始，历时一年多,病历书写规范正式版专家讲座,第2页,病历功效在扩展,刑事或者民事伤害案件中证据,商业保险理赔依据,医保付费凭据,医疗判定依据,医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据,病历书写规范正式版专家讲座,第3页,病历单纯为医院教研服务时代已经,结束,，而在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出。,所以对病历书写质量要求不再只是医院加强医疗,质量,进行内部监督管理需要，更关键是病历质量将面正确是来自广大患者及社会挑剔以及,法律,约束。,病历书写规范正式版专家讲座,第4页,存在问题病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师问题暴露在法庭审理中，院方不但不能证实自己医疗工作中没有过失，反而在法庭上帮助患者或家眷证实了院方医疗工作中确实存在问题,。,所以，医务人员必须要重新审阅病历功效、作用和社会价值，树立法律观念，从,法律高度,来对待，将其作为证据来对待。,病历书写规范正式版专家讲座,第5页,门、急（留观）病历,完整病历,入院统计,二十四小时入、出院（死亡）统计,再次（屡次）入院统计,转科统计、接收统计,出院统计,死亡统计,抢救统计,术前小结,术前讨论统计,手术统计,麻醉统计（分类标准）,各项通知统计,病历书写规范正式版专家讲座,第6页,医学术语不规范,1.,症状：吐血（咯血,/,呕血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢（呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不着觉（失眠）,2.,体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸）,3.,治疗：打消炎针，在当地医院打吊针,正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术,病历书写规范正式版专家讲座,第7页,一,.,体查统计不妥、不确切,胸廓对称无畸形，桶状胸,未见胸壁静脉,双肺触诊无震颤,病历书写规范正式版专家讲座,第8页,“双肺触诊音正常”,“双肺呼吸音浊”,“双肺活动自如”,“未闻干湿性啰音”,“肝约肋下三横指”,“脾脏重度肿大，达脐水平”,病历书写规范正式版专家讲座,第9页,二、现病史描述不妥,肢麻、吐泻,“倒在地上，心理一直清楚，知道他人叫喊她名字，能知道有些人抓她、压她，但不知道疼痛。”,出现小便费劲,到吃饭时找不到嘴,伴畏寒发抖,右眼开始模含糊糊,三、诊疗计划不妥,降尿蛋,病历书写规范正式版专家讲座,第10页,实施病历书写基本规范注意点（1）,（,一）新要求、新要求(续),1.书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。,2.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写病历时，注明修改日期，修改人员署名，并,保持原统计清楚、可辨。,正确修改例：,.,.注意有没有 溃疡 出血.,错误修改例：,.注意有没有,出血.,病历书写规范正式版专家讲座,第11页,医院对病人治疗完全符合医疗卫生要求，病人死亡系病程,发展所致。医院作为医疗机构，理应进行规范化管理，提升规范化医疗服,务，以创建友好医患关系，防止医患矛盾产生，然而，因为其对病人,病史书写不规范,，,(,被告病史书写存在日期多处修改、对使用药品前后,病情未予详细统计等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗,过程，与患者死亡也无因果关系,),，使原告失去对被告信任感，并产,生合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定伤害，依然要负担,赔偿责任。,病历书写规范正式版专家讲座,第12页,依据我国相关法律要求，一份证据是否有效，应从三个方面给予界定，即真实性、正当性和关联性。所谓证据真实性，是指证据所反应内容应该是真实，客观存在。一份病历作为一个书证，假如其内容不含有真实性，那么这份病历就不是一份有效证据，就不会为法庭所采纳。,在判断一份病历是否真实时，有没有涂改、伪造、事后添加等行为是关键。,涂改是不能识别原来内容一个更正，涂改行为将会造成对医疗文书真实性置疑。修改是指符合病历书写规范所进行更正，其,更正前内容是可识别,，,修改后医疗文书仍不失其证据真实性。所以，病历修改与涂改是存在本质差异。假如一份病历存有涂改、事后添加等非法行为，证据内容已不含有真实性不是一份有效证据，就此应依法负担举证不能败诉责任。,病历书写规范正式版专家讲座,第13页,实施病历书写基本规范注意点（2）,(二）与既往要求有不一样之处病历书写项目,1.明确要求患者每次门（急）诊就诊应有门,（急）诊病历统计。,2.入院统计:,1)普通情况由12项降低对供史者可靠程度判断。,2)既往史中增加了输血史。,3)辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要,检验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。,4)初步诊疗,病历书写规范正式版专家讲座,第14页,诊疗错误举例,1.,出院诊疗不能以功效诊疗为第一诊疗：,出院诊疗排列次序以下,一.主要诊疗：1.病因,2.病理形态、,3.病理生理、,4.功效诊疗。,5.如有并发症和/或合并症应,列于主要疾病之后。,二.次要诊疗：6.诊疗多于一个时，按主次排列,病历书写规范正式版专家讲座,第15页,正确排列次序以下：,例一：1）肺癌术后骨、脑转移,（病因、病理诊疗）,多器官功效衰竭,（功效诊疗）,2）胆囊结石（合并症）,病历书写规范正式版专家讲座,第16页,例二：1）风湿性心脏病（病因诊疗）,二尖瓣狭窄并关闭不全、,心脏扩大 （病理形态诊疗）,心律失常（房颤）（病理生理诊疗）,心功效级（功效诊疗）,呼吸、循环衰竭（并发症）,2）肺部感染（合并症),病历书写规范正式版专家讲座,第17页,例三：1）肝炎后肝硬化,（病因、病理诊疗）,失代偿期（功效诊疗）,食管静脉曲张破裂出血（并发症）,肝性脑病（并发症）,病历书写规范正式版专家讲座,第18页,例,1.,入院初步诊疗“呼吸衰竭”,门诊资料：动脉血气分析示：,PH 7.213,Paco2 83.6mmHg,Pao2 29.8mmHg.,病历书写规范正式版专家讲座,第19页,点评：,呼吸衰竭可分为“,型”“,型”，依据上述血气结果，其诊疗应是“呼吸衰竭,型”,病历书写规范正式版专家讲座,第20页,例2.入院诊疗表示矛盾,比如：入院诊疗：,1.,上消化道出血查因：,肝硬化（失代偿期）,消化道肿瘤,消化性溃疡,病历书写规范正式版专家讲座,第21页,点评：,上述诊疗显著矛盾，“查因”指原因不明，但其后,3,各诊疗全为必定诊疗。临床上对于可疑诊疗应在病名后加问号“？”或加“可能”,2,字。对可能性大者，可加“可能性大”；对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能,2,字，则为必定诊疗,。,病历书写规范正式版专家讲座,第22页,例3.少数病历作出诊疗范围太广、含糊不清。,如：2359病历，入院诊疗写“发烧、呕吐、昏迷查因”,点评：,上述三大症状尽管都存在，但应就其中最主要症状拟诊。,病历书写规范正式版专家讲座,第23页,例4.入院诊疗以系统疾病诊疗，无详细疾病名称。,如：3539病历，入院诊疗为“结缔组织病”。,病历书写规范正式版专家讲座,第24页,例5.在此次住院期间经一些检验发觉疾病，未治疗、未列出。,如：影像学检验发觉“颈椎病”、“输尿管结石”等。,病历书写规范正式版专家讲座,第25页,例6.疾病诊疗书写不符合要求，,如将“2型糖尿病”写成“糖尿病2型”。“脑梗死”写成“脑梗塞”。,病历书写规范正式版专家讲座,第26页,例,7.,将功效诊疗、严重并发症作为主要诊疗,例（死亡病历），在病历首页出院诊疗中将“多器官功效衰竭”作为主要诊疗，而将原发病、“肺癌、肾癌术后并全身多处转移”作为次要诊疗。,病历书写规范正式版专家讲座,第27页,例,8.,无病因诊疗。,入院诊疗“肝硬化腹水”，,点评：,而肝硬化病因未提及；,例,9,：入院诊疗“肺癌术后”“左侧胸腔积液”,入院后对于积液性质无分析“恶性癌转移”？“结核性”?,点评：,出院诊疗“肺癌术后胸膜转移”,病历书写规范正式版专家讲座,第28页,例,10.,入院统计体查“口唇、眼结膜苍白”、血常规回报,Hb48g/l，,未下“贫血”诊疗。,例,11.,仅列出本系统、本专业疾病诊疗，而其它专业疾病则未列入诊疗中。,比如：“脑梗死”患者，有“冠心病史”，且入院后心电图支持，但未下诊疗。,病历书写规范正式版专家讲座,第29页,现病史错误举例,例,1.,主诉：去骨瓣减压术后昏迷4月加重1天,现病史：患者4月前因外伤伤及头部致“重型颅脑外伤”而行“开颅去骨瓣内减压术”，术后患者昏迷，呈植物状态，于前10日出院回家康复，,近几日,患者有发烧，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行,ICU2,区重症监护。入院来患者神志昏迷，0,0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。,体查：神志呈植物状态，瞳孔0 0，左瞳孔直径2,mm,右瞳孔直径3,mm，,对光反射存在。右侧颞顶骨有颅骨缺损，脑组织膨隆，颈部有气管切开疤痕，整个人极度消瘦，肌力检验不合作。,病历书写规范正式版专家讲座,第30页,点评：,1）主诉与现病史脱节。,2,）“整个人”非医学术语。专科体查过于简单。,病历书写规范正式版专家讲座,第31页,2）现病史：患者4月前因外伤伤及头部 致“重型颅脑外伤”而行“开颅去骨瓣内减压术”，术后患者昏迷，呈植物状态，于前10日出院回家康复，近几日患者有发烧，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行,ICU2,区重症监护。入院来患者神志昏迷，0 0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。,病历书写规范正式版专家讲座,第32页,点评：,无主要症状描述；未统计患者于何时？在哪家医院？就诊；接收过哪些治疗？效果怎样；统计病程期限 出院后到此次发病前情况不明；未分段统计。时间与主诉不符；对再次入院主要症状系统描述无。如：发烧连续时间;程度;伴随症状等；现病史中不需统计体征；缺乏普通情况描述：精神、体重等。,病历书写规范正式版专家讲座,第33页,例,3.,主诉：右侧耳鸣,4,个月，头晕、行走不稳,2,个月,现病史：患者诉，,4,个月前,无显著诱因出现右侧耳鸣，似曾打鼓音，未予重视。,4,月初,患者感头晕，,4,月中旬,患者走路不稳,.,病历书写规范正式版专家讲座,第34页,点评：,统计病程不宜期限和月份混用。,病历书写规范正式版专家讲座,第35页,例,4.,重复头昏、胸闷,3,年，加重伴气促，下肢水肿,4,天。,现病史：患者自诉,3,年前开始重复出现头昏、胸闷，多于活动时发作，休息后能够缓解，健康检验时发觉“冠心病”,.,诊疗：冠心病（混合型），房颤，心功效,级,病历书写规范正式版专家讲座,第36页,点评：,3,年前已经有胸闷、头昏症状等，“健康检验时发觉冠心病”不符合事实。对于无任何症状（体征）者，健康检验时发觉疾病，才可用“健康检验时发觉”,病历书写规范正式版专家讲座,第37页,例,5.,突发左侧肢体活动障碍、昏迷,5,小时,现病史：入院前,5,小时在洗菜时突然出现左侧肢体活动障碍而倒地，并诉头痛，数分钟后昏迷,.,既往史：有“原发性高血压”病史,.,体格检验：,BP200/100mmHg.,入院诊疗：,1.,脑出血,2.,原发性高血压,病历书写规范正式版专家讲座,第38页,点评：,患两种疾病，不应把一个疾病统计为既往史中。,身患两种（科）以上疾病时，应分清主次：,本科为主要就诊疾病,应首先写起，同时又有另科疾病,当前仍有症状者,以另段写在后面。,两种,(,科,),疾病均为入院主要病因,均应详尽描述,则按疾病先后次序书写。,病历书写规范正式版专家讲座,第39页,例,6.,主诉：腹泻,7,天，便血,1,天,现病史：,7,天前患者无显著诱因出现腹泻,.1,天前突然出现便血,.9,日晚出现心搏骤停，经抢救后出现烦躁,.,入院诊疗：,1.,消化道出血查因：直肠癌？,病历书写规范正式版专家讲座,第40页,点评：,心搏骤停应详细统计复苏办法以及心搏停顿时限，方便对预后作出判断。假如无法搜集相关病史，也应统计“详细不详,”,病历书写规范正式版专家讲座,第41页,例,7.,主诉：右下肺癌，放化疗后,5,个月，气促,3,个月,现病史：患者,5,月前出现痰中带血，到某医院门诊，经胸部,CT,扫描，确诊为“右下肺癌”,.,点评：,CT,为影像学检验，能够发觉肿块性阴影，但无法确定为何种性质。确诊肺癌需要病理学依据。,病历书写规范正式版专家讲座,第42页,例,9.,重复咳嗽,30,年，气促,8,年，发作并发烧,2,天,现病史：患者自诉近,30,年来重复发作咳嗽,.,近,2,天来发烧,.,起病以来，食欲下降，小便失禁，大便未解,.,点评：,不是,30,年未解大便。凡病史中有多个时限，书写普通情况时，要说明时限；凡未说明时限，而笼统书写“起病以来、病后”时，乃指最长时限者。,病历书写规范正式版专家讲座,第43页,例,10.,主诉：突起昏迷,6,小时,现病史：,.,近期饮食睡眠可。,入院诊疗：脑出血,点 评：,普通情况指此次发病后情况，本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况，能够忽略。,病历书写规范正式版专家讲座,第44页,例,11.,主诉：双侧腰痛,5,年余，加重伴少尿,10,天。,现病史：,.,近,10,天症状加重，伴有尿量降低，约,200,300ml.,入院诊疗：,1.,双肾多发性结石并双肾积水,2.,肾功效衰竭,点评：,统计一些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，不然无法判断其正常、异常和异常程度。,病历书写规范正式版专家讲座,第45页,例,13,：主诉“认知障碍、胸闷、大便不通 10天”。,入院诊疗“老年性便秘，冠心病，老年性痴呆”,现病史仅统计相关症状10天，,既往史“有高血压、冠心病十余年有10多年便秘史”，,点评：,现病史则应从十年前开始，而非十天，,病历书写规范正式版专家讲座,第46页,例,14.,主诉：腹部肿块,2,个月,现病史：,2,个月前无显著诱因出现上腹疼痛,.,点评：,主诉内容普通以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才能够以体征为主诉。偶有既无症状又无体征时方能够病名为主诉。比如：“乳腺癌根治术后化疗”入院。,病历书写规范正式版专家讲座,第47页,既往史错误举例,例,1.,主诉：纳差、乏力,40,天，呕血、黑便,10,天,既往史：既往体健，,10,年前曾患“黄疸性肝炎”，经中药治疗，症状缓解,.,入院诊疗：,1.,肝炎后肝硬化,2.,上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂,3.,失血性贫血,点评：,未统计肝炎病因和分型，一些病因肝炎可致肝硬化（如乙肝），一些则否。,假如患者不能提供详细资料，也应该统计为病因、类型不明。,病历书写规范正式版专家讲座,第48页,例,2.,主诉：间断发作头昏,10,年，加重伴下肢水肿,3,天。,既往史：,8,年前起咳嗽、咳痰，气候变冷时哮喘发作,.,入院诊疗,1.,原发性高血压、心脏扩大、心功效,级,2.,慢性支气管炎（喘息型）,病历书写规范正式版专家讲座,第49页,点评：,1.,喘息为一症状，哮喘为一诊疗名，二者在发病机制、临床表现、治疗等方面完全不一样。,2.,主诉时限为,10,年，咳嗽等病史为,8,年，故不应写在既往史中。,病历书写规范正式版专家讲座,第50页,个人史,居住地方：居留时间,生活习惯：烟，酒（时间及量）,有没有毒物接触史及疫水接触史,个人职业,重大精神创伤史,冶游性病史,（出生史、喂养史、生长发育史）,病历书写规范正式版专家讲座,第51页,月经史,婚育史,家族史,有没有遗传性疾病史（如血友病,、高血压病及精神病）及类似 疾病史,病历书写规范正式版专家讲座,第52页,再次或屡次住院病历格 式,普通资料：（每次入院都需重写）,姓名：出生地：,性别：民族：,年纪：职业,婚姻：住址：,入院日期：出院日期：,病史陈说者：,病历书写规范正式版专家讲座,第53页,主诉：应统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间,现病史：,（,1,）首先应将前几次住院经过进行小结。,（,2,）重点小结此次住院,前次住院,及,出院后到此次发病,情况。以往数次多时，可只写因何病因何时住本院。,（,3,）要求分段统计。,病历书写规范正式版专家讲座,第54页,既往史：个人史；月经史；婚育史，家族史,等。有改变需统计,.,如出现药品过敏、手术、外,伤、输血、绝经等，可补充统计。,体格检验：同入院统计,试验室特殊检验结果：,入院诊疗:,医师署名:,病历书写规范正式版专家讲座,第55页,一、门诊病历,1.,病历封面设计要求：,普通项目：姓名、性别、年纪、籍贯、职业、住址等,注意事项：,1.,病历、检验资料请妥善保留,2.,病历不要多买，用完再换,病历书写规范正式版专家讲座,第56页,3.按病历首页项目，逐项填清。,4.年纪要写详细，不能写“成”。,5.如系新病就诊，应按初诊病历格式写。,6.如系旧病复诊，应按复诊病历格式写。,7.初诊病史检验，要求比较全方面。,8.由接诊医师，在患者就诊时完成门诊统计。,病历书写规范正式版专家讲座,第57页,书写要求：,初诊-全方面,格式：*科 *年*月*日 主诉 现病史 既往史、个人史、家庭史等 体查 试验检验结果 特殊检验结果 初步诊疗：处理与提议 署名,病历书写规范正式版专家讲座,第58页,复诊-初诊病历作参考 格式,*科 *年*月*日 病史：,上次诊疗后情况,上次提议检验结果,体查：阳性体征改变与新阳性体征 试验室检验与特殊检验结果 诊疗：无改变则不写，有改变再写诊疗 处理与提议,医师署名：*,病历书写规范正式版专家讲座,第59页,诊疗计划错误举例,1.诊疗计划过于简单，无,详细内容,。,例1，诊疗计划中相关辅助及治疗方案仅写“查血象、拟化疗”；,例2，相关辅助检验仅为“完善入院相关检验”，无,详细项目,。,病历书写规范正式版专家讲座,第60页,出院统计,出院统计是患者住院诊疗经过小结，便于以后复诊时参考。,内容与要求,1.入院、出院日期，住院天数。,2.入院时病情摘要及入院诊疗。,3.住院期间病情改变及诊疗经过。,4.出院时情况，包含出院时存在症状、体征、疾病恢复、后遗症等。,病历书写规范正式版专家讲座,第61页,5.出院诊疗。,6.出院医嘱：包含,注意事项和提议,，带回药品名称、数量、剂量、使用方法。,7.出院统计在出院后二十四小时内完成。写在门诊病历上住院经过也可参考以上要求，但愈加简明扼要，并统计各种主要号码，如住院号、,CT、MRI、X,线号等。,示例：见,P162P164,病历书写规范正式版专家讲座,第62页,五、24,h,入、出院统计(新增),患者入院不足二十四小时出院者，家眷放弃治疗或住院者。,普通资料，入院、出院时间同入院统计,主诉现病史同入院统计,住院经过：（1）入院情况（2）入院诊疗（3）诊疗经过（包含检验内容及结果，治疗伎俩，药品应写明药品名称、剂量、用药路径及治疗效果（4）出院时情况（5）家眷反应是否要求出院或放弃治疗等,出院诊疗：应写明主要诊疗；,出院医嘱包含出院途中，出院后提议及主要治疗方法，注意事项,主管医师：署名,病历书写规范正式版专家讲座,第63页,24,小时内入院、死亡统计,(,新增,),1.,用于入院不足,24h,即死亡统计,2.,由当班医师于病人死亡后马上统计,3.,内容：,普通资料，入院,-,死亡时间，详细到,分钟,。主诉，入院情况，入院诊疗，诊疗经过,(,抢救经过,),死亡原因,死亡诊疗,医师署名：*,病历书写规范正式版专家讲座,第64页,病程统计,内容：,1.,新症状、体征出现、改变及并发症发生，患者自觉症状、情绪改变、睡眠、饮食等情况,2.,病情分析，深入诊疗意见及新患者讨论,3.,本科各级医生对病情分析、诊疗、治疗意见。,4.,各种检验结果分析判断，各种诊疗操作经过，特殊治疗效果及反应，主要医嘱更改及理由,5.,各种会诊、各领导意见及执行情况，家眷及相关人员反应。,6.,新诊疗确实定或原诊疗修改，并说明诊疗依据和判别诊疗,7.,住院时间长患者，要定时作出阶段小结或病情小结。,注意：书写病程统计一定要注明日期（年、月、日）,时,。,病历书写规范正式版专家讲座,第65页,三级查房制度,1.,C、D,型病历中一定要表达三级医生查房制,度。（一定要有,两个,上级医生查房统计）,各级医生对各类患者查房应及时。上级医,生要及时见诊：48小时内有主治医生查房统计，,72小时内有科主任（三级医生）查房统计；对于,高危病人二线班医生要在接到汇报后20分钟内见,诊。以上内容均要有查房统计分析及各级医生签,字落实,书写次序：依照主治医师/副主任医师查房-科,主任查房，先后次序书写。（按照岗位级别,）,病历书写规范正式版专家讲座,第66页,病历分型,就是把住院病人分为若干型，便于临床医疗质量控制作用：,（1）作为制订诊疗计划和护理计划质量控制。,（2）作为判断病例质量“内生变量”。,（3）作为衡量病例组合依据。病例可分为,A，B，C，D,四型。,病历书写规范正式版专家讲座,第67页,A,型：凡病种单纯者，病情较稳定普通住院病例。,肿瘤病人,确诊,、,无,显著,转移,灶，病情稳定。,B,型：凡急需紧急处理，但病种单纯普通急诊病人。,C,型：凡病种或病情复杂；或有复杂合并症，病情较重急，慢性病人，诊疗治疗都有很大难度，预后差病例。,D,型：凡病情危重，随时有生命危险，有循环，呼吸，肾，肝及中枢神经功效衰竭病变之一者。,首志下病危。,如患者在入院时已潜伏疑难或危重病理改变而当初未能正确诊疗，可经主治或副主任医师同意才能更改病例分型,并署名确认。,病历书写规范正式版专家讲座,第68页,判别诊疗,1.C、D,型病例一定要有判别诊疗。,2.要求与入院第一诊疗判别，最少列出两个疾病与之判别。,例：对于诊疗明确，病情,稳定,肿瘤患者，可下,A,型,。,对于诊疗明确，有,转移,，治疗有难度，预后差肿瘤患者，下,C,型,，第一次入院，需列出判别诊疗。,再入院及屡次入院，可不列出判别诊疗详细内容。比如,（,肺癌）：该患者第一次住院病检已确诊，可排除肺结核、肺部炎性包块等疾病。,病历书写规范正式版专家讲座,第69页,2,.,病情改变随时查房并有分析统计。,3.,住院时间较长病历、,术后病历要表达屡次上级医生查房统计分析及,签字,病历书写规范正式版专家讲座,第70页,注意事项,1.,入院统计,主治医生,修改署名。,2.,交接班统计可代替阶段小结。,3.,普通患者,1,周以内交班者,可不写交接班统计,超出,1,周者要写,.,危重患者任何时候交班,都要有交接班统计。,病历书写规范正式版专家讲座,第71页,4.,要求手术病人一律都写术前小结。,5.,术前准备要完善。一、二类手术术前准备由主治医生把关，并负责组织术前讨论，三、四类手术术前准备由副高以上指称医生把关，术前二十四小时负责组织术前讨论并做好统计。,病历书写规范正式版专家讲座,第72页,病志书写错误举例,例,1,，6-13 13：20发作性胸闷伴大汗淋漓，,缺点分析：,连续时间？考虑心绞痛应做分析；,6-13 18：00胸闷，气促显著，大汗淋漓，心率减慢，血压下降，,缺点分析：,考虑什么情况应分析？（最终诊疗:冠心病，急性心梗),。,病历书写规范正式版专家讲座,第73页,例2：,6,月,1,日,20,：,30,病志统计患者无尿，体查“膀胱中度充盈”当初患者已昏迷，,点评：,患者无尿原因为“尿储留”，出现“尿储 留”整晚未给予导尿？,只是考虑“液体量不足，低蛋白血症”给予“白蛋白”静滴？,病历书写规范正式版专家讲座,第74页,例,3.,病志统计,:,心电图提醒左主干病变，有冠脉,造影指针，但当前心功效差为禁忌症之一，通知患,者及家眷行冠脉造影尽早明确诊疗并表示愿意负担,术中、术后风险并签字。,XX,上级医生指示如患者及,家眷强烈要求，且患者心功效改进，可平卧后行冠,脉造影，遵嘱执行。,缺点分析,:,1),假如是“绝对禁忌症,”,为防止医,患纠纷,不论患者及家眷有多强烈要求,操作上不能,违反标准,.2),术前要有病志统计,对患者是否心功,能改进要有评定,.3),术后病情改变要及时统计,.4),手,术同意书上要尤其注明,表达“患者及家眷强烈要,求,”,意愿。,病历书写规范正式版专家讲座,第75页,例,4.,病程统计：,.,体查：心率,64,次,/,分，可闻及室性早搏，,2,3,次,/,分,.,点评：,体格检验中心脏听诊能够发觉“期前收缩”，但无法区分其为何种，只有心电图等检验才能够区分。,病历书写规范正式版专家讲座,第76页,例,5.,病程统计：患者极度衰竭，苍白，下午,6,时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等,.,点评：,临床上有些指标有统一划分标准，如,咯血，国内普通将,24,小时内少于,100ml,称为小,量，,100,500ml,称为中量，超出,500ml,称为大,量。但对于缺乏统一划分标准者，只能用容积表,示，不可笼统分度（级）。,病历书写规范正式版专家讲座,第77页,例6.死亡讨论中统计,经验教训：“因,ICU,长时间交叉感染”,点评：,若为交叉感染，则是与同室其它病人相互之间感染（自然也是院内感染），则与室内环境及工作人员操作不妥甚至失误相关，如消毒、隔离、器械、用具等，宜用“重复感染”为妥。,病历书写规范正式版专家讲座,第78页,例7.病志统计：患者家眷代诉，患者病情加,重，现已不能讲话，神志不清，唤喊不能应,答,点评：,住院病人病情改变，应该由医护人员密,切观察而及时发觉，亦可由患者及其陪护人员提,供，如此统计不免有些欠妥。,病历书写规范正式版专家讲座,第79页,注意事项,1.,穿刺统计不可与病程统计混合使用。书写时均,应在病程统计之下，另起一自然段单独书写。,2.下病危有,病危通知单,存根粘贴在入院谈话通知,单上。,3.输血病人病志要有统计。,病历书写规范正式版专家讲座,第80页,4.出院带药注明药名、剂量、使用方法。出院医嘱未交代药品详细使用方法，尤其是一些有常见毒副作用药品未交代,注意事项,及应对,办法,。,5.不用“上级医师见诊”字样。,应为：“上级医生查房统计”,6.上级医师查房应提出指导意见。,7.D,型病历,下病危,。,8.,病历左上角书写患者姓名，右上角书写病历号，右下角书写页码。,9.,化验单左上角书写检验日期，右上角书写检验项目，正常蓝笔表示（,-),异常,红笔,表示,（,+,）。,病历书写规范正式版专家讲座,第81页,8.,申请会诊医师在会诊后,24,小时内,未执行,会诊医嘱者，病志中应说明理由。,病历书写规范正式版专家讲座,第82页,9.,转科统计或接收统计无,主治医师,签字。,10.,告,/,停病重、病危病人，病志一定要表达，并统计当初病情改变、处理经过及效果。同时有,上级医师,详细指导意见及署名。,11.,患者血压显著升高无分析及监测。,12.,患者请假外出数天病志无统计。,病历书写规范正式版专家讲座,第83页,抗菌药品,1.,将抗菌药品分为“非限制使用、限制使用、特殊,使用”分级管理,临床用药需规范、合理。,使用抗菌药品病志中应说明使用,指征,(,细菌学依据）剂量、疗程及不良反应,监测,（可能发生副反应等）。,2.,联用抗菌药品要有依据。,更换,抗菌药,物病历中要说明理由。,病历书写规范正式版专家讲座,第84页,3.,严格执行,抗菌药品临床应用指导标准,相关,条款。,I,类切口手术，首选预防性抗菌药品参见,常,见手术预防用抗菌药品表,，以第一、二类头孢,菌素为根本药品。,病历书写规范正式版专家讲座,第85页,常见手术预防用抗菌药品表,病历书写规范正式版专家讲座,第86页,预防性抗菌药品选择与使用时机：术前一小时、,超三小时,/,或失血量,1500mL,应加用一次，术后,24,至,48,小时中止使用。,病历书写规范正式版专家讲座,第87页,死亡统计错误举例,1.,疑难、死亡病历讨论要充分表示各级医生讲话，不能过简。,比如：死亡讨论无三级医师签字，有仅有实习医师签字,XX,病历，其死亡讨论近三页，科内每一位讲话人,均重述一遍病情、抢救经过，然后就是“诊疗明确、治疗全方面、,抢救及时”等套话。死亡原因笼统以“呼吸循环衰竭”表示，经,验教训多以“某某认为该病人死亡不可防止”。均不合要求。（应着重表示内涵质量）。,2.,死亡病历中门诊病历。,病历书写规范正式版专家讲座,第88页,错误举例,2.死亡病例讨论一些内容非但不能说明问题，反而会造成怀疑。,比如，该病人曾行心包穿刺抽液，病志及死亡讨论中均认为心包穿刺抽液术中、术后无不良反应，无并发症，可死亡病例中经验教训中指出对心包穿刺风险预计要更严峻些，显然矛盾。,病历书写规范正式版专家讲座,第89页,例2，死亡原因是否太多：肠道感染、腹膜炎、感染性休克、,DIC,、呼吸循环衰竭？,点评：,死亡原因为肠道感染、腹膜炎并发感染性休克、,DIC,造成呼吸循环衰竭。,病历书写规范正式版专家讲座,第90页,例,3.,抢救统计：患者,XX,于,时,-,分,突,然出现呕吐大量暗红色血液,随即神志不清,呼之不应,体查,:,呼吸,0,次,/,分,血,60/20mmhg,心率,40,次,/,分,马上予吸痰,麻醉科气管插管,输液,心电监护,静推肾上腺素,1mg,可拉明,0.75,无效,重复静推上述药品,于,时,-,分,临床死亡,XX,上级医生参加指导抢救,“肺,癌晚期,”,全身多处转移,死亡原因为“多器官,功效衰竭,”。,缺点点评,:,造成患者直接死亡原因为,”,窒息,”,可能性大,.,病历书写规范正式版专家讲座,第91页,抢救统计,抢救注意,：,1.不能使用（呼三联）等名称，应详细,统计药品名称、剂量、使用方法。,2.抢救时间要详细到分钟。病情改变时间、采取办法一定要详细。注明死亡原因。,3.“抢救统计”4个字用红笔表示。,4.参加抢救人员职称、姓名。参加抢救上级医生审查署名。,病历书写规范正式版专家讲座,第92页,例1：患者于21：45出现粉红色泡沫痰，神,志昏睡，瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，双肺可闻及大量哮鸣音及少许湿罗音，心率180,次/分，节律齐，无杂音，血压较前下降，,138/86,mmHg，,呼吸42次/分，考虑为“急性左心衰”，即给予吗啡2,mg iv,镇静，5分钟后给予吗啡2,mg iv,镇静，西地兰0.2,mg iv,强心，减慢心率，速尿60,mg iv,利尿，继续泵入硝普钠扩容、降压，滴入氨茶碱0.25解痉。.,点评：,西地兰强心，减慢心率，未详细说明心率减慢到多少；硝普钠降压，未说明用药后效果,病历书写规范正式版专家讲座,第93页,例,2.,抢救统计：患者,8,：,28,时，心率为零，呼吸为零，血压,60/40mmHg,瞳孔散大，光反射消失,.,点评：,心率为零，呼吸为零，血压应为,0,。,病历书写规范正式版专家讲座,第94页,例,3.,抢救统计：患者于,2,：,15,时出现呼吸停顿，马上人工呼吸，胸外心脏按压，给予肾上腺素,1mg,洛贝林,3mg,注射,.,点评：,病程统计为突然出现呼吸停顿，但治疗办法有心脏按压，静脉注射肾上腺素，其治疗缺乏针对性，似为医疗处理不妥。而实际上当初“呼吸停顿，心跳停顿”。,病历书写规范正式版专家讲座,第95页,例,4.,诊疗：绒毛膜癌，肺、脑转移,抢救统计：患者于,7,：,00,血压逐步下降，呼吸不规则，心率减慢，即给,.,，于,9,：,18,分呼吸停顿，,3,分钟后心跳骤停,.,点评：,晚期癌症患者，呼吸停顿以后，假如短时间内不能恢复，心脏停顿搏动是能够预料，故只能称为心脏停搏，不可称为心跳骤停。心跳骤停准确称呼应为心搏骤停，是指心脏射血功效突然停顿。,病历书写规范正式版专家讲座,第96页,例,5.,心电监护示心率,57,次,/,分，血压,76/47mmhg,，,予连续胸外心脏按压，是否需要？,病历书写规范正式版专家讲座,第97页,例,6.,抢救统计中突发心率下降,0,次,/,分，不如写成“心跳停顿”。,病历书写规范正式版专家讲座,第98页,例,7.,抢救统计：,.4,：,05,呼吸停顿，随即心搏停顿，给予洛贝林,3mg,、尼克刹米,0.375,静脉注射，并胸外心脏按压，,5,分钟后再次给予洛贝林,3mg,、尼克刹米,0.375,，肾上腺素,1mg.,点评：,呼吸、心搏停顿后应马上人工呼吸，给予呼吸兴奋剂，同时胸外心脏按压，,5,分钟后才给予肾上腺素类药品，如此处理是显著得医疗缺点。因为呼吸、心搏停顿后，应马上胸外心脏按压，并进行人工呼吸，在建立静脉通道情况下，马上应用主要药品是肾上腺素和（或）利多可因。,医师署名：*,病历书写规范正式版专家讲座,第99页,例,8.,抢救统计：,.,脉搏约,20,次,/,分，呼吸呈叹息样，神志不清，即给予洛贝林、尼克刹米静脉注射，无效。,11,：,05,，呼吸、心搏停顿，血压测不到，再给予洛贝林、尼克刹米静脉注射，同时肾上腺素、阿托品静脉注射，无效，即给予胸外心脏按压,.,点评：,药品无效后再给予胸外心脏按压，实属医疗不妥。应马上开始给予胸外心脏按压，并同时给予药品。,病历书写规范正式版专家讲座,第100页,手术前小结,1.,术前准备要完善。一、二类手术术前准备由主治医生把关，并负责组织术前讨论，三、四类手术术前准备由副高以上指称医生把关，术前二十四小时负责组织术前讨论并做好统计。,2.急诊手术应完成首次病志，术前亲自书写术前小结，必须有上级医生见诊，急诊三、四类手术应随时召开术前讨论。,3.致残手术、新开展手术应报医务科同意,。,病历书写规范正式版专家讲座,第101页,4.,手术分类：,一类手术：普通常见简单小型手术,二类手术：小型手术及简单中型手术,三类手术：中型手术及普通大手术,四类手术：疑难、重症大手术、科研手术及新开展手术和多科联合手术。,病历书写规范正式版专家讲座,第102页,手术统计,1.,手术统计格式，要求基本同前，注意是：术中病理所见，主要操作步骤，特殊情况尤其处理应尽可能详细描述，必要时可附图方便查阅。,2.,手术后首次病志由参加手术医师术毕即时完成，其内容包含：,a),手术时间,b),术中诊疗,c),麻醉、手术方式,d),手术简明经过,e),术后处理及注意观察事项等,病历书写规范正式版专家讲座,第103页,错误举例,1.手术同意书无,主治医生,签字。,2.手术统计无,主刀,签字，统计欠规范，统计不完整，如切除肿块无描述。,3.缺术前讨论。,病历书写规范正式版专家讲座,第104页,错误举例,4.,检验错误：,1,）无汇报者署名,2,）结果有差异,13479,（,5.2,痰培养结果为“肺炎克雷伯菌”，,5.3,痰培养结果为“大肠埃希菌”，试验中心）,14537,（,5.15,脑脊液常规与细胞学检测中,WBC,分类结果有差异：,CSFR,单个核,0.4,多个核,0.6,细胞学检测 单个核,1.00,多个核,0.00,，检验科）,5.,影像错误：,1,）汇报者署名难以识别,，,2,）填错科室，漏写检验部位及设备类型,3,）上腹部,CT,汇报单检验部位错写成“下腹部”,4,）交叉配血单未填血型、无审核医师署名及有医嘱无回报单,病历书写规范正式版专家讲座,第105页,实施病历书写基本规范注意点,1.特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。,2.在实施保护性医疗办法时，可由患者近亲属签署同意书，并及时统计。,病历书写规范正式版专家讲座,第106页,一、不具备完全民事行为能力人：,1.,不满十八岁未成年人,2.,不能识别或不能完全识别自己行为,精神病人,二、未成年人法定代理人依次是：父母、成年,兄姐、关系亲密其它亲属、朋友。,三、精神病人法定监护人依次是：配偶、