心脏手术患者的麻醉管理.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏手术患者麻醉管理,心脏手术患者的麻醉管理,第1页,当前临床上主要心脏手术,先天性心脏病矫治术（简单、复杂并存，手术为主，介入治疗增加）,瓣膜置换术（仍为当前主要成人心脏手术，死亡率已显著下降）,冠状动脉搭桥术（手术数在增加，,CPB,下或,OPCAB,搭桥术已逐年成熟）,心脏手术患者的麻醉管理,第2页,心脏手术患者麻醉管理,麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致血流动力学改变特点及心脏疾病所致其它脏器功效改变,依据我们已掌握及不停更新药理学基础知识，选择适宜于不一样心脏疾病患者麻醉方法与其它治疗药品（需要经验医学与循证医学结合）,在适宜仪器监测下，经过麻醉医师综合判断与随机应变能力及时给予调整，保障机体靠近于生理状态,心脏手术患者的麻醉管理,第3页,心脏手术麻醉中经常面临问题,心功效贮备能力下降（尤其是病程晚期就诊和手术患者）,各种心脏疾患所引发血流动力学障碍和危险各不相同,手术切口、心脏表面及附近操作对血流动力学干扰大,因手术操作所致出血量大,术前治疗药品与麻醉药药品之间存在协同等复杂关系,心脏手术患者的麻醉管理,第4页,麻醉药选择,1970,年代至,1980,年代末，全世界均以麻醉性镇痛药作为心血管手术麻醉主要用药,1990,年代开始在追求高质量医疗效果同时要求,降低医疗费用,，,“,快通道麻醉,”,引入心脏麻醉领域,实际上，全部能够用于非心脏手术患者麻醉药品均能安全用于心脏手术患者麻醉，其关键是两点：监测；麻醉医师对心脏疾病病理生理、各种药品药理基础知识及对术中各项监测指标正确认识、判断与处理,心脏手术患者的麻醉管理,第5页,心脏手术患者术中管理目标,要求全身麻醉后到达一个,理想,麻醉状态,意识消失：确保术中无知晓、术后无回想,无痛,抑制不良反射：使交感神经抑制适度,肌肉松弛：为手术提供良好术野条件,调控机体对伤害性刺激反应程度，维持机体内环境于靠近于生理状态即所谓生理调控,心脏手术患者的麻醉管理,第6页,围术期要抓住主要问题,呼吸、循环,功效稳定,才能保障脏器氧气与营养成份供给，及排出,CO,2,和代谢产物，才能,维持生命,（维持本身心脏、脑血供与代谢）,才能保护其它脏器功效（肾脏、肝脏、胃肠、血液等等），能够有时间去处理,既要发挥作用，又要保护其功效,心脏手术患者的麻醉管理,第7页,实施思绪,了解循环系统组成及生理目标,了解呼吸系统组成及生理目标,心脏手术患者的麻醉管理,第8页,循环系统,组成：心脏、血管系统及血容量组成一密闭管道系统。循环系统功效障碍应从心脏、血管、血容量三方面寻找原因,循环最终目标：组织灌注,功效：完成体内（组织细胞水平）物质运输，运输代谢原料（,O,2,及营养物质）和代谢产物（如,CO,2,）,循环功效实现与呼吸功效亲密相关,心脏手术患者的麻醉管理,第9页,循环系统,心脏：是血液循环动力装置，故常称为“泵”。心脏有次序协调性收缩与舒张是实现心泵功效必要条件,血容量：是代谢物质基础，量与质（携氧能力、水电酸碱平衡、渗透压等）,血管：血管完整性及正常血管舒缩功效和相适宜血容量，才能使循环血量与血管系统容积相适应，使血管系统足够充盈。血管过分收缩相对血容量增多，血管过分扩张相对血容量降低,心脏手术患者的麻醉管理,第10页,呼吸系统,-,实现呼吸系统主要功效解剖基础,气道：是沟通肺泡与外界通道,肺泡：是气体与血液交换主要场所,胸廓：节律性呼吸运动是肺通气动力,呼吸功效障碍应从此三方面寻找原因,气道,梗阻,O,2,CO,2,V/Q,or,动力,胸壁完整性弹性、肌力（营养等）,？,通气过程,换气过程,与循环功效亲密相关,心脏手术患者的麻醉管理,第11页,呼吸系统非呼吸功效,过滤、防御、免疫、细胞保护,分泌激素、排泄、调整酸碱平衡,维持气,-,血屏障通透性正常功效：肺泡表面活性物质，预防组织液积聚 预防肺水肿,血管活性药品合成与失活功效：协调气道、血管平滑肌担心度,提供适宜通气,/,血流匹配比值,储血库功效静息情况下,调整止血功效,麻醉处理中要注意保护肺非呼吸功效,心脏手术患者的麻醉管理,第12页,心脏手术中惯用监测项目及意义,心电监测,血压监测,中心静脉压（,CVP,）必要时肺动脉嵌压（,PAWP,）监测,心排血量（,CO,）,尿量,体温（中心温、外周温及温差）,血气分析,心脏手术患者的麻醉管理,第13页,常见心脏病病理生理特点,麻醉管理关键点,心脏手术患者的麻醉管理,第14页,先天性心脏病矫治术麻醉管理,分类：依据先天性心脏病,肺血多寡,分为,充血性先天性心血管畸形,发绀型先天性血管畸形,心脏手术患者的麻醉管理,第15页,充血性,先天性心血管畸形,左右分流：如,ASD,、,VSD,、,PDA,肺静脉充血或体循环血流受阻：二尖瓣狭窄、主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄,肺,血流量不足,：病变妨碍体静脉血流向肺血管床致血流不足，如法乐氏四联症、肺动脉瓣狭窄,体静脉血和肺静脉在心腔内掺杂后进入主动脉，如完全性肺静脉异位引流、完全性房室通道、单心室、大动脉共干等,体静脉血不经肺循环直接入主动脉如大动脉转位,发绀型,先天性心血管畸形,心脏手术患者的麻醉管理,第16页,麻醉处理标准,先天性疾病多为小儿患者，应遵照小儿麻醉特点，尤其是维持适宜心率，防止心动过缓,(CO=SVHR),对发绀型先天性心血管畸形患者预防漏斗部痉挛加重缺氧,循环方面：合理应用麻醉药品与心血管活性药品，防止体循环压力下降、肺循环压力增高,呼吸方面：依据疾病类型及个体调整通气参数，维持血气正常，防止气道压力过高对体、肺循环不利,心脏手术患者的麻醉管理,第17页,发绀型先心病患者特殊点,矫治前尽可能降低右向左分流，矫治后尽可能扩张肺血管，适当增加通气量，以使矫治前肺血较少肺能够容纳肺血而不发生过分肺充血甚至肺水肿,矫治后肺血增多使得左心回心血量增多，应适当增加左心室功效，尤其是对左心室发育不良者,心脏手术患者的麻醉管理,第18页,风湿性瓣膜病瓣膜置换术麻醉管理,依据各瓣膜病变所致,不一样血流动力学,改变应用麻醉药品和血管活性药品作对应处理，以维持血流动力学稳定和保护脏器功效,心脏手术患者的麻醉管理,第19页,二尖瓣狭窄（,MS,）病理生理及麻醉管理关键点,病理生理特点：,MS,左室充盈受限,SV,（,CO=SVHR,）,HR,心室充盈左室萎缩左室功效左心衰,MS,左房压（轻易形成血栓）肺淤血肺动脉高压右心衰竭,风湿性心脏病为全心炎，常合并一定程度心肌损害，轻易发生心衰、心律失常,麻醉管理关键点,防止,HR,，适当控制液体，预防左房压深入升高形成肺水肿,注意预防左房血栓脱落,注意保护心功效，防治心律失常,心脏手术患者的麻醉管理,第20页,二尖瓣关闭不全（,MR,）,病理生理及麻醉管理关键点,病理生理特点：,HR,返流量,返流量,CO,末梢血管阻力增加可使,CO,深入降低,麻醉管理上关键点：,防止心动过缓,降低末梢血管阻力,适当补充血容量,重症患者主动,IABP,心脏手术患者的麻醉管理,第21页,主动脉瓣狭窄（,AS,）,病理生理及麻醉管理关键点,病理生理特点：,HR,心脏负荷,SV,伴左室肥大时，轻易有心内膜下心肌供血不全，心肌收缩力下降,麻醉管理上关键点：,防止心动过速，维持正常心率,防止末梢血管扩张，低血压时可用单纯,-,受体兴奋药维持血压，以确保心肌供血，预防心肌缺血,心脏手术患者的麻醉管理,第22页,主动脉瓣关闭不全（,AR,）,病理生理及麻醉管理关键点,病理生理特点：,主动脉关闭不全舒张压 冠状动脉供血不全,HR,返流,末梢血管阻力增大返流,麻醉管理上关键点：,防止舒张压过低维持冠状动脉供血,维持稍稍增快,HR,，降低返流,末梢血管阻力既要预防阻力增大，又要预防过低使,DBP,下降,维持有效循环血量,心脏手术患者的麻醉管理,第23页,联合瓣膜病变,临床病例经常现有瓣膜狭窄又相关闭不全，这时应以哪种病变为主来决定处理标准，尤其是肌松药和血管活性药品使用应依据患者对药品血流动力学反应来随时调整用药种类及剂量,寻找出心率与血压、血管阻力之间最正确匹配，以维持最正确血流动力学状态,心脏手术患者的麻醉管理,第24页,冠心病冠状动脉搭桥术麻醉管理,心脏手术患者的麻醉管理,第25页,麻醉管理标准,氧供（）：,血管内径（扩张）,舒张压,-,室壁压,血红蛋白,维持,氧需（）,心肌耗氧量（收缩力,、,HR,),室壁张力,心肌,O,2,供,O,2,需,心脏手术患者的麻醉管理,第26页,搭桥术中监测应注意事项,ECG,：必须动态观察,ST-T,改变，但需注意心脏位置改变后心向量改变,血流动力学监测：,BP,、,CVP,、,PAP,、,PAWP,、,CO,（动态观察,CCO,更有价值）、,SVR,、,PVR,心肌氧耗监测：,RPP=HRABG,宜,1,经食管超声心动图：可观察心室壁运动更早发觉心肌缺血，在翻动心脏时可观察到瓣环位置改变、瓣膜返流，可作为血容量监测指标，还可发觉心脏内气栓、血栓等异常情况,心脏手术患者的麻醉管理,第27页,麻醉注意事项,目标保持血流动力学稳定，防止过分应激（防止过浅）或过分抑制,麻醉方法：全身麻醉,有限使用,G+E,复合硬膜外麻醉有利有弊,利点：,T,段硬膜外阻滞改进冠状动脉血流，减慢心率，便于术后镇痛，有利于改进氧供需平衡,弊点：增加术中血压波动，潜在硬膜外腔出血危险,心脏手术患者的麻醉管理,第28页,术中注意点,麻醉诱导、锯胸骨防止浅麻醉；麻醉诱导后、心包切开后防治低血压、心律失常；防止过分通气所致冠状动脉痉挛及低血钾,非,CPB,心脏跳动下,CABG,（,OPCAB,）：,防止,CPB,对机体不利，其优点有：缩短手术时间、减轻,CPB,造成,SIRS,，降低多脏器功效损害及凝血功效紊乱发生率,OPCAB,对包含麻醉医师在内手术团体提出了更高技术要求,心脏手术患者的麻醉管理,第29页,瑞士国家成人心脏病中心资料（,年）,OPCAB,传统,CPB,下,CABG,死亡率,2.3%2.9%,并发症,8%12%,心脏手术患者的麻醉管理,第30页,在跳动心脏上操作外科医师面临两个问题,怎样限制心脏活动以取得满意吻合部位暴露？,怎样在冠状动脉血流阻断期间预防心肌缺血？,心脏手术患者的麻醉管理,第31页,暴露心脏血管方法,用稳定撑开器固定心室壁,心脏手术患者的麻醉管理,第32页,心脏被移位,心室壁受压,心尖处于最高为,心脏手术患者的麻醉管理,第33页,静脉回流障碍,BP,心脏移位,血流动力学不稳定,瓣膜位置改变,MR/TR BP,心尖位置最高（向上射血需要更多容量）,心肌缺血加重,为了显露心脏血管，外科医师使心脏移位、心室受压是不可防止，不过,轻柔外科操作,对稳定血流动力学非常主要,适度,Trendeleburg,体位、补液增加,对应办法,心脏手术患者的麻醉管理,第34页,OPCAB,术中体位改变,心脏手术患者的麻醉管理,第35页,肝素,1-1.5 mg/Kg,（标准体外循环,1/3,）使,ACT 300 s,，术中每,30min,复查必要时追加肝素,用,swan ganz,行连续心排血量和,SvO,2,监测有益于对术中情况判断,维持收缩压对增加血流动力学稳定性是有益,有时需要,受体兴奋药和正性肌力药品维持心排血量，,如去氧肾上腺素，有时使用正性肌力药品是必需,假如正性肌力药品使用超出最小剂量,5-10min,后，应该强调提议转入,CPB,下手术,必要时可插入,IABP,支持循环,心脏手术患者的麻醉管理,第36页,OPCAB,术,中预防心肌缺血办法,吻合中可用,“,分流,”,技术,允许少许血流维持冠状动脉灌注，可预防节段性室壁运动异常，使,ST,段正常化,吸入异氟醚或七氟醚麻醉,(30min),有,心肌缺血预处理,作用，可增强心肌对缺血耐受性,心脏手术患者的麻醉管理,第37页,OPCAB,术,中预防心肌缺血办法,围术期应用,-,受体阻断药已显示其为最有效预防办法。,2,-,受体兴奋药如可乐定可能有益。术中应用短效,1-,受体阻断药，如艾司洛尔，单次用药后连续给药对控制心率是非常有效，但可能降低心功效，增加肺动脉压力,钙通道拮抗药对缺血后损害有保护作用，所以有些中心从切皮至关胸连续输注地尔硫卓,0.1mg/kg/h,心脏手术患者的麻醉管理,第38页,维持血流动力学稳定办法注意事项,Trendeleburg,体位（,注意对脑循环不利,）,补充血容量（,注意后期超负荷，必要时后期取头高位及小剂量利尿,）,重新暴露（,使心脏逐步适应,）,减轻麻醉（,慎重！,可用对心脏抑制较轻药品维持麻醉，而降低对血压影响,）,应用升压药（,预防冠状动脉痉挛及肺血管阻力增加不利,）,右胸膜打开（,防止心脏受压和大静脉右室扭曲,）,右肺单肺通气以防止左肺膨胀所致心脏运动而改进手术径路,心脏手术患者的麻醉管理,第39页,从所谓,“,安全,”,、,“,保险,”,角度，常规或预防性使用正性肌力药品对病人不利,应用正性肌力药品指证,PAWP16mmHg,MAP70mmHg,CI2.2L/min/m,2,SvO,2,60%,、无代谢性酸中毒时，,CO,下降是能够接收,当,ST,段显著上抬或下移应引发高度警觉，增加心肌氧供,“,Buffing,”,百分比（,MAP/HR1,）有参考价值，当,MAP/HR1,提醒心肌处于轻易发生心肌缺血高危之中,如呈中度心动过缓趋势（,HR24,时才有效,心脏手术患者的麻醉管理,第42页,中转,CPB,下,CABG,（,占,OPCAB,1%-4.9%,）,中转原因：血流动力学不稳定,定义中转,CPB,适应证是困难,通常以以下数值为指标且经过治疗连续,15min,CI1.5L/min/m2,SvO260%,MAP2mmST,段改变和,/,或完全心血管虚脱,心脏手术患者的麻醉管理,第43页,体外循环示意图,心脏手术患者的麻醉管理,第44页,体外循环示意图,心脏手术患者的麻醉管理,第45页,CPB,下心脏手术麻醉管理主要步骤,CPB,前,1.,加深麻醉（血液稀释，麻醉药浓度下降），预防过分应激反应及术中清醒，但同时也要预防血压过分下降。,2.,肝素化并监测,ACT,3.,统计各项监测结果,心脏手术患者的麻醉管理,第46页,CPB,开始后,1.,机器平衡问题：动脉、静脉血颜色及有没有气泡、静脉怒张,2.,心脏有没有过分充盈、膨胀,3.,伴随心脏血引流，逐步降低肺通气，至主动脉阻断完全停顿人工通气，保持气道内轻度正压维持，预防肺萎陷,4.CPB,中心肌保护：除了全身低温及心脏表面局部降温外，当前多在升主动脉根部灌注,4,冷停跳液，使心脏完全停搏，停跳液主要成份为,K+,5.,在心脏手术完成,2/3,时开始复温，此期最轻易发生氧供需失衡,心脏手术患者的麻醉管理,第47页,停顿,CPB,前,1.,心脏复跳，在药品支持下循环功效稳定。,2.,温度适当：鼻咽温度,37,38,，直肠温度,32.5,。,3.,无显著水电、酸碱失衡,4.,恢复并调整好人工通气,心脏手术患者的麻醉管理,第48页,停顿,CPB,后,1.,复查,ACT,及血气分析,2.,鱼精蛋白中和肝素,3.,止血,4.,补充血容量并使血流动力学稳定,心脏手术患者的麻醉管理,第49页,谢谢大家！,心脏手术患者的麻醉管理,第50页,