一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,目录,病 史 摘 要,分 析 讨 论,总 结,01,02,03,Abstract of medical history,Research Purpose,Research Process,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,2/28,主诉,现病史,既往史,辅助检验,入院诊疗,治疗经过,出院诊疗,1,Abstract of medical history,病 史 摘 要,患者老年女性，,77,岁,身高,163cm,体重,68kg BMI 25.6,因“发作性胸闷、憋气,7,年余，加重,2,周“于年,12,月,26,日入院,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,3/28,主诉,现病史,既往史,辅助检验,入院诊疗,治疗经过,出院诊疗,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,患者,7,余年前活动后出现胸闷、憋气，连续约,1,小时，吸氧后可缓解，偶伴心前区隐痛，连续约,1-2,分钟后自行缓解，无肩背颈部放射痛，伴双下肢乏力，无双下肢水肿,4,年前行冠状动脉造影示冠状动脉大致正常，心脏彩超示,EF,值,35%,，全心大，左室收缩功效减低，给予服用呋塞米、螺内酯等治疗后症状有所缓解,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,4/28,主诉,现病史,既往史,辅助检验,入院诊疗,治疗经过,出院诊疗,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,2,周前患者感冒后出现发烧及咳嗽，可白色粘痰，并重复出现胸闷、憋气等症状，连续约,1,小时，休息并吸氧后可缓解,门诊以“心力衰竭、高血压病、高血压性心脏病”收入院,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,5/28,主诉,现病史,既往史,辅助检验,入院诊疗,治疗经过,出院诊疗,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,高血压史,30,余年，血压最高达,150/90mmHg,，先后口服“硝苯地平缓释片、缬沙坦片”等药品治疗，血压控制在,90-110/70-80mmHg,之间，后自行停药，当前血压可,既往乙型肝炎后肝硬化病史,20,余年,痛风病史,10,余年,30,余年前行阑尾炎手术,20,余年前行鼻息肉切除术,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,6/28,主诉,现病史,既往史,辅助检验,入院诊疗,治疗经过,出院诊疗,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,心电图示,V1-V6 T,波低平倒置。,胸部正位片示心影显著增大。,BNP.00pg/ml,。,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,7/28,主诉,现病史,既往史,辅助检验,入院诊疗,治疗经过,出院诊疗,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,1.,急性心力衰竭 心功效,III,级,2.,高血压,3,级，极高危 高血压性心脏病,3.,急性上呼吸道感染,4.,慢性乙型病毒性肝炎,5.,痛风,6.,慢性胃炎,7.,阑尾术后,8.,鼻息肉术后,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,8/28,主诉,现病史,既往史,辅助检验,入院诊疗,治疗经过,出院诊疗,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,患者入院后完善相关检验，血常规示血小板计数,106*109/L,（,125-350,），白细胞、中心粒细胞无显著异常。葡萄糖,10.63mmol/L,（,3.9-6.1,）、尿素氮,11.83mmol/L,（,3.1-8.8,）、肌酐,111.86umol/L,（,41-81,）。,D-,二聚体定量,0.57ug/ml,（,0-0.5,）、凝血酶原时间,14.9s,（,11-14.3,）。,治疗上予利尿（螺内酯、呋塞米、托拉塞米）、补钾（氯化钾缓释片）、平喘（二羟丙茶碱）、抗感染（头孢曲松）治疗。,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,9/28,主诉,现病史,既往史,辅助检验,入院诊疗,治疗经过,出院诊疗,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,入院第,2,天患者仍有胸闷及憋气感，辅助检验：心脏超声示左心大；左室收缩功效减低（重度）；二尖瓣反流（中度）；三尖瓣反流（轻度）；肺动脉高压（中度）。乙肝表面抗原定量,77.69IU/ml,。总蛋白,64.89g/L,，白蛋白,37.81g/L,，前白蛋白,208.00mg/L,，葡萄糖,6.69mmol/L,，尿素氮,12.29mmol/L,，肌酐,124.97umol/L,，尿酸,432.11umol/L,（,155-357,），脂蛋白（,a,）,33.75mg/dl,（,0-30,），高密度脂蛋白,0.99mmol/L,（,1.04-1.55,）。,患者尿酸水平显著升高，但未出现痛风相关症状，继续间断利尿治疗，监测尿酸水平。,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,10/28,主诉,现病史,既往史,辅助检验,入院诊疗,治疗经过,出院诊疗,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,患者入院第,7,天诉右侧膝关节红肿热痛，关节显著肿胀，考虑痛风急性发作。,停用静脉利尿剂，加用碳酸氢钠片,0.5g po tid,碱化尿液，促进尿酸排泄；秋水仙碱片,0.5mg po tid,抗炎止痛治疗。,入院第,10,天患者诉胸闷、憋气较前好转，右膝关节疼痛缓解，辅助检验：,BNP 731.00pg/ml,，尿酸,456.12 umol/L,。,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,11/28,主诉,现病史,既往史,辅助检验,入院诊疗,治疗经过,出院诊疗,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,入院第,12,天患者未诉显著胸闷、憋气，心功效好转，关节部位无显著红肿，疼痛症状显著缓解，双下肢无显著水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。患者病情稳定，给予明日出院，嘱院外继续治疗。,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,12/28,主诉,现病史,既往史,辅助检验,入院诊疗,治疗经过,出院诊疗,1,病 史 摘 要,Abstract of medical history,1.,急性心力衰竭 心功效,III,级,2.,高血压,3,级，极高危 高血压性心脏病,3.,急性上呼吸道感染,4.,慢性乙型病毒性肝炎,5.,痛风,6.,慢性胃炎,7.,阑尾术后,8.,鼻息肉术后,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,13/28,问题,1,患者痛风发作原因考虑与哪些原因相关？,问题,2,心衰合并高尿酸血症治疗可采取办法有哪些？,问题,3,该患者心衰合并痛风急性发作可采取治疗办法有哪些？,2,病 例 讨 论,Case discussion,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,14/28,2,病 例 讨 论,Case discussion,心衰患者高尿酸血症发生率高,尿酸生成增加：慢性心衰时炎性细胞因子、氧化应激等使黄嘌呤氧化酶活性增加，尿酸生成增加；,ATP,生成降低，,ATP,耗竭，腺嘌呤降解为肌苷、黄嘌呤、次黄嘌呤和尿酸；,尿酸排泄降低：肾灌注不足，肾功效不全，肾小球滤过率减低；无氧代谢增加，乳酸增多，尿酸经过,URAT1,分泌入肾小管降低；血管担心素,II,和去甲肾上腺素增加肾小管重吸收尿酸；长久应用利尿剂，水钠降低，刺激近曲小管溶质再吸收；影响尿酸心血管惯用药品使用，比如阿司匹林等。,有数据显示，在心力衰竭患者中高尿酸血症患病率高达,50%,。高尿酸血症与心衰不良预后相关，降尿酸治疗对心衰患者有益,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,15/28,2,病 例 讨 论,Case discussion,心力衰竭患者在应用利尿药过程中极易伴发高尿酸血症，或造成痛风性关节炎发作，约有,25%,以上心力衰竭患者伴发高尿酸血症,最新心力衰竭指南中指出利尿药作为心力衰竭治疗基石，更坚定了其治疗力衰竭一线用药地位,即使利尿药能够改进和缓解病情，但同时也会增加尿酸水平，使得痛风发作危险原因大大增加,故对于这类患者痛风发作时治疗策略、药品选择方面，需要考虑多重原因,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,16/28,2,病 例 讨 论,Case discussion,既往史,患者既往有痛风病史,10,余年,心力衰竭,心力衰竭造成尿酸生成及排泄异常,利尿剂,利尿药能够引发电解质紊乱，水盐不平衡，造成血尿酸急剧升高,血尿酸水平连续升高，局部组织中沉积尿酸盐结晶受到外界刺激，使其松动或不稳定，进而从沉积部位释放，这种化学炎症刺激造成痛风急性发作,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,17/28,2,病 例 讨 论,Case discussion,药品降尿酸治疗标准,临床表现,药品降尿酸起始治疗时机,治疗目标,（1）痛风性关节炎发作2次；或（2）痛风性关节炎发作1次，且同时合并以下任何一项：年纪40岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功效损害（G2期）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功效不全,开始治疗,SUA360umol/L；出现痛风石、慢性痛风性关节炎、或痛风性关节炎频繁发作者治疗目标SUA300umol/L；不提议SUA降至180umol/L以下,（1）痛风性关节炎发作1次；或（2）无痛风发作，但出现以下任何一项：尿酸性肾石症或肾功效损害（G2期）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功效不全,SUA,480umol/L,同上,无,SUA,540umol/L,SUA420umol/L；不提议SUA降至180umol/L以下,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,18/28,2,病 例 讨 论,Case discussion,心衰合并高尿酸血症治疗,饮食治疗是降尿酸基础治疗，但难以使尿酸长久达标,荟萃分析显示，严格饮食控制能够使血尿酸降低,70,90 mol/L,。,1.,饮食干预,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,19/28,2,病 例 讨 论,Case discussion,心衰合并高尿酸血症治疗,戒烟，防止被动吸烟,戒酒，禁饮黄酒、啤酒、白酒，红酒存争议,减重，,BMI 18.5,23.9 kg/m2,适量中等强度有氧运动，防止突然受凉,2.,改进生活方式,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,20/28,2,病 例 讨 论,Case discussion,心衰合并高尿酸血症治疗,噻嗪类利尿剂：心衰患者首选非噻嗪类利尿剂,小剂量阿司匹林：,ASCVD,或高危患者不提议停用,果糖,烟酸,3.,慎用致尿酸升高药品,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,21/28,2,病 例 讨 论,Case discussion,抑制尿酸形成：黄嘌呤氧化酶抑制剂,可同时带来心血管获益，可用于肾结石和肾功效不全患者（依据,eGFR,选择剂量）；,成人初始剂量,50,100 mg/d,，每,2,5,周测血尿酸，未达标者递增,50,100 mg/d,，最大剂量,600 mg/d,；,副作用包含超敏反应综合征，其危险原因包含,HLA-B*5801,基因阳性（中国汉族人群基因突变阳性率,10.5%,）、应用噻嗪类利尿剂、肾功效不全。推荐在用药前进行基因筛查，阳性者禁用别嘌呤醇。,高选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，高效，相对安全，轻中度肾脏或肝脏损害患者不需要改变剂量；,初始剂量,20,40 mg/d,，,2,5,周后血尿酸不达标者逐步加量，最大剂量,80 mg/d,。,别嘌呤醇,非布司他,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,22/28,2,病 例 讨 论,Case discussion,促进尿酸排泄药品,eGFR,20 ml/min1.73m2,或尿酸,600 mg/24h,不宜使用；,尿路结石患者慎用，急性尿酸性肾病患者禁用；,碱化尿液，保持尿量；,起始剂量,25,50 mg/d,，,2,5,周后依据血尿酸水平调整剂量至,75,100 mg/d,，早餐后服用,推荐将尿,PH,值维持在,6.2,6.9,，增加尿酸溶解度,碳酸氢钠：起始剂量,0.5,1.0 g tid,，口服，长久应用需警觉钠负荷过重和高血压,枸橼酸盐制剂：起始剂量,2.5,5.0 g/d,苯溴马隆,碱化尿液,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,23/28,2,病 例 讨 论,Case discussion,氯沙坦：使血尿酸深入降低,7%,15%,非诺贝特：使血尿酸深入降低,15%,30%,阿托伐他汀：使血尿酸深入降低,6%,10%,兼有促尿酸排泄药品,促进尿酸分解：,尿酸酶,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,24/28,2,病 例 讨 论,Case discussion,心衰合并痛风急性发作治疗,控制症状,非甾体类消炎药和秋水仙碱痛风急性发作期一线用药；非甾体类消炎药和秋水仙碱治疗无效或使用受限患者可选取糖皮质激素；,非甾体类消炎药可引发钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和,ACEI,疗效，并增加其毒性，可能加重心衰症状；糖皮质激素类可引发水钠潴留，加重心衰，对于心衰患者不宜使用；,心衰合并痛风发作时可选取秋水仙碱，防止使用非甾体类消炎药。,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,25/28,3,总结,Research Process,有数据显示，在心力衰竭患者中高尿酸血症患病率高达,50%,。高尿酸血症与心衰不良预后相关，降尿酸治疗对心衰患者有益,心衰患者血尿酸,480 mol/L,或有痛风性关节炎发作史者，需要药品降尿酸治疗，并长程管理，维持血尿酸低于目标值,急性痛风治疗目标是快速控制关节炎症状，尽早给予药品控制急性发作。心衰合并痛风急性发作发作时可选取秋水仙碱，防止使用非甾体类消炎药,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,26/28,3,总结,Research Process,高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识教授组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科教授共识J.中华内科杂志,56(3):22-22.,心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治中国教授共识小组.心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治提议(第二版)J.中国心血管病研究,10(4):241-249.,国家卫生计生委合理用药教授委员会,中国药师协会,中国药师协会).心力衰竭合理用药指南J.中国医学前沿杂志:电子版,8(9):19-66.,汪荣华,徐慧敏,袁玉梅.临床药师对1例心力衰竭加重合并痛风发作患者药学监护J.中国临床药学杂志,(2):127-131.,参考文件,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,27/28,请各位老师批评指正,一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论,28/28,