无导线起搏器在特殊人群中植入的研究进展.pdf
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1、通信作者:王楠,:无导线起搏器在特殊人群中植入的研究进展牟秦娇张癑王楠(宁夏医科大学临床医学院,宁夏 银川 ;苏州大学苏州医学院,江苏 苏州 ;甘肃省人民医院心内科干部病区,甘肃 兰州 )【摘要】无导线起搏器()被开发并引入临床,以解决传统经静脉起搏器导线与囊袋相关的并发症。在对既往 可用临床数据的回顾中,笔者发现其植入并不复杂,但因特殊人群自身情况的复杂性,的植入存在一定难度。现就近几年 相关文献进行回顾,并分析 在特殊人群中植入的可操作性、成功性、安全性以及有效性,为特殊人群植入 的临床治疗和研究提供指引,具有重要的临床价值。【关键词】心血管病学;无导线起搏器;特殊人群【】,(,;,;,)
2、【】(),【】;无导线起搏器(,)集脉冲发生器与起搏电极于一体,以“微型胶囊”形式经下肢股静脉直接植入右心室,以解决传统经静脉起搏器导线和囊袋相关的并发症 。目前临床多用的 系统为 (美国美敦力公司)(图 ),全球已累计超过 万例患者植入了 。现围绕心脏解剖结构异常、静脉通路异常、瓣膜相关性疾病、心脏移植术后、传统起搏器感染后、高龄患者、青少年患者这些特殊人群植入 遇到的困难以及解决方案进行综述,为临床中特殊人群植入 提供参考依据,提高其植入的成功性和安全性。心脏解剖结构异常心脏解剖结构异常可导致起搏器植入程序复杂化,增加起搏器植入难度。右位心伴内脏反位是一种罕见的先天畸形,表现为腹部脏器和心
3、脏及大血管的镜像改变,在进行心脏电生理介入治疗时必须特别注意,因为所有操作都会因其特殊解剖结构而完全相反。等 提出此类患者植入 时,可以将输送导管在透视下经下肢股静脉导入,将其送至右心房下腔静脉(,)交界处。为测定心脏方向,将一根“猪尾”导管跨过房室瓣进入形态左心室,并采用手推对比剂定位室间隔,以指导 植入 。此外,也可以选择将心脏解剖结构在透视下转换到“镜像”模式,模拟正常心脏 射线影像 (图 ),然后再进行起搏器植入治疗,操作同常规植入诊疗,可以降低手术难度,加快手术进程,提高成功率。右心扩大患者植入 时,由于右心房扩大,经食管超声心动图检查和心脏超声心动图均无法观察整个右心的解剖结构,并
4、且起搏器不足以深入右心室,因此难以找到合适的植入位点 。对此,等 提出为心血管病学进展 年 月第 卷第 期 ,了扩大起搏器的可触及范围,可以通过圈套器 导管技术,将圈套器置于输送导管轴上,通过手动牵引圈套器并施加推力,校正输送导管的方向,并将 导向右心室(图 图 ),帮助右心扩大患者成功并安全地植入 。综上,对于心脏解剖结构异常患者,可以通过镜像透视、静脉造影、右心室造影和工具辅助等检查方式,对心脏进行精确的解剖学评估,这对于准确掌握心脏正确解剖结构并成功植入 非常重要。静脉通路异常 直径相对较大,通常经股静脉入路,随鞘管被推至右心房 交界处,然后将装置顺利推进右心室并轻松定位到室间隔部位植入
5、 ,不受锁骨下静脉或上腔静脉阻塞的影响。若患者上腔静脉或无名静脉完全闭塞,可以选择植入 。等 报道 例有复发性肺栓塞 深静脉血栓形成史的患者,其左侧存在用于血液透析的动静脉瘘,右侧行乳房切除术伴淋巴结清扫,鉴于此,该患者不适用传统起搏器治疗,应选用 植入方案。此外,该患者还存在 过滤器(双侧髂外静脉非血栓性压迫),需要在术前透视观察通过该过滤器的通道,术中通过逐渐扩大鞘管直径以及球囊扩张过滤器,保证顺利将装有 的传送鞘管推进右心室。术后随访影像显示 及 过滤器未见异常,证实 经 过滤器植入的可行性和安全性。需要长期血液透析的肾功能衰竭患者及长期化疗的恶性肿瘤患者,很可能导致传统起搏器所经上腔静
6、脉或颈内静脉等路径受限 ,此类人群更适于植入 。因此,当股静脉并非 植入的可行路径时,可以考虑经锁骨下静脉或颈内静脉等其他静脉通路(图 )植入 。图 注:,镜像右位心示意图;,镜像右位心转换“镜像”模式模拟正常心脏,植入 的示意图;,镜像右位心患者在穿衣状态下的左前斜位胸片 (黑色箭头表示形态左心室中的 )。图 镜像右位心植入 示意图注:,植入之前,将圈套器部署到 输送系统轴上;,插入预装的输送鞘;,圈套器的近端易于调整和牵引;,圈套器与输送导管一起离开输送鞘。图 圈套器程序的模型 心血管病学进展 年 月第 卷第 期 ,注:和 ,部署在 输送系统轴上的单环圈套器;,连续牵引圈套器改变输送导管的
7、形状,扩大起搏器可触及范围。图 圈套器 导管技术(单环圈套器)透视图像 注:,连续牵引圈套器,改变输送导管的形状,扩大起搏器可触及范围;,起搏器植入右心室。图 圈套器 导管技术(双环圈套器)右前斜位透视图 注:,三环圈套器在 中夹住起搏器系统轴;,连续牵引圈套器,将 导向右心室;,拉动圈套器使导管呈鹅颈状,导管远端部分被拉下;,固定圈套器的同时植入起搏器。白色箭头表示圈套;橙色虚线表示三尖瓣。图 圈套器 导管技术(三环圈套器)右前斜位透视图 图 植入的可替代静脉通路 瓣膜相关性疾病瓣膜介入术后的急性手术创伤和术后心肌缺血可导致心脏传导障碍,其 患者需要起搏器治疗,而经皮 外科主动脉瓣或三尖瓣置
8、换术后,这种发生率可增加到 。鉴于此,瓣膜介入术后通常需要起搏器治疗,然而传统起搏器的导线会感染瓣膜影响闭合,在植入过程中严重损坏瓣膜和瓣膜下装置而加重反流,或因黏附或纤维化而造成瓣膜长期损坏 。此外,在机械瓣膜存在的情况下,右心室导线植入是绝对禁忌的 。因此,存在瓣膜相关性疾病的患者可以考虑选用 治疗。在超声心动图引导下,输送系统可安全通过三尖瓣生物瓣膜或成形术环,并选择适当位置植入。不存在导线,可避免导线与瓣膜接触相关的并发症,可降低生物瓣膜医源性三尖瓣反流和导线引起的瓣膜相关心内膜炎的风险 。然而,等 提出,的患者在 植入术后三尖瓣反流更严重,认为 对三尖瓣及瓣心血管病学进展 年 月第
9、卷第 期 ,膜下装置的机械干扰是其主要原因。因此,熟练和仔细地处理输送系统以及正确使用 射线是 成功跨过瓣膜的决定因素 ,应特别注意鞘管通过瓣膜环时的接触,以避免瓣膜功能障碍,以上对于成功植入 非常重要。心脏移植术后据报道 ,的心脏移植术后患者需植入心脏起搏器。然而,传统起搏器导线和囊袋所带来的相关并发症,不仅影响起搏器的正常工作,而且影响患者的生活质量,严重时可危害患者的生命健康。心脏移植术后的患者需终身服用免疫抑制剂,因此更容易发生感染,感染率约为 。相比传统起搏器,可降低感染风险,因此,在免疫功能低下(如心脏移植术后)的患者中植入 尤为重要。此外,三尖瓣反流是心脏移植术后最常见的瓣膜病变
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