多发性硬化诊断标准课件.ppt

2014多多 发 性性 硬硬 化化 诊诊断断断断标标准与准与准与准与实实践践践践2014主要内容nMcDonald诊断标准（2010年版）n病例复习分析n多发性硬化简介多发性硬化(multiplesclerosis,MS)一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病临床特征:病灶空间、时间多发性病因A、病毒感染与自身免疫B、遗传因素C、环境因素病理CNS炎症脱髓鞘炎症脱髓鞘早期髓鞘增生明早期髓鞘增生明显晚期形成髓鞘胶晚期形成髓鞘胶质瘢痕瘢痕发发病病年年龄龄10-6010-60岁岁,以以20-4020-40岁岁多多见见。有有报报道道1 1例例经经尸尸检检证证实实者者仅仅1 1岁岁半半,尸尸检检证证实实年年龄龄最最大大者者6464岁岁。女女性性略略高高于于男男性性(2:1)(2:1)起起病病快快慢慢不不一一,可可急急可可缓缓,亚亚急急性性起起病病多多见见。急急性性或或亚亚急急性性起起病病者者数数小小时时或或数数日日内内即即可可出出现现巨巨灶灶性性损损害害症症状状,缓缓慢慢起起病病者常在一月内病情达到高峰者常在一月内病情达到高峰 临床表现临床表现肢体无力：最多见，约50%首发症状包括一个或多个肢体无力。临床症状和体征多种多床症状和体征多种多样临床表现临床表现感觉异常：浅、深感觉障碍眼部症状：最常表现为急性视神经炎或球后视神经炎共济失调：共济失调：30-40%C30-40%Charcot三主征10-15%发发作作性性症症状状：发发作作性性神神经经功功能能障障碍碍、强强直直痉痉挛挛、感感觉觉异异常常、构音障碍、共济失调、癫痫、疼痛不适、构音障碍、共济失调、癫痫、疼痛不适、LhermittesignLhermittesign临床表现临床表现精神症状：精神症状：精神症状精神症状常见、认知功能障碍常见、认知功能障碍其他症状：膀胱功能、性功能障碍其他症状：膀胱功能、性功能障碍临床分型临床分型1、国际通用临床病程分型复发缓解型RR-MS8085%继发进展型SP-MS50%RR-MS原发进展型PP-MS10%进展复发型PR-MS5%美国多发性硬化协会美国多发性硬化协会美国多发性硬化协会1996199619962 2、补补充分型：充分型：良性型良性型MS:MS:在在发发病病1515年内几乎不年内几乎不留任何神留任何神经经系系统统残留症状及体征，残留症状及体征，日常生活和工作无明日常生活和工作无明显显影响影响(无法无法早期早期预测预测)恶恶性型性型MSMS：爆：爆发发起病，短起病，短时间时间内迅速达到高峰，神内迅速达到高峰，神经经功能功能严严重重受受损损甚至死亡甚至死亡MSMSMS诊断和治疗中国专家共诊断和治疗中国专家共诊断和治疗中国专家共识识识201120112011nIgG鞘内合成检测:nCSF-IgG指数大于0.7/24hIgG合成率增高70%以上MSnCSF寡克隆IgG带(OB)*阳性率阳性率95%95%以上以上辅助检查CSF/EP/MRI脑脊液CSFn n常常规规和生化和生化n n外外观观及及压压力正常力正常n nMNC:MNC:一般一般15X1015X106 6/L/L以内以内*诱发电位EP视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)50-90%以上MS患者有一项或多项异常n侧脑室周围类圆形或融合性斑块,呈T1低信号T2高信号,大小不一n半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块,脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块,呈T1低信号T2高信号n多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象磁共振成像MRIMSMRI特征发生的典型部位生的典型部位胼胝体胼胝体U形形纤维颞叶叶脑干干小小脑脊髓脊髓MS MRI特征特征颞叶：红箭头邻近皮质（U行纤维）：绿箭头胼胝体：蓝箭头室周：黄箭头MS MRI特征特征MSMRI特征DAWSON征：走行垂直于脑室的穿支小静脉周围区域的脱髓鞘病变Gd增强T1加权成像显示：均匀强化病灶（A,C）及环形强化病灶（B,D）31岁女性RRMS患者MSMRI特征MSMRI特征多发强化病灶（强化病灶仅见于1个月内）MS MRI特征特征-脊髓脊髓诊断诊断标准标准20102010年版年版 McDonaldMcDonald诊诊断标准断标准 MS诊断要点断要点空间的多发性DIS（disseminatedinspace)时间的多发性DIT（disseminatedintime)排除其他可能肯定肯定MS完全符合完全符合诊断断标准，其他疾病不能准，其他疾病不能更好的更好的解解释临床表床表现可能可能MS不完全符合不完全符合诊断断标准，准，临床表床表现怀疑疑MS非非MS在随在随访和和评估估过程中程中发现其他能更其他能更好解好解释临床表床表现的疾病的疾病诊断断MS诊断级别Ann Nerol 2005;58:840-846.Ann Nerol 2010;69:292-302.2010年MSMcDonald背景AnnNerol2001;50:121-127.2005年版：1.对MRI所显示的脊髓病灶和天幕下病灶视具有同等诊断价值依据；2.对于MRI时间多发性的证据，为临床30d后出现新的T2WI病灶；3.病灶大小须3mm；4.脑脊液阳性不再作为原发进展型MS必不可少的条件2005vs2010增加诊断的敏感性(60%VS72%)不降低诊断的特异性(87%VS88%)简化关于DIS和DIT的MRI证据主观报告或客观观察到的中枢神经系统典型急性炎症性脱髓鞘性事件（现病史或既往史）病变至少应已持续24小时没有发热或感染被同期神经功能检查证实没有神经功能检查证实，症状及演变具有MS特征的既往临床症状，视为既往脱髓鞘事件的合理证据发作性症状应至少持续24小时在确诊MS前，至少有1次发作被神经功能检查、VEP（既往有视力障碍）、或能解释既往症状的中枢神经系统MRI脱髓鞘病灶证实2010年年DIS的的MRI标准准下列4个部位中至少2个部位出现1个病灶脑室旁的近皮质的幕下的脊髓的注：增强病灶不是必须的对有脑干或脊髓综合征的患者，其责任病灶应被排除，不予计算2010年DIT的MRI标准任何时候MRI同时出现无症状性的增强和非增强病灶与基线MRI相比，有新的T2病灶或增强病灶空间多发：侧脑室旁、皮质下、脊髓多发病灶18岁 女性病例一A:发病时，右侧脑室旁结节性增强病灶和左侧脑室旁非增强的低信号病灶B:发病12月，结节性增强病灶12月后完全成为等强度病灶病例一时间多发：同时存在增强与非增强病灶ABA:发病时，2010.04B:8月后，2010.12空间多发：皮质下、侧脑室旁多发病灶时间多发：发病后8月后幕下出现新发病灶23岁 男性病例二MS的脑脊液证据脑脊液证据脑脊液IgG指数：0.7寡克隆带：2条IgG寡克隆带在2005版标准中，有CSF证据者可以降低MRI标准2010版标准中，CSF证据不能在DIS和DIT的基础上提高MS诊断的敏感性和特异性确确诊MS中有中有90-95出出现异常的寡克异常的寡克隆隆带并非多并非多发性硬化所特有性硬化所特有感染性与炎症性疾病：感染性与炎症性疾病：30-50%脑梗塞梗塞脑肿瘤瘤外周神外周神经系系统病病变，如格林巴利，如格林巴利综合征合征内科系内科系统：血管炎、：血管炎、结缔组织病等，病等，合并有中枢神合并有中枢神经系系统损害害意意义结果阴性否定果阴性否定MS更更胜于于结果阳性果阳性提示提示MS寡克隆IgG区带常规脑脊液分析指南常规脑脊液分析指南病例病例病例特点n57岁男性，男性，7周前突周前突发右眼失明，激素右眼失明，激素治治疗3天明天明显改善，改善，1周前再周前再发右眼右眼视力力明明显下降，伴左下降，伴左侧偏身麻木，偏身麻木，经激素激素（DXM 10mg ivgttX7d）治）治疗视力力较明明显恢复恢复n15年前突年前突发右下肢麻木、无力病史，右下肢麻木、无力病史，遗留右下肢力弱；便秘留右下肢力弱；便秘5年年n阳性体征：右眼瞳孔阳性体征：右眼瞳孔对光反射稍光反射稍迟钝；视力下降；右下肢肌力力下降；右下肢肌力5-级；腹壁反射；腹壁反射消失；双下肢腱反射亢消失；双下肢腱反射亢进，踝，踝阵挛阳性，阳性，病理征阳性病理征阳性病例特点n血、尿常血、尿常规正常正常n生化生化 GLU：6.34mmol，TC 6.9mmol/L,LDL-Cmmol/Ln右右侧VEP、双、双侧SEP异常异常n颅脑MRI:.腔隙性腔隙性脑梗塞，梗塞，动脉硬化性脉硬化性脑白白质变性，中度性，中度脑萎萎缩；不能排除合；不能排除合并其他脱髓鞘；并其他脱髓鞘；.右右额部部头皮及右眼眶皮及右眼眶周周围金属金属伪影，原因待影，原因待查，请结合合临床。床。n脊髓脊髓MRI：1.颈、胸、腰椎及椎、胸、腰椎及椎间盘退退行性行性变，颈椎多椎多发椎椎间盘轻度突出度突出/膨出；膨出；2.腰腰4、5锥体体终板炎板炎颅脑MRI颅脑MRI脊髓MRI脊髓MRI2010年年McDonald版版MS诊断断标准准患者的患者的MS依据：依据：有有2次次发作，作，2个个病病变的客的客观临床床证据据临床表床表现诊断所需附件条件断所需附件条件至少至少2次次临床床发作；作；至少至少2个客个客观临床床证据病据病灶灶无无至少至少2次次临床床发作；作；1个客个客观临床床证据病灶据病灶仍需空仍需空间证据：据：4个个CNS典型病灶典型病灶中至少中至少2个区域有个区域有 1个个T2病灶病灶或等待累及或等待累及CNS不不同部位的再次同部位的再次临床床发作作1次次临床床发作；作；2个以上客个以上客观临床床证据病据病灶灶仍需要仍需要时间证据：据：任何任何时间MRI检查同同时存在存在Gd增增强和和非增非增强病灶病灶或基或基线后任意后任意时间MRI检查有新有新发病病灶灶或等待再次或等待再次临床床发作作病例分析因此，诊断：MS？视神神经脊髓炎脊髓炎NMO多多发性硬化性硬化MS年年龄性性别（女：男）（女：男）任何年任何年龄，壮年多，壮年多发可高达（可高达（5-10）：）：1儿童和儿童和50岁以上少以上少见，青年多青年多见2：1发病病严重程度重程度中至重度中至重度轻至中度至中度发病病遗留障碍留障碍可致盲或可致盲或严重重视力障碍、力障碍、截截瘫无或无或轻度度临床病程床病程85为复复发型，型，较少少发展展为继发进展型，展型，少数少数为单时相型相型85为复复发缓解型，解型，最后大多最后大多发展成展成继发进展型，展型，15为原原发进展型展型脑脊液脊液细胞胞白白细胞胞5/mm3,35%CSF白白细胞胞50/mm3,中性粒中性粒细胞胞较常常见，甚至，甚至可可见嗜酸嗜酸细胞胞多数正常，最高白多数正常，最高白细胞胞3个椎体个椎体节段，段，轴位像多位于位像多位于脊髓中央脊髓中央脊髓病灶脊髓病灶 2个椎体个椎体节段，段，多偏心分布于白多偏心分布于白质脑MRINMO-IgG无，或呈点片状位于皮无，或呈点片状位于皮质下、下丘下、下丘脑、丘、丘脑导水管周水管周围大多阳性大多阳性侧脑室旁白室旁白质、皮、皮质下下白白质、小、小脑及及脑干干大多阴性大多阴性NMOVSMS因此，诊断：MS？新概念：NMO谱系疾病NMOSDsn经典的视神经脊髓炎：包括单相和复发性NMOn不完全性视神经脊髓炎（临床上视神经炎或脊髓炎，但抗AQP4抗体阳性）包括：中国神经免疫学和神经病学杂志2010年9月第17卷第5期指潜在免疫病理机制与NMO相近但临床受累局限，不完全符合NMO者病因A、病毒感染与自身免疫B、遗传因素C、环境因素水通道4（AQP4)CNS主要通道蛋白，主要在血脑屏障和脑-脑脊液屏障上的星形胶质细胞终足表达，主要调节水平衡以及参与钾离子的摄取和释放n亚洲国家的视神经脊髓型MS(OSMS）n伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例nNMO伴有器官特异性或非器官特异性自身免疫疾病n复发性双侧视神经炎BON和复发性孤立性视神经炎RIONn单发或复发性长节段横贯性脊髓炎LEYM（脊髓MRI病灶3个或以上椎体长度）NMOSDs小结2010年MS的McDonald诊断标准：一次发作MRIDIS/DIT诊断标准CSFOB结果阴性否定MS更胜于结果阳性提示MSMS：临临床征象复床征象复杂杂多多变变，时间、空间多发性病例NMOSDs谢谢！