阴道炎、盆腔炎.ppt

女性生殖系统炎症 浙江大学医学院附属妇产科医院徐向荣2015年5月27日宫颈炎症盆腔炎症 外阴及阴道炎症外阴及阴道炎症 (1)非特异性外阴炎 (2)前庭大腺炎 (3)前庭大腺囊肿 (4)滴虫阴道炎 (5)外阴阴道假丝酵母菌病 (6)细菌性阴道病 (7)萎缩性阴道炎 (8)婴幼儿外阴阴道炎外阴阴道解剖及生理特点形成自然的防御功能（1）两侧大阴唇自然合拢由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴外阴阴道解剖及生理特点形成自然的防御功能（2）阴道的自净作用雌激素作用：阴道上皮增生变厚，糖原增加；糖原分解为单糖，在乳酸杆菌作用下转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（pH4.5，多在3.84.4）宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮外阴阴道解剖及生理特点形成自然的防御功能（3）宫颈内口紧闭，宫颈管粘液栓的作用，防止病原体入侵月经使子宫内膜周期性剥脱，有利于消除宫内感染输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，防止病原体入侵生殖道免疫系统一.外阴及阴道炎症外阴及阴道炎症是妇科最常见的疾病两者可单独存在，也可并存外阴阴道与尿道、肛门毗邻局部潮湿育龄妇女性活动较为频繁是分娩、宫腔操作的必经之道，容易受到损伤及外界病原体的感染绝经后妇女、婴幼儿雌激素水平低，局部抵抗力下降正常阴道菌群及生态平衡：需氧菌（棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌）兼性厌氧菌（乳杆菌Lactobacillus、加德纳尔菌、大肠杆菌）厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌、动弯杆菌）支原体及假丝酵母菌阴道与菌群平衡打破，可成为条件致病菌非特异性外阴炎病因病因(Etiology)由经血、阴道分泌物、卫生巾等非病由经血、阴道分泌物、卫生巾等非病原体因素造成原体因素造成外阴与尿道、肛门临近外阴与尿道、肛门临近糖尿病患者、粪瘘患者、尿瘘患者糖尿病患者、粪瘘患者、尿瘘患者临床表现临床表现(Clinical findings)外阴瘙痒，检查见外阴充血、肿胀、外阴瘙痒，检查见外阴充血、肿胀、糜烂。可有抓痕。慢性炎症可使皮肤糜烂。可有抓痕。慢性炎症可使皮肤增厚、甚至苔藓样变增厚、甚至苔藓样变非特异性外阴炎治疗治疗保持局部清洁、干燥，局部应用抗生保持局部清洁、干燥，局部应用抗生素，重视消除病因。素，重视消除病因。局部治疗局部治疗病因治疗病因治疗前庭大腺炎病因病因(Etiology)主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、淋主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、淋球菌、球菌、CTCT等等临床表现临床表现(Clinical findings)炎症多为一侧，局部肿胀、疼痛，压痛明炎症多为一侧，局部肿胀、疼痛，压痛明显。脓肿直径可及显。脓肿直径可及36cm36cm，局部可及波，局部可及波动感。部分患者出现发热等全身症状，动感。部分患者出现发热等全身症状，腹股沟淋巴结可不同程度增大。腹股沟淋巴结可不同程度增大。前庭大腺炎治疗治疗卧床休息卧床休息保持局部清洁保持局部清洁细菌培养，抗生素治疗细菌培养，抗生素治疗中药局部热敷中药局部热敷切开引流及造口术切开引流及造口术前庭大腺囊肿前庭大腺腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成常无临床症状治疗选择前庭大腺囊肿造口术滴虫阴道炎Trichomonal Vaginitis病因病因(Etiology)阴道毛滴虫吞噬糖原，阻碍乳酸的形成pH5(5pH5(56.5)6.5)传播途径传播途径(Transmitted pass)性交传播；公共浴池等间接传播滴虫阴道炎Trichomonal Vaginitis临床表现临床表现(Clinical findings)(Clinical findings)潜伏期：潜伏期：428428日，部分患者无症状日，部分患者无症状主要为阴道分泌物增多，外阴瘙痒，性交疼痛主要为阴道分泌物增多，外阴瘙痒，性交疼痛尿频、尿痛、血尿，不孕尿频、尿痛、血尿，不孕滴虫阴道炎Trichomonal Vaginitis分泌物分泌物(Secretion)(Secretion)稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味阴道粘膜阴道粘膜(Vaginal mucous membrane)(Vaginal mucous membrane)充血、散在的出血点充血、散在的出血点“草莓样草莓样”宫颈宫颈后穹隆多量白带后穹隆多量白带带虫者阴道粘膜无改变带虫者阴道粘膜无改变诊断诊断：结合其特征性临床表现诊断：结合其特征性临床表现分泌物特征、分泌物特征、pHpH滴虫阴道炎滴虫阴道炎 生理盐水湿片法生理盐水湿片法(60%70%)；阴道分泌物中找到滴虫阴道分泌物中找到滴虫 多次湿片法阴性，可行培养多次湿片法阴性，可行培养（98%）治疗 滴虫阴道炎滴虫阴道炎 全身用药全身用药为主：为主：甲硝唑甲硝唑/替硝唑替硝唑 2g 2g 单次口服。单次口服。或甲硝唑或甲硝唑400mg400mg，bidbid，连服，连服7 7天天性伴侣同期治疗性伴侣同期治疗注意有无其他性传播疾病注意有无其他性传播疾病 合并妊娠合并妊娠 知情同意知情同意外阴阴道假丝酵母菌病Vulvovaginal Candidiasis，VVC病因病因(Etiology)(Etiology)病原病原:假丝酵母菌（俗称念珠菌，又称霉菌）假丝酵母菌（俗称念珠菌，又称霉菌）常见诱因：糖尿病、大量应用抗生素和激素等常见诱因：糖尿病、大量应用抗生素和激素等pH4.5(4.0pH20%20%p pH4.5H4.5胺试验（胺试验（+）pH测定还具有鉴别混合感染的意义治疗 选择抗厌氧药物选择抗厌氧药物口服药物：首选甲硝唑口服药物：首选甲硝唑 400mg400mg，bidbid，连服，连服7 7天天 替代方案：替硝唑替代方案：替硝唑 2g 2g 口服口服 qd qd，连服，连服3 3日日局部药物：含甲硝唑的栓剂局部药物：含甲硝唑的栓剂 200mg 200mg 每晚每晚1 1次，连用次，连用7 7天天合并妊娠合并妊娠 知情同意知情同意 甲硝唑甲硝唑 400mg400mg，bidbid，连服，连服7 7天？天？性伴侣治疗性伴侣治疗 无需常规治疗无需常规治疗萎缩性阴道炎Atrophic Vaginitis病因病因(Etiology)(Etiology)妇女卵巢功能衰退，阴道壁黏膜变薄妇女卵巢功能衰退，阴道壁黏膜变薄临床表现(Clinical findings)外阴灼热不适、瘙痒、阴道分泌物增多性交痛萎缩性阴道炎Atrophic Vaginitis诊断诊断根据病史、临床表现，排除其他疾病根据病史、临床表现，排除其他疾病治疗补充雌激素抗生素抑制细菌生长婴幼儿外阴阴道炎（自学）镜下所见假丝酵母菌 镜下所见滴虫*治疗后检查滴虫阴性，仍在每次月经后复查白带，连续3次阴性，为治愈病因病因传播途传播途径径 治疗治疗复复查查滴虫阴道滴虫阴道炎炎阴道毛滴虫阴道毛滴虫-吞噬吞噬糖原，阻碍乳酸糖原，阻碍乳酸的形成的形成性交传播；性交传播；公共浴池等公共浴池等间接传播间接传播全身用药为主：甲硝唑全身用药为主：甲硝唑性伴侣同期治疗性伴侣同期治疗月月经经后后*外阴阴道外阴阴道假丝酵母假丝酵母菌病菌病假丝酵母菌假丝酵母菌常见诱因：糖尿常见诱因：糖尿病、大量应用抗病、大量应用抗生素和激素等生素和激素等内源性传染内源性传染局部用药为主：唑类药物局部用药为主：唑类药物2%4%碳酸氢钠冲洗阴道碳酸氢钠冲洗阴道性伴侣同期治疗？性伴侣同期治疗？月月经经前前细菌性阴细菌性阴道病道病阴道内正常菌群失调的混合感阴道内正常菌群失调的混合感染染抗厌氧菌抗生素治疗，甲硝抗厌氧菌抗生素治疗，甲硝唑全身用药首选唑全身用药首选随随时时症状症状分泌物特分泌物特点点阴道粘阴道粘膜膜阴道阴道PH值值胺试胺试验验显微镜检显微镜检查查滴虫阴道滴虫阴道炎炎分泌物增分泌物增多，轻度多，轻度瘙痒瘙痒稀薄、脓性、稀薄、脓性、泡沫状泡沫状散在的散在的出血点出血点5(56.5)阴性阴性阴道毛滴虫，阴道毛滴虫，多量白细胞多量白细胞外阴阴道外阴阴道假丝酵母假丝酵母菌病菌病重度瘙痒重度瘙痒烧灼感烧灼感白色白色豆腐渣样豆腐渣样水肿、水肿、红斑红斑4.5(4.75.7)阳性阳性线索细胞，线索细胞，极少白细胞极少白细胞宫颈炎症 (1)急性宫颈炎 (2)慢性宫颈炎 急性宫颈炎(Acute Cervicitis)病因病因病原体（淋球菌、衣原体等）；病原体（淋球菌、衣原体等）；理化因素刺激；理化因素刺激；机械性损伤机械性损伤异物伴发感染异物伴发感染 急性宫颈炎(Acute Cervicitis)临床表现临床表现阴道分泌物增多阴道分泌物增多性交后出血性交后出血可合并尿路感染可合并尿路感染妇科检查宫颈充血、水肿妇科检查宫颈充血、水肿 急性宫颈炎(Acute Cervicitis)诊断诊断特征性体征特征性体征子宫颈或宫颈棉拭子肉眼见脓性分泌物子宫颈或宫颈棉拭子肉眼见脓性分泌物棉拭子擦拭子宫颈管时，容易诱发子宫颈管内棉拭子擦拭子宫颈管时，容易诱发子宫颈管内出血出血颈管分泌物或阴道分泌物白细胞增多（后者排除颈管分泌物或阴道分泌物白细胞增多（后者排除阴道炎症）阴道炎症）病原体检测病原体检测 急性宫颈炎(Acute Cervicitis)治疗治疗经验性抗生素治疗：多西环素经验性抗生素治疗：多西环素 100mg100mg，bidbid，连，连服服7 7天天针对病原体的抗生素治疗针对病原体的抗生素治疗合并细菌性阴道病，需同时治疗合并细菌性阴道病，需同时治疗性伴侣的处理：若病原体为淋球菌或衣原体，性伴侣的处理：若病原体为淋球菌或衣原体，应对其性伴侣进行相应的检查及治疗应对其性伴侣进行相应的检查及治疗 慢性宫颈炎(Chronic Cervicitis)一一 概述：概述：(summarize)(summarize)多由急性宫颈炎转变而来；多由急性宫颈炎转变而来；也可直接发生，卫生不良或雌激素缺乏者；也可直接发生，卫生不良或雌激素缺乏者；病原体葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、病原体葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等厌氧菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等 二 病理：1.宫颈糜烂(cervical erosion)最常见定义定义-宫颈阴道部呈细颗粒状的红色区，仍有完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖，非真性糜烂生理性宫颈糜烂生理性宫颈糜烂-生理情况(青春期、妊娠期等)由于雌激素水平增高使柱状上皮增生外移，致宫颈外口呈红色颗粒状，类似于糜烂1.宫颈糜烂(cervical erosion)分型依据糜烂深浅分:单纯型糜烂、颗粒型糜烂、乳 突型糜烂依据面积分:轻度(I度)：糜烂面2/3宫颈面积临床诊断需同时表示糜烂的深浅和面积轻度糜烂轻度糜烂:1/3:2/32.宫颈息肉(cervical polyp)肉眼：一个或多个不等色红、舌形、质软而脆，易出血，蒂细长；光镜：息肉中心为结缔组织，伴炎症浸润，表面为单层高柱状上皮。3.宫颈粘膜炎(endocervicitis)肉眼(naked eye):病变局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织，宫颈阴道部外观光滑，宫颈外口可见脓性分泌物。光镜(microscope):宫颈管粘膜充血、炎性细胞浸润4.宫颈腺囊肿（Naboth cyst）腺管口阻塞，分泌物引流不畅，潴留而形成囊肿肉眼：宫颈表面突出多个青白色小囊泡，内含无色黏液5.宫颈肥大（cervical hypertrophy）宫颈腺体和间质增生使宫颈肥大宫颈腺体和间质增生使宫颈肥大硬度增加硬度增加表面多光滑表面多光滑三 临床表现：(Clinical findings)主要为阴道分泌物增多；可为白色粘液或黄色脓性妇科检查：宫颈不同程度的糜烂、肥大、充 血、息肉等.四 诊断(diagnosis)主要根据临床表现注意宫颈糜烂常规进行宫颈刮片(排除宫颈癌排除宫颈癌)五 治疗：以局部治疗为主，根据不同病变特征 (treatment)(treatment)采用不同方法宫颈糜烂：物理治疗物理治疗（最常用有效）：激光，冷 冻，红外线等；药物治疗药物治疗：适用于糜烂面小；手术治疗手术治疗:环形电切（LEEP刀）宫颈息肉：息肉摘除术宫颈息肉：息肉摘除术宫颈管粘膜炎：药敏试验后口服合适抗生素宫颈管粘膜炎：药敏试验后口服合适抗生素宫颈腺囊肿：囊肿小宫颈腺囊肿：囊肿小不予处理；不予处理；囊肿大囊肿大微波，激光。微波，激光。预防预防：积极治疗急性宫颈炎积极治疗急性宫颈炎 盆腔炎症和结核 (1)急性盆腔炎 (2)慢性盆腔炎 (3)生殖器结核 盆腔炎性疾病及生殖道结核Pelvic inflammatory-PIDgenital tuberculosis一、概述定义定义(define)：女性上生殖道的一组感染性疾病，包括子女性上生殖道的一组感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。盆腔腹膜炎。输卵管炎输卵管炎、输卵管卵巢炎输卵管卵巢炎最为常见。对健康影响大，同时增加社会经济负担内源性病原体需氧菌厌氧菌外源性病原体淋病奈氏菌沙眼衣原体支原体不同病原体有不同的传播途径及致病特点n病原体及其致病特点（自学为主）感染途径感染途径（自学为主）（自学为主）1.沿生殖道粘膜上行蔓延沿生殖道粘膜上行蔓延：是非妊娠期、非产 褥期盆腔炎的主要感染途径，淋病奈瑟菌、衣原 体及葡萄球菌 2.经淋巴系统蔓延经淋巴系统蔓延：是产褥感染、流产后感染及 放置IUD后感染的主要途径，链球菌、大肠埃希 菌、厌氧菌 3.经血循环传播经血循环传播：结核菌 4.直接蔓延直接蔓延：腹腔内其他脏器感染后直接蔓延，如阑尾炎高危因素1）年龄 1525岁2）性活动3）下生殖道感染4）宫腔手术操作5）性卫生不良6）邻近器官炎症7）有PID病史病理病理(pathology)1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎;2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess TOA)(tubo-ovarian abscess TOA)3.急性盆腔腹膜炎病理病理(pathology)4.急性盆腔结缔组织炎 5.败血症及脓毒血症 6.肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征）：肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎（淋病奈瑟菌及衣原体感染）临床表现临床表现(clinical findings)1.症状：轻者轻者：无症状或有下腹痛、发热、阴道分泌物增多 重者重者：寒战高热、食欲不振，经期量多 2.体征：急性病容,下腹压痛反跳痛；阴道大量脓性臭味分泌物；宫颈充血水肿；穹隆压痛；宫颈举痛；宫体、子宫两侧附件压痛诊断诊断(diagnosis)最低诊断标准：最低诊断标准：妇科检查宫颈举痛或宫体压痛或妇科检查宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛；附件区压痛；高危人群，下腹痛，可排除其他高危人群，下腹痛，可排除其他原因，妇检有上述疼痛表现，原因，妇检有上述疼痛表现，即可经验性给予抗生素治疗即可经验性给予抗生素治疗 附加标准附加标准 1.体温38.3(口表)2.宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 3.阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞 4.红细胞沉降率升高 5.血C反应蛋白升高 6.阴道、宫颈分泌物实验室证实病原体（淋病奈瑟菌或衣原体）阳性 特异标准 1.1.子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；2.2.阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象以及腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象腹腔镜诊断盆腔炎性疾病标准包括：1）输卵管表面明显充血；2）输卵管壁水肿；3）输卵管伞端或浆膜面有脓性分泌物强调病原学检查及药敏 鉴别诊断鉴别诊断(differential diagnosis)1.急性阑尾炎(acute appendicitis)2.输卵管妊娠流产或破裂3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂治疗治疗(treatment)：1.支持疗法(sustain therapy)：半卧位，高蛋白、高热量等 2.根据药敏试验选择最合适抗生素克林霉素+氨基酸甙类：厌氧菌二代头孢菌素，三代头孢菌素：淋病奈瑟菌，G-杆菌喹诺酮类+甲硝唑：厌氧菌青霉素+四环素类 治疗治疗(treatment)：3.手术治疗(surgery)：指征：药物治疗无效者；脓肿持续存在；脓肿破裂 4.中药治疗(chinese traditional medicine)常用抗生素的抗菌谱青霉素：G+球菌，G-球菌及杆菌（易耐药）头孢菌素类：一代（G+球菌）、二代（G-的作用增强，但G+与一代相当）、三代（G-的作用较二代更强，某些对厌氧菌有效，但G+的作用同一代）；氨基糖苷类：G-杆菌常用抗生素的抗菌谱大环内酯类：G+球菌及支原体、衣原体四环素类：衣原体、支原体及立克次体硝咪唑类：厌氧菌其他克林霉素等：厌氧菌盆腔炎性疾病后遗症（sequelae of PID）病理病理 1.慢性子宫内膜炎：慢性子宫内膜炎：产后、流产或绝经后妇女 2.慢性输卵管炎与输卵管积水：慢性输卵管炎与输卵管积水：多双侧，积水的输卵管呈腊肠或曲颈瓶状盆腔炎性疾病后遗症（sequelae of PID）病理病理 3.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿：输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿：输卵管炎症波及卵巢，粘连、贯通 4.慢性盆腔结缔组织炎：慢性盆腔结缔组织炎：多由慢性宫颈炎经淋巴管蔓延而来临床表现临床表现1.慢性盆腔痛 2.不孕及异位妊娠3.盆腔炎性疾病反复发作 4.全身症状不明显5.相应体征诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断依据病史及症状体征，困难者腹腔镜检查等 鉴别诊断子宫内膜异位症，卵巢囊肿，卵巢癌等治疗治疗：综合治疗方案综合治疗方案 1.子宫内膜炎：疑有残留抗生素后刮宫 2.输卵管炎或输卵管卵巢炎：物理疗法中药疗法抗生素或手术治疗 3.输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：手术治疗生殖道结核