重症哮喘的程度判断和治疗.ppt

重症哮喘的程度判断和治疗1定义支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。缓解。2定义重症哮喘：哮喘发作分级中重度和危重度（又称濒死性发作）为重症哮喘的范畴3 哮喘发作时病情严重程度分级临床特点临床特点临床特点临床特点轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度危重危重危重危重气短气短气短气短走路时走路时走路时走路时说话时说话时说话时说话时休息时休息时休息时休息时体位体位体位体位可平卧可平卧可平卧可平卧喜坐位喜坐位喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式讲话方式讲话方式能成句能成句能成句能成句成短句成短句成短句成短句说单字说单字说单字说单字难以说话难以说话难以说话难以说话精神状态精神状态精神状态精神状态可有焦虑，烦躁可有焦虑，烦躁可有焦虑，烦躁可有焦虑，烦躁常焦虑、烦燥常焦虑、烦燥常焦虑、烦燥常焦虑、烦燥常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加轻度增加轻度增加增加增加增加增加常常常常3030次次次次/分分分分减慢或不规则减慢或不规则减慢或不规则减慢或不规则辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三三三三凹征凹征凹征凹征常无常无常无常无可有可有可有可有通常有通常有通常有通常有胸腹反常胸腹反常胸腹反常胸腹反常运动运动运动运动哮鸣音哮鸣音哮鸣音哮鸣音散在，呼气末期散在，呼气末期散在，呼气末期散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫、双相、双相、双相、双相减弱乃至减弱乃至减弱乃至减弱乃至消失消失消失消失脉率（次脉率（次脉率（次脉率（次/min/min）100120120次次次次/分分分分120120次次次次/分或分或分或分或减慢或不规则减慢或不规则减慢或不规则减慢或不规则奇脉奇脉奇脉奇脉（mmHgmmHg）无无无无1010可有可有可有可有10102525常有常有常有常有2525不存在不存在不存在不存在提示呼吸肌疲劳提示呼吸肌疲劳提示呼吸肌疲劳提示呼吸肌疲劳使用使用使用使用 2 2激动剂后激动剂后激动剂后激动剂后PEFPEF占正占正占正占正常常常常预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值%80%80%60%60%80%80%60%60%或或或或治疗效应维持治疗效应维持治疗效应维持治疗效应维持2 h2 h33%33%PaOPaO2 2(吸空气吸空气吸空气吸空气,mmHg mmHg)正常正常正常正常60-8060-806060呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭PaCOPaCO2 2(mmHgmmHg)4545=454545，短时内明显上升，短时内明显上升，短时内明显上升，短时内明显上升呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭SpOSpO2 2（吸空气（吸空气（吸空气（吸空气,）95%95%91%91%95%95%=90%=90%90%30b/m、HR120b/m、SpO292%、意识水平变化、意识水平变化、筋疲力尽、心律失常、低血压、肺性奇脉、紫绀、沉默肺筋疲力尽、心律失常、低血压、肺性奇脉、紫绀、沉默肺10重症哮喘的程度判断指标：指标：PaO245mmHg SaO230%PEF50mmHg，PH7.2积积极的极的药药物治物治疗疗无效，病情无效，病情进进一步一步恶恶化化23病情进展迅速者及早机械通气病情进展迅速者及早机械通气致死性低氧血症和严重酸中毒者应迅速给致死性低氧血症和严重酸中毒者应迅速给予高浓度氧和静脉应用碱性药物予高浓度氧和静脉应用碱性药物 低通气量治疗和氧疗可维持比较合适的内低通气量治疗和氧疗可维持比较合适的内环境状态环境状态机械通气24因严重过度充气，宜采取低潮气量通气和因严重过度充气，宜采取低潮气量通气和容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症通气阻力高，潮气量不容易保障，首选定通气阻力高，潮气量不容易保障，首选定容通气容通气 慢呼吸频率、长呼气时间，吸气流速应较慢呼吸频率、长呼气时间，吸气流速应较高，以保障呼气时间的延长高，以保障呼气时间的延长 机械通气25外外源源性性PEEP可可扩扩张张气气道道，减减少少呼呼吸吸肌肌作作功功，改善人机同步改善人机同步使用不当加重肺过度充气使用不当加重肺过度充气PEEP不宜过高，一般不超过不宜过高，一般不超过3-5cmH2O若若需需增增大大PEEP水水平平，应应严严格格限限制制峰峰压压和和平平台压台压机械通气26镇静剂镇静剂 抑制患者躁动，减少氧耗；减小内源性抑制患者躁动，减少氧耗；减小内源性PEEP；提高胸肺；提高胸肺顺应性，降低气道峰压和平均气道压，减少气压伤顺应性，降低气道峰压和平均气道压，减少气压伤肌松剂肌松剂防止产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难防止产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难必要时以非去极肌松剂为优先选用必要时以非去极肌松剂为优先选用机械通气27单纯定压或定容型的单纯定压或定容型的A/C模式，易发生人机模式，易发生人机对抗和动态性过度充气的加重对抗和动态性过度充气的加重 自主性通气模式仅能用于轻症患者或病情自主性通气模式仅能用于轻症患者或病情好转时好转时SIMV+PSV既能保障通气，又能在患者出既能保障通气，又能在患者出现自主呼吸时避免过度充气，应首选现自主呼吸时避免过度充气，应首选机械通气28参数设定参数设定通气频率通气频率 815次次/分分潮气量潮气量6 10ml/kg气道压气道压 50cmH2OPEEP 1:2吸气流速吸气流速60100L/min 机械通气29撤机指征撤机指征 诱发因素控制诱发因素控制生命体征稳定生命体征稳定最大吸气负压最大吸气负压25cmH2O，呼吸频率，呼吸频率5mL/kg，静息分钟通气量，静息分钟通气量10L/min，肺，肺活量活量15mL/minFiO260mmHg，pH7.30，PCO2恢复到缓解期水平恢复到缓解期水平机械通气30撤机方法撤机方法 间断停机法间断停机法PSVSIMV有创有创-无创序贯通气法无创序贯通气法 机械通气31间断停机法间断停机法 严密监护病人血氧饱和度、心率、血压，从停严密监护病人血氧饱和度、心率、血压，从停10分钟、分钟、30分钟、分钟、1小时，停机小时，停机24小时，病人情况稳定，可考虑撤小时，病人情况稳定，可考虑撤机机SIMV SIMV调至调至6次次/min以下，以下，PEEP为零，为零，FiO20.40，能稳，能稳定呼吸定呼吸24小时考虑撤机小时考虑撤机机械通气32PSV法法 逐逐渐渐降降低低支支持持压压力力至至58cmH2O，PEEP调至零，调至零，FiO20.40，可考虑撤机，可考虑撤机有创有创-无创序贯通气法无创序贯通气法 有有创创通通气气及及时时改改为为无无创创通通气气，再再严严密密观观察察下逐渐撤机下逐渐撤机机械通气33并发症的治疗气胸、纵膈气肿气胸、纵膈气肿痰栓阻塞痰栓阻塞 充分补液，纠正脱水；拍背排痰；尽早应用激素；有效充分补液，纠正脱水；拍背排痰；尽早应用激素；有效抗生素控制感染；纤支镜；建立人工气道时，注意气道湿抗生素控制感染；纤支镜；建立人工气道时，注意气道湿化化呼吸衰竭呼吸衰竭其他其他 上消化道大出血、低血钾、高血糖、乳酸性酸中毒上消化道大出血、低血钾、高血糖、乳酸性酸中毒34预后重症哮喘发生呼吸衰竭后死亡率最高达重症哮喘发生呼吸衰竭后死亡率最高达38，但由于机械通气的应用，死亡率已降，但由于机械通气的应用，死亡率已降至至017年龄、吸烟史、缺乏门诊定期随访和家庭年龄、吸烟史、缺乏门诊定期随访和家庭内病情的监护，未按要求吸入激素内病情的监护，未按要求吸入激素35谢谢！36