病理生理学肾功能不全素材PPT课件.ppt

病理生理学病理生理学1-病理生理学病理生理学（Pathophysiology）第十八章 肾功能不全（Renal InsufficiencyRenal Insufficiency）人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学2-概概 述述肾的生理功能的生理功能排泄功能：排泄功能：代代谢产物、物、药物、毒物物、毒物调节功能：功能：水水电解解质、酸碱平衡、酸碱平衡内分泌功能：内分泌功能：肾素、素、EPOEPO 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学3-概概 述述肾功能不全功能不全（renal insufficiencyrenal insufficiency）：）：各种病因引起各种病因引起肾功能功能严重障碍重障碍时，会出，会出现多种多种代代谢产物、物、药物和毒物在体内蓄物和毒物在体内蓄积，水、，水、电解解质和和酸碱平衡紊乱，以及酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的一系列症状和体征的临床床综合征。合征。人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学4-肾功能不全的基本功能不全的基本发病病环节肾小球小球滤过功能障碍功能障碍 肾小球小球滤过率降低率降低 肾小球小球滤过膜通透性改膜通透性改变肾小管功能障碍小管功能障碍 重吸收障碍重吸收障碍 尿液尿液浓缩和稀和稀释障碍障碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍内分泌功能障碍 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学5-急性急性肾衰竭衰竭Acute renal failure慢性慢性肾衰竭衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia肾衰竭衰竭（renalfailure）是）是肾功能不全的晚功能不全的晚期期阶段段 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学6-突出表突出表现：少尿或无尿，称少尿型急性少尿或无尿，称少尿型急性肾衰衰；但有少；但有少 数病人尿量并不数病人尿量并不，称，称非少尿型急性非少尿型急性肾衰。衰。是指各种原因引起的是指各种原因引起的两两肾泌尿泌尿功能在短期内急功能在短期内急剧下降，下降，导致代致代谢产物在体内迅速物在体内迅速积聚，水聚，水电解解质和酸和酸碱平衡紊乱，出碱平衡紊乱，出现氮氮质血症、高血症、高钾血症和代血症和代谢性酸中性酸中毒，并由此毒，并由此发生的机体内生的机体内环境境严重紊乱的重紊乱的临床床综合征。合征。（acuterenalfailure,ARF）急性急性肾衰竭衰竭 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学7-一、病因和分一、病因和分类肾前性前性 病因：病因：肾血流量下降血流量下降 特点：特点：肾前性氮前性氮质血症，血症，肾小管无小管无损伤 尿量减少，尿量减少，尿比重尿比重1.0201.020，尿尿钠20mmol/L20mmol/L，尿尿/血肌血肌酐40肾性性 病因：病因：肾实质性疾病性疾病 特点：等渗尿，比重特点：等渗尿，比重1.010 尿尿钠40mmol/L，尿，尿/血肌血肌酐20 尿尿检出出现细胞和管型胞和管型肾后性后性 病因：病因：肾以下尿路梗阻以下尿路梗阻 特点：突然出特点：突然出现无尿无尿 肾后性氮后性氮质血症血症 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学8-肾前性急性前性急性肾衰竭病因衰竭病因 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学9-肾性急性性急性肾衰竭病因衰竭病因 （一）（一）肾小球、小球、肾间质和和肾血管疾病血管疾病（二）急性（二）急性肾小管坏死小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）1.1.肾缺血和再灌注缺血和再灌注损伤 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学严重持重持续血血压，肾出球小出球小动脉脉强烈收烈收缩肾血流灌注血流灌注肾小管上皮小管上皮细胞缺血、缺胞缺血、缺氧氧上皮上皮细胞胞损伤甚至坏死甚至坏死功能性功能性肾衰衰 急性急性肾小管坏死小管坏死10-急性急性肾小管坏死小管坏死2.2.肾中毒中毒 外源性外源性肾毒物：如重金属（毒物：如重金属（铅、汞、砷等）、汞、砷等）、药物氨基苷物氨基苷类（抗生素、四（抗生素、四环素等）、生物性毒素、素等）、生物性毒素、有机溶有机溶剂（四（四氯化碳、甲醇）。化碳、甲醇）。内源性内源性肾毒物：血毒物：血红蛋白和肌蛋白和肌红蛋白蛋白对肾小管的小管的阻塞及阻塞及损害。如害。如输血反血反应、疟疾疾溶血，溶血，挤压综合征、合征、创伤、过度运度运动、中暑等、中暑等横横纹肌溶解。肌溶解。1.1.肾缺血和再灌注缺血和再灌注损伤 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学11-二、二、发病机制病机制ARFARF发病机制的病机制的中心中心环节是是GFRGFR的降低的降低（一）（一）肾血管及血流血管及血流动力学异常力学异常 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要机制降低和少尿的主要机制（二）（二）肾小管小管损伤 是是ARFARF维持持GFRGFR持持续降低和少尿的主要机制降低和少尿的主要机制（三）（三）肾小球小球滤过系数降低系数降低 与与ARFARF的的GFRGFR降低和少尿有关降低和少尿有关 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学12-交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺肾素素-血管血管紧张素系素系统激活激活肾内收内收缩及舒及舒张因子因子释放失衡：内皮素放失衡：内皮素、前列腺素、前列腺素肾灌注灌注压降低降低肾血管收血管收缩内皮内皮细胞胞血血 流流正常正常（一）（一）肾血管及血流血管及血流动力学异常力学异常 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学13-肾毛毛细血管内皮血管内皮细胞胞肿胀肾血管内凝血管内凝缺氧或缺氧或肾毒物毒物ATPNaATPNa+-K-K+泵失灵失灵细胞内胞内钠水潴留水潴留细胞水胞水肿内皮内皮细胞胞肿胀血流减少血流减少急性急性肾衰衰时内皮内皮细胞胞损伤血小板聚集血小板聚集（一）（一）肾血管及血流血管及血流动力学异常力学异常 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学14-（二）（二）肾小管小管损伤肾小管小管细胞胞损伤包括：坏死性包括：坏死性损伤 （necrotic lesionnecrotic lesion）凋亡性凋亡性损伤 （apoptotic lesionapoptotic lesion）人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学15-细胞胞损伤的的发生机制：生机制：（二）（二）肾小管小管损伤 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学ATPATP合成减少和离子合成减少和离子泵失灵失灵 自由基自由基损伤作用作用还原型谷胱苷原型谷胱苷肽减少减少磷脂磷脂酶活性增高活性增高细胞骨架胞骨架结构改构改变 细胞凋亡的激活胞凋亡的激活 炎性反炎性反应与白与白细胞浸胞浸润 16-（二）（二）肾小管小管损伤 上皮上皮细胞碎片、血胞碎片、血红蛋白和肌蛋白和肌红蛋白管型蛋白管型 、磺胺、磺胺结晶晶 、尿酸、尿酸盐结晶等阻塞晶等阻塞肾小管管腔小管管腔阻塞上段管内阻塞上段管内压肾小球囊内小球囊内GFRGFR 1.1.肾小管阻塞小管阻塞 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学17-（二）（二）肾小管小管损伤2.2.肾小管原尿回漏小管原尿回漏持持续肾缺血缺血oror肾毒物毒物肾小管上皮小管上皮细胞胞变性、坏死、基性、坏死、基底膜断裂底膜断裂肾小管原尿从受小管原尿从受损处漏入漏入肾间质尿量尿量肾间质水水肿压迫毛迫毛细血管血管肾缺血缺血压迫迫肾小管，小管，肾小管阻塞小管阻塞 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学18-（二）（二）肾小管小管损伤 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学3.3.管管-球反球反馈机制失机制失调腺苷腺苷A1RA2R入球入球动脉收脉收缩出球出球动脉脉舒舒张肾小管小管细胞受胞受损肾小管重吸收功能小管重吸收功能远曲小管致密斑曲小管致密斑处肾小管小管液中液中NaCl钠浓度持度持续入球小入球小动脉收脉收缩GFR管管-球反球反馈持持续激活激活（三）（三）肾小球小球滤过系数降低系数降低19-三、三、发病病过程及功能代程及功能代谢变化化少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期少尿或无尿少尿或无尿低比重尿低比重尿尿尿钠高高血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿尿的改尿的改变水中毒水中毒高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒氮氮质血症血症 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学20-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学两种急性两种急性肾衰少尿期尿液衰少尿期尿液变化比化比较功能性急性衰功能性急性衰器器质性急衰性急衰尿比重尿比重1.0201.0201.0151.015尿渗透尿渗透压mmol/Lmmol/L700700250250尿尿钠mmol/Lmmol/L20204040尿尿/血肌血肌酐比比40:140:120:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量阴性或微量尿常尿常规治治疗与反与反应 补液后液后正常正常应迅速迅速补充血容量充血容量使使肾血流恢复，血流恢复，GFRGFR 尿量迅速增多尿量迅速增多病情明病情明显好好转 各种管型和各种管型和细胞胞需需严格控制格控制补液量液量量出而入量出而入尿量持尿量持续减少减少甚至使病情甚至使病情恶化化21-少尿期水中毒少尿期水中毒尿的改尿的改变水中毒水中毒高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒氮氮质血症血症水水肿低低钠血症血症细胞水胞水肿少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学22-少尿期高血少尿期高血钾症症(急性急性肾衰衰最危最危险的并的并发症症)尿的改尿的改变水中毒水中毒高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒氮氮质血症血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿尿钾排出减少排出减少细胞内胞内钾外外释摄入入钾过多多 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学23-少尿期代少尿期代谢性酸中毒性酸中毒尿的改尿的改变水中毒水中毒高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒氮氮质血症血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期肾排酸功能降低排酸功能降低体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学24-少尿期氮少尿期氮质血症血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改尿的改变水中毒水中毒高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒氮氮质血症血症体内氮源性代体内氮源性代谢产物不能排出物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学25-移行期移行期少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量尿量400ml/d400ml/d肾小管上皮小管上皮细胞开始修复再生胞开始修复再生肾功能开始恢复，机体内功能开始恢复，机体内环境境严重紊乱仍存在重紊乱仍存在 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学26-多尿期多尿期尿量可达尿量可达3000ml/d3000ml/d或更多或更多肾血流量和血流量和肾小球小球滤过率恢复率恢复肾小管的小管的浓缩功能仍低下功能仍低下可出可出现脱水、低脱水、低钠少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学27-恢复期恢复期肾小管上皮修复，小管上皮修复，肾功恢复功恢复机体内机体内环境基本恢复境基本恢复稳定定肾功能恢复需要半年到一年功能恢复需要半年到一年时间少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学28-非少尿型急性非少尿型急性肾功能衰竭功能衰竭 非少尿型非少尿型ATNATN，系指患者在，系指患者在进行性氮行性氮质血症血症期内每日尿量持期内每日尿量持续在在400ml400ml以上，甚至可达以上，甚至可达100010002000ml2000ml。特点：特点：尿尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明功能障碍，所以尿量没有明显减减少少，尿，尿钠含量含量较低，尿比重也低，尿比重也较低。尿沉渣低。尿沉渣检查细胞和管形胞和管形较少少 。GFRGFR减少，可以引起减少，可以引起氮氮质血症血症，但因，但因尿量不少，故高尿量不少，故高钾血症血症较为少少见。机制：髓袢升枝粗段机制：髓袢升枝粗段对NaclNacl重吸收重吸收髓髓质高高渗区不能形成。渗区不能形成。人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学29-(一一)治治疗原原发病病(二二)对症治症治疗 严格控制入液量格控制入液量 处理高理高钾血症血症 纠正代正代谢性酸中毒性酸中毒 控制氮控制氮质血症血症 透析透析疗法法四、防治的病理生理基四、防治的病理生理基础 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学30-慢性慢性肾衰竭衰竭（chronic renal failurechronic renal failure，CRFCRF）各种慢性各种慢性肾脏疾病引起疾病引起肾单位慢性位慢性进行性、行性、不可逆性破坏不可逆性破坏，以致残存的，以致残存的肾单位不足以充分排位不足以充分排除代除代谢废物和物和维持内持内环境恒定，境恒定，导致水、致水、电解解质和酸碱平衡紊乱，代和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内物在体内积聚，以及聚，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理床症状的病理过程。程。人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学31-一、病因一、病因（一）原（一）原发性性肾脏疾病疾病 慢性慢性肾小球小球肾炎炎 慢性慢性肾盂盂肾炎炎 多囊多囊肾、结石、石、肿瘤瘤 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学32-一、病因一、病因（二）（二）继发于全身性疾病的于全身性疾病的肾损害害 糖尿病糖尿病肾病病 高血高血压性性肾损害害 狼狼疮性性肾炎炎 过敏性紫癜敏性紫癜肾炎炎 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学33-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学 肾 功功 尿毒症尿毒症 能能 衰衰 临 肾功能衰竭功能衰竭 的的 床床 表表 肾功能不全功能不全 现 肾功能功能储备降低降低 25 50 75 100 内生性肌内生性肌酐清除率占正常清除率占正常值的百分比的百分比（%）二、二、发展展进程程34-失代失代偿期期疾病疾病肾功能障碍功能障碍？肾单位位进行性行性丧失失思考思考题：CRICRI发展到一定展到一定阶段，即使原始病因已去段，即使原始病因已去 除，有功能的除，有功能的肾单位仍位仍进行性减少，病行性减少，病 情加重，情加重，为什么什么?人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学35-三、三、发病机制病机制CRFCRF进行性行性发展有多种病理生理展有多种病理生理过程参与，程参与，这一系列一系列过程的相互作用、共同程的相互作用、共同发展，展，导致有功能致有功能肾单位不断减少。位不断减少。（一）原（一）原发病的作用病的作用 （二）（二）继发性性进行性行性肾小球硬化小球硬化 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学36-疾病疾病肾单位受位受损丧失功能失功能GFR健存健存肾单位代位代偿GFR三、三、发病机制病机制（二）（二）继发性性进行性行性肾小球硬化小球硬化 1.健存肾单位血流动力学的改变“健存健存肾单位假位假说”人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学37-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学肾脏病病变 肾单位破坏位破坏 健存健存肾单位血流增加位血流增加 肾小球毛小球毛细血管血血管血压 内皮内皮损伤 基膜通透性基膜通透性 蛋白蛋白质滤出增加出增加肾小管沉小管沉积生生长因子因子肾小球硬化小球硬化内皮内皮损伤血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成“肾小球小球过度度滤过假假说”1.1.健存健存肾单位血流位血流动力学的改力学的改变（二）二）继发性性进行性行性肾小球硬化小球硬化38-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学（二）（二）继发性性进行性行性肾小球硬化小球硬化1.1.健存健存肾单位血流位血流动力学的改力学的改变2.2.系膜系膜细胞增殖和胞增殖和细胞外基胞外基质产生增多生增多 39-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学1 1慢性炎症慢性炎症2 2慢性缺氧慢性缺氧 3 3肾小管高代小管高代谢 （三）（三）肾小管小管间质损伤加重加重CRFCRF进展的因素：展的因素：蛋白尿、高血蛋白尿、高血压、高脂血症等、高脂血症等 40-四、慢性四、慢性肾功能衰竭的功能代功能衰竭的功能代谢变化化（一）尿的（一）尿的变化化（二）氮（二）氮质血症血症（三）水、（三）水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱（四）（四）肾性骨性骨营养不良养不良 （五）（五）肾性高血性高血压（六）出血（六）出血倾向向（七）（七）肾性性贫血血 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学41-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学（一）尿的（一）尿的变化化1.1.尿量的尿量的变化化（1 1）夜尿：）夜尿：CRFCRF早期早期变化化（2 2）多尿：多尿：常常见变化（化（2000ml/24h）机制：机制：大量大量肾单位被破坏后，残存位被破坏后，残存肾单位代位代偿性血流性血流，GFRGFR强迫性利尿；迫性利尿；原尿原尿中溶中溶质渗透性利尿；渗透性利尿；髓袢受髓袢受损髓髓质高渗高渗环境不能形成境不能形成尿液尿液浓缩功能减低；功能减低；肾远曲小管和曲小管和集合管上皮集合管上皮细胞受胞受损对ADHADH反反应性性重吸收水重吸收水42-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学（一）尿的（一）尿的变化化1.1.尿量的尿量的变化化（3 3）少尿：）少尿：CRFCRF晚期表晚期表现 机制：机制：单位大量破坏，位大量破坏，肾血流极度血流极度GFRGFR原尿形成原尿形成少尿。少尿。43-蛋白尿、血尿、蛋白尿、血尿、脓尿及管型尿及管型2.2.尿渗透尿渗透压的的变化化 早期早期肾浓缩能力减退而稀能力减退而稀释功能正常，出功能正常，出现低低比重尿或低渗尿。比重尿或低渗尿。晚期晚期肾浓缩功能和功能和稀稀释功能均功能均丧失，出失，出现等渗尿。等渗尿。3.3.尿成分的尿成分的变化化（一）尿的（一）尿的变化化 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学44-3.3.血血浆尿酸氮尿酸氮（二）氮（二）氮质血症血症1.1.血血浆尿素氮（尿素氮（BUNBUN）根据根据BUNBUN值判断判断肾功能功能变化化时，应考考虑尿素尿素负荷的影响荷的影响。2.2.血血浆肌肌酐 肌肌酐清除率清除率=尿中肌尿中肌酐浓度度每分每分钟尿量尿量/血血浆肌肌酐浓度度 反映反映肾小球小球滤过率，代表仍具有功能的率，代表仍具有功能的肾单位位数目。数目。人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学45-钠代代谢障碍：障碍：“失失盐性性肾”严重低重低钠危及患者生命，而危及患者生命，而补钠易加重易加重肾性性高血高血压，故存在治，故存在治疗矛盾。矛盾。慢性慢性肾功能不全患者功能不全患者为何失何失钠？1.1.水水钠代代谢障碍障碍 肾脏对钠水水负荷的荷的调节适适应能力减弱。能力减弱。（三）水、（三）水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学46-2.2.钾代代谢障碍障碍CRF肾排排钾与尿量密切相关与尿量密切相关若尿量不减少，血若尿量不减少，血钾可可维持正常持正常但但肾对血血钾的的调节功能大大降低，易出功能大大降低，易出现高高钾，低，低钾晚期晚期发生高生高钾血症血症（三）水、（三）水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学47-3.3.镁代代谢障碍障碍 高高镁血症血症4.4.钙和磷代和磷代谢障碍障碍（三）水、（三）水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学48-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学（三）水、（三）水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 机制：机制：（1 1）肾小管排小管排NHNH4 4+、泌、泌H H+：肾血流血流肾小管小管产NHNH3 3原料（谷氨原料（谷氨酰胺）供胺）供应或或对其利用障碍其利用障碍产NHNH3 3排排NHNH4 4+排排 H H+NaNa+重吸收重吸收NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收5.5.代代谢性酸中毒性酸中毒NaNa+水排出水排出激活激活R-A-AR-A-A重吸收重吸收NaNa+、clcl-AGAG正常型高血正常型高血氯性酸中毒性酸中毒49-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学（三）水、（三）水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱（2 2）晚期：）晚期：GFRGFR酸性代酸性代谢产物不能排出物不能排出AGAG增高型正常血增高型正常血氯谢性酸中毒性酸中毒5.5.代代谢性酸中毒性酸中毒 机制：机制：50-（四）（四）肾性骨性骨营养不良养不良 慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭时，由于，由于钙磷和磷和VitDVitD代代谢障障碍、碍、继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒和、慢性酸中毒和铝积聚聚等所引起的骨病，称等所引起的骨病，称肾性骨性骨营养不良。养不良。人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学51-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学,正常正常钙磷代磷代谢52-1.1.钙和磷代和磷代谢障碍、障碍、继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进GFR轻度度肾排磷排磷血磷血磷暂时性性 为保持血中保持血中Ca2+P乘乘积常数常数血血Ca2+刺激甲状旁腺分泌刺激甲状旁腺分泌PTH抑制近曲抑制近曲小管重吸收磷小管重吸收磷尿磷尿磷血磷降至正常水平血磷降至正常水平（1 1）血磷升高血磷升高早期（早期（GFRGFR30ml/min30ml/min）血磷并不明血磷并不明显升高升高（四）（四）肾性骨性骨营养不良养不良 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学53-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学（四）（四）肾性骨性骨营养不良养不良慢性慢性肾衰晚期：衰晚期：血磷血磷 GFR GFR血磷血磷血血CaCa2+2+甲状甲状 旁腺功能亢旁腺功能亢进PTHPTH分泌分泌 肝肝肾功能功能PTHPTH降解、排出降解、排出 因因为残存残存肾单位太少位太少 肾不能充分排磷不能充分排磷血磷血磷 PTHPTH骨溶解（溶骨）骨溶解（溶骨）骨磷骨磷释放放 从而形成从而形成恶性循性循环，血磷不断升高，血磷不断升高54-3）CRF晚期晚期血中毒物潴留血中毒物潴留损伤胃胃肠黏膜黏膜钙吸收吸收1.1.钙和磷代和磷代谢障碍、障碍、继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进（2 2）血血钙1）血磷血磷 CaCa2+2+PP乘乘积常数不常数不变血血钙2）血磷血磷磷酸根从磷酸根从肠道排出道排出，与食物中，与食物中钙 结合成磷酸合成磷酸钙钙吸收吸收（四）（四）肾性骨性骨营养不良养不良 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学55-PTHPTH骨溶解、骨骨溶解、骨质脱脱钙骨骨软化、骨化、骨质疏松、佝疏松、佝偻病病CaCa2+2+PP乘乘积7070转移性移性钙化化（骨（骨质硬化、硬化、软组织钙盐沉沉积）1.1.钙和磷代和磷代谢障碍、障碍、继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进（四）（四）肾性骨性骨营养不良养不良 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学56-（四）（四）肾性骨性骨营养不良养不良 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学 慢性慢性肾脏疾患疾患肾单位位 GFR GFR VitD3 血磷血磷 肾排磷排磷 肾排磷排磷 酸中毒酸中毒 肾排磷排磷 血磷血磷、血、血钙 血磷血磷 肾小管重吸收磷小管重吸收磷 PTH 血血钙 （健存（健存肾单位）位）血血钙 溶溶骨骨 肾性骨性骨营养不良养不良 “矫矫正正正正”“失衡失衡失衡失衡”“矫枉失衡枉失衡”1.1.钙和磷代和磷代谢障碍、障碍、继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进57-2.VitD2.VitD代代谢障碍障碍 CRF时，肾单位受位受损，1,25-(OH)2-D3形成形成 骨骨盐沉着障碍、骨沉着障碍、骨质软化化 抑制抑制肠吸收吸收钙血血钙PTH 成骨成骨细胞合成胞合成较多的多的纤维组织，沉，沉积在在 骨髓腔中骨髓腔中纤维性骨炎；溶骨作用性骨炎；溶骨作用骨骨 质软化化（四）（四）肾性骨性骨营养不良养不良 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学58-3.3.酸中毒酸中毒 H H+骨骨盐溶解溶解进行行缓冲冲骨骨质脱脱钙 干干扰1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D-D3 3合成合成 干干扰肠吸收吸收钙磷磷 佝瘘病、骨佝瘘病、骨质软化等骨化等骨营养不良症状养不良症状（四）（四）肾性骨性骨营养不良养不良4.4.铝积聚聚 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学59-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学慢性慢性肾衰衰血磷血磷 酸中毒酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨骨钙化障碍化障碍肾性骨性骨营养不良养不良肠CaCa2+2+吸收吸收 骨骨盐溶解溶解骨骨Ca2+低钙血症PTH肾性骨性骨营养不良养不良发生机制生机制60-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学肾脏疾病疾病肾血流减少血流减少肾素素血管血管紧张素素外周阻力增加外周阻力增加高血高血压钠水排出减少水排出减少钠水潴留水潴留血容量增加血容量增加心心输出量增加出量增加GFR降低降低肾实质破坏破坏肾髓髓质PGA2 E2减少减少（五）（五）肾性高血性高血压61-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学出血是因出血是因为血小板血小板质的的变化，而非数量减少所引起。化，而非数量减少所引起。血小板功能异常的表血小板功能异常的表现是：是：（1 1）血小板的黏附性降低；）血小板的黏附性降低；（2 2）血小板在）血小板在ADPADP作用下的聚集功能减退；作用下的聚集功能减退；（3 3）血小板第三因子）血小板第三因子释放受抑。放受抑。（六）出血（六）出血倾向向62-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学发生机制：生机制：（1 1）促）促红细胞生成素减少；胞生成素减少；（2 2）血液中毒性物）血液中毒性物质的潴留抑制的潴留抑制RBCRBC合成；合成；（3 3）铁和叶酸不足；和叶酸不足；（4 4）红细胞破坏增加；胞破坏增加；（5 5）出血。）出血。（七）（七）肾性性贫血血 63-概念：概念：肾功能衰竭最功能衰竭最严重重阶段，段，肾脏泌尿功能泌尿功能 严重重障碍障碍 终末代末代谢产物和内源性毒物物和内源性毒物严重重潴留潴留 水、水、电解解质和酸碱平衡和酸碱平衡严重重紊乱紊乱某些内分泌功能失某些内分泌功能失调一系列自体中毒症状一系列自体中毒症状尿毒症尿毒症（uremia）人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学64-一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学毒性物毒性物质蓄蓄积在尿毒症的在尿毒症的发病中起着重要作用。病中起着重要作用。比比较公公认的几种尿毒症毒素的几种尿毒症毒素 ：（一）甲状旁腺激素（一）甲状旁腺激素（PTHPTH）（二）胍（二）胍类化合物化合物 （三）中分子量毒素（三）中分子量毒素 （四）尿素（四）尿素 （五）胺（五）胺类 （六）其他：肌（六）其他：肌酐、尿酸、酚、尿酸、酚类等。等。65-PTHPTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：能引起尿毒症的大部分症状和体征：1.1.可引起可引起肾性骨性骨营养不良；养不良；2.2.可引起皮肤瘙痒；可引起皮肤瘙痒；3.3.可刺激胃泌素可刺激胃泌素释放，促使放，促使溃疡生成；生成；4.4.血血浆PTHPTH持久异常增高，可造成周持久异常增高，可造成周围神神经损 害，害，PTHPTH还能破坏血能破坏血脑屏障的完整性；屏障的完整性；（一）甲状旁腺激素（一）甲状旁腺激素（PTHPTH）一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学66-PTHPTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：能引起尿毒症的大部分症状和体征：5.5.软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈；坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈；6.PTH6.PTH可可增增加加蛋蛋白白质的的分分解解代代谢，从从而而使使含含氮氮物物质在血内大量蓄在血内大量蓄积；7.PTH7.PTH还可引起高脂血症与可引起高脂血症与贫血等。血等。（一）甲状旁腺激素（一）甲状旁腺激素（PTHPTH）一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学67-（二）胍（二）胍类化合物化合物 尿毒症尿毒症时胍胍类化合物生成增多的可能途径化合物生成增多的可能途径 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学68-（二）胍（二）胍类化合物化合物 甲基胍甲基胍是毒性最是毒性最强的小分子物的小分子物质。给狗注入大狗注入大量甲基胍后，可出量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、血尿素氮增加、红细胞寿命胞寿命缩短、短、痉挛、嗜睡、心室、嗜睡、心室传导阻滞等十分阻滞等十分类似人似人类尿尿毒症的表毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。程。胍基琥珀酸胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的的转酮醇醇酶的活性，可影响的活性，可影响脑细胞功能，引起胞功能，引起脑病病变。人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学69-高高浓度中分子量毒素度中分子量毒素可引起周可引起周围神神经病病变、中、中枢神枢神经病病变，抑制，抑制红细胞生胞生长，降低胰，降低胰岛素与脂蛋素与脂蛋白白酶活性，血小板功能受活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎性功能障碍和内分泌腺萎缩等。等。中分子量毒素中分子量毒素是指分子量在是指分子量在0.50.55KD5KD的一的一类物物质。它包括正常代。它包括正常代谢产物，物，细胞代胞代谢紊乱紊乱产生的多生的多肽，细菌或菌或细胞碎裂胞碎裂产物等。物等。（三）中分子量毒素（三）中分子量毒素 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学70-尿素的毒性作用与其代尿素的毒性作用与其代谢产物即物即氰酸酸盐有关，有关，氰酸酸盐与蛋白与蛋白质作用后作用后产生生氨基甲氨基甲酰衍生物衍生物，可，可抑制抑制酶的活性。突的活性。突轴膜膜蛋白蛋白发生氨基甲生氨基甲酰化后，化后，高高级神神经中枢的整合功能可受中枢的整合功能可受损，产生疲乏、生疲乏、头痛、嗜睡等症状。痛、嗜睡等症状。（四）尿素（四）尿素尿素是体内最主要的含氮代尿素是体内最主要的含氮代谢产物。物。人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学71-尿毒症尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、，除泌尿功能障碍，水、电解解质和酸和酸碱平衡紊乱，以及碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血血、出血、高血压等等进一步加一步加重外，重外，还出出现全身各系全身各系统的功能障碍和物的功能障碍和物质代代谢紊紊乱。乱。人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学二、尿毒症二、尿毒症时的功能代的功能代谢变化及其化及其发病机制病机制72-（一）神（一）神经系系统1.1.中枢功能障碍中枢功能障碍（尿毒症性（尿毒症性脑病）病）（1 1）能量代）能量代谢障碍障碍（2 2）毒性物）毒性物质蓄蓄积脑水水肿 （3 3）高血）高血压，脑血管血管痉挛脑缺血缺血2.2.外周神外周神经病病变（感（感觉异常，运异常，运动障碍）障碍）毒性物毒性物质引起髓鞘引起髓鞘变性所致性所致 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学73-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学（二）心血管系（二）心血管系统CRF晚期（尿毒症）晚期（尿毒症）心律紊乱心律紊乱心衰心衰尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎高高钾干干扰钙内流内流心肌心肌兴奋-收收缩藕藕联障碍障碍酸中毒酸中毒肌肌浆网网释钙障碍障碍肾性高血性高血压压力力负荷增加荷增加代代谢毒物潴留毒物潴留纤维蛋白性心包炎蛋白性心包炎74-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学（三）呼吸系（三）呼吸系统呼吸抑制呼吸抑制肺通气肺通气 PaCO2 呼吸呼吸兴奋PaCO2 尿毒症尿毒症心衰心衰肺静脉肺静脉回流受阻回流受阻代代谢毒毒物潴留物潴留肺泡毛肺泡毛细血血管膜通透性管膜通透性 高血磷高血磷与与钙结合合潮式呼吸潮式呼吸肺水肺水肿肺肺钙化化75-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学（四）消化系（四）消化系统氮氮质血症血症尿素弥散至消化道尿素弥散至消化道 氨氨 尿素尿素酶胃胃肠黏膜黏膜产生炎症生炎症溃疡肾脏疾病疾病肾实质破坏破坏胃泌素胃泌素灭活活 PTH 胃泌素胃泌素 胃酸分泌胃酸分泌76-（五）内分泌系（五）内分泌系统（六）皮肤（六）皮肤变化化（七）免疫系（七）免疫系统（八）代（八）代谢障碍障碍二、尿毒症二、尿毒症时的功能代的功能代谢变化及其化及其发病机制病机制 人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学77-人民人民卫生出版社生出版社 病理生理学病理生理学慢性慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基理生理基础 治治疗原原发病病低低盐饮食食消除能增加消除能增加肾功能功能负担的担的诱因因有效降低高血有效降低高血压对症治症治疗采用腹膜和血液透析（人工采用腹膜和血液透析（人工肾）肾移植移植 肾移植是治移植是治疗尿毒症最根本的方法尿毒症最根本的方法78-Enjoy Pathophysiology!79-o还可以吧80-人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。81-82-