我国医养结合的典型模式及其优化路径——基于全国199个典型案例的分析.pdf

第 卷第 期 攀枝花学院学报 年 月 我国医养结合的典型模式及其优化路径 基于全国 个典型案例的分析杨 洋，陈 建（大连海事大学 公共管理与人文艺术学院，辽宁 大连 ）摘要 近年来，我国老龄化程度不断加剧，养老服务压力不断加大。而医养结合养老服务将现代医疗技术与养老保障模式有机结合，可以有效满足老年人的养老、医疗叠加需求，正成为养老服务创新的重点。通过梳理 个全国医养结合典型案例，发现目前我国医养结合养老主要有整合照料式、合作运营式、整体联动式和互嵌融合式四种模式。但在实践中，医养结合养老服务仍存在转型过程难、责任落实难、收费水准高及人力资源不足等问题。对此，我国可采取规范医养结合转型制度、健全政府管理机制、加大资金保障力度、培育人才队伍等措施来推动医养结合养老模式进一步发展。关键词 医养结合；养老服务；老龄化；老年保障；养老模式中图分类号：；文献标志码：文章编号：（）：据第七次全国人口普查数据显示，截至 年 月日，我国 岁及以上人口为 亿人，占总人口的 ，其中 岁及以上人口为 亿人，占比为 ，与 年底相比，分别增加 和 。由此可见，我国老年人口规模大、增长快，老龄化压力与养老服务压力不断加大。而老龄化与失能化往往同时发生，根据国家卫健委在 年 月 日发布的最新统计数据，我国目前有超过 亿的老年人患有慢性病 ，占当年老年人口的 ，其中约一半的老年人患有一种以上慢性病。如何满足老年人对于养老和医疗的双重需求，完成国家“积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业”这一任务，是较长一段时间内社会保障领域亟需解决的问题。医养结合养老模式将现代医疗技术与养老保障服务有机结合，从而更好地满足老年人的各项需求，已成为我国应对人口老龄化的战略抉择 。年 月，国务院印发“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划，要求将深入推进医养结合作为完善老年健康支撑体系的一部分，开展医养结合提升专项行动，并提出到 年养老机构普遍具备医养结合能力的愿景。这表明医养结合作为应对人口老龄收稿日期：作者简介：杨洋（），女，山东烟台人，硕士研究生，研究方向：公共服务与养老服务；陈建（），男，山东新泰人，讲师、博士，研究方向：农村公共服务。化的措施，其重要性不断提升、细节不断完善。本文基于国家卫生健康委员会 年 月公布的 个“全国医养结合典型经验”，在案例分析基础上进行模式总结，预见未来的发展趋势，并对当前存在的问题进行剖析，提出可行性解决措施。一、医养结合的内涵及政策探索（一）医养结合的内涵阐述目前学术界对于医养结合的概念虽然没有统一说法和明确界定，但是各学者对其内涵的总体理解相差无几，例如李长远、张举国 学者提出医养结合是整合医疗和养老资源，将医疗康复保健和生活照料融为一体，实现资源的最优化配置。该概念简洁但完整的说明医养结合的概念及主要内容，认为医养结合在重新审视养老和医疗服务关系的基础上实现了“医”“护”“养”三者策略性协同。但是，不同学者对医养结合内涵的解释又各有侧重，分歧主要在“医”与“养”的关系上，具体包括以下三种观点 ：第一种观点将医养结合视作“医”与“养”的平等融合，如在 年首次提出医养结合的郭东 ，认为结合是医疗资源和养老资源间相互平等的多方式结合。李杰 认为医养结合强调老年人照护中的医疗护理和生活照料两方面。第二种观点认为医养结合更注重“医”，张旭 指出医养结合是对养老服务内容之间的关系进行重新审视后，将老年人的健康医疗服务放在更重要的位置，是养老服务的充实和提高。黄佳豪和孟窻 基于这一概念，对医养结合如何更高层次的提供医疗保健服务做出分析。第三种观点认为医养结合更注重“养”，董红亚 提出在养老服务视角下从以“医”为主转向以“养”为主，构建新的医养结合推进机制。然而，我国迄今为止的政策文献多数将医养结合拿来即用，少有作出明确界定的。仅在 年，国务院出台 国务院关于加快发展养老服务业的若干意见 中，指出医养结合是一种有病治病、无病疗养，将医疗和养老有机结合的新型养老模式，强调通过医疗和养老资源的有机整合，为老年人提供持续性的照顾服务 。综上所述，医养结合是为老年人提供养老与医疗有机结合服务的养老模式，所提供的内容既包括疾病诊治、健康护理、临终关怀等医疗保健服务，还包括日常照料、文体娱乐、心理关怀等生活服务。（二）我国医养结合的政策探索 前期积累阶段为了改变家庭养老功能逐渐弱化的社会现状，满足老年人日益增长的养老需求，我国于 年提出了加快建立以居家、社区、机构相协调的社会养老服务体系 ，并于同年 月印发了我国第一个专门针对老龄事业发展问题的指导性文件 中国老龄事业“十二五”规划 。同年 月国务院下发 社会养老服务体系规划（年），文件中明确提出要在 种基本养老模式中涵盖医疗服务、内设医疗机构，重点推进医护型养老设施建设。该阶段对医养结合这一概念并没有明确界定，但已经开始重视在养老服务中增添医疗康复内容，在政策内容中重视对老年人康复护理的需求，医养结合处于酝酿萌芽阶段。探索成形阶段自 年起，我国先后出台医养结合相关政策，明确提出推进医疗机构与养老机构加强合作，第 卷康养研究第 期推动医养结合发展成形。年 月，国务院前后发布 关于加快发展养老服务业的若干意见 和 关于促进健康服务业发展的若干意见，首次明确提出推进医疗卫生与养老服务相结合，健全医疗保险制度，从体制和机制上完善医养结合体系。此后，涉及医养结合政策的出台大多以这两个文件为指导。年月 日，国家发改委发布了 关于组织开展面向养老机构的远程医疗政策试点工作的通知，在北京、湖北、云南三地开展相关试点工作，标志着医养结合从理论迈向实践。该阶段医养结合养老服务逐渐探索成形，发布的相关文件对后续医养结合理论与实践的发展有着很强的指导性与参考性，医养结合概念得到明确与规范，内容逐渐具体丰富，为进一步开展工作奠定了基础。加速发展阶段在“十二五”末期和“十三五”初期这一时间段，相关政策中多次提及医养结合养老服务，进一步具化其建设目标和重点工作等细节，在发展中探索具有我国特色的医养模式。年 月，国务院下发 全国医疗卫生服务体系规划纲要（年），协调各级各类医疗卫生机构的关系，加强医疗卫生服务对养老服务的支撑，推动医养结合。同年 月，国务院办公厅转发 关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见，全面部署医养结合相关工作。年 月，十三个部门联合印发了“十三五”健康老龄事业发展和养老体系建设规划，建立健全医疗与养老机构合作机制及双向转诊绿色通道。随着我国人口老龄化程度的进一步加深，为应对老年人对养老与医疗的叠加需求，国家多次出台医养结合相关文件并加以具化、细化，医养结合进入加速发展阶段。深化完善阶段 年至今，我国针对医养结合工作进展情况，发布多项政策来规范医养机构、明确医养标准、充实医养团队，以完善医养结合养老服务。年 月 日，国家卫生健康委印发 关于深入推进医养结合发展的若干意见，针对当前医养结合存在的问题，从服务衔接、“放管服”改革等 个方面提出建设性意见，表明国家对医养结合的重视及医养结合未来发展的较好前景。为提升医养结合机构服务质量、规范服务内容，国家卫生健康委、民政部、国家中医药管理局分别于 年 月 日和 年 月 日，联合制定 医养结合机构服务指南（试行）和 医养结合机构管理指南（试行），以健全医养结合养老模式的载体，对医养机构进行科学、规范管理。这一阶段，相关政策更加重视医养结合的规范化，注重医养结合的可操作性，对在实践中出现的问题在政策中予以解决，推动医养结合高质量发展。随着相关政策的出台及对医养结合发展的推进，国家和各地方政府不断创新养老模式以推动我国医养结合及养老服务的发展。医养结合相关政策出台是一个渐进的过程，一个由浅至深、由面及里的过程。我国在相关理论不断深入的同时在实践中与试点工作相结合，逐步明确了我国医养结合的方向，形成了适合我国社会土壤的固定模式，在很大程度上为医养工作的发展提供了理论和行动支持。随着理论的丰富、政策的支持、实践的发展，我国医养结合逐步发展为几种固定模式。二、我国医养结合的主要模式与运作本文在参考相关学者的模式分类基础上，对国家卫健委 年 月公布的 个“全国医养结合典型经验”进行分类总结与理论概括，从实际案例中把握不同模式的特殊性与共通性，将我国医养第 卷攀枝花学院学报第 期结合养老服务分为以下四种模式。（一）以“医”“养”为主的整合照料式这种模式统称“整合照料式”，是 个案例中占比最大的，指在原有医疗机构、养老机构和医学类院校的基础上，进行其他功能的整合，实现相关服务的内部化。具体分为：医疗机构增添养老功能，根据具体情况采用 种方式：（）医疗机构向老年医院转型，以北京市隆福医院为代表。该院是三级医院转型为老年医院的典型案例，自 年开始正式转型，转型后主攻老年人疾病，采用入院诊治和入户医疗服务相结合的方式，至今已初步建成老年健康服务体系。（）医院开设养老机构，以重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心为例。该中心是重庆医科大学附属第一医院自筹资金创办的一家新型老年护养机构，该项目在建设过程中充分考虑公立医院建设养老机构的优势和特色，即以老年护养中心、医院为主，实现“医、护、养的全程无缝连接”，该中心的建设是“医护康养教一体化”模式的探索与示范。（）医疗机构接管养老机构，以安徽省亳州市蒙城县卫生健康委为例。该县在 年试点推行乡镇敬老院移交卫生院管理，年 月份，在试点成功的基础上将全县 家公办敬老院移交乡镇卫生院全面管理，真正实现“两院合一”。养老机构增设医疗功能，一般采用养老院自治医疗机构的方式，以天津市津南区天同养老院为例。该院自设医疗机构 天同医院，不仅具备普通医院基本的医疗服务，且围绕老年人不同身体需求，重点推出中医科及康复治疗科，真正提升了老人们的获得感和满意度。依托院校资源，实现“产学研一体”。以黑龙江省齐齐哈尔市卫生学校为例，年该校建设起一座集医、养、护、学、训等为一体的失能老人康复中心及养老护理实训基地，实现了教学资源、医疗资源、养老资源三者的有机整合。由于医学类院校相比养老与医疗机构数目较少，且要同时承担养老、医疗与教学功能，因此该模式局限性较大，案例较少。（二）以“合”为主的合作运营式该模式称为“合作运营式”，即将重点放在“合”字，充分整合养老与医疗资源，统筹规划建立医疗养老一体化基础上的老年人个性化养老服务 。具体分为：一是以养老机构为主体，按照就近或最优原则与医疗机构以签订协议或契约的方式建立合作关系，充分整合资源。以北京慈爱嘉养老服务有限公司为例，年慈爱嘉养老服务有限公司与鼓楼中医医院签署医养结合合作协议，真正实现没有围墙的医院与没有围墙的养老院。二是以医疗机构为主体，也就是医院或社区卫生服务中心与养老机构签约合作。以山东省烟台市牟平区姜格庄街道社区卫生服务中心为例。中心与辖区内家幸福院签订合作协议并成立专门的医养结合领导小组与医护巡视小组，每周到各幸福院巡诊，满足幸福院的医疗需求。“合作运营式”医养模式实现了一定区域内医疗和养老资源的有机整合，为居家、社区老人提供上门医疗护理服务，通过双向转诊和远程会诊解决老年人的医疗需求。（三）以网络辐射为特点的整体联动式这种模式为“整体联动式”，与养老与医疗机构间一对一或一对多这种“结对子”的合作方式不同，这种模式扩大辐射范围，在整个区域内进行资源的合理配置，建立整体医养结合服务网络。例如，湖南省长沙市康乃馨养老产业投资置业有限公司，康乃馨医院与湘雅一、二、三医院等医院以及各级卫生院、卫生服务站，各大养老机构共建医联体、养联体，形成了完善的转诊互助体系，为老年人提供完善的上门医疗、病后康复、机构养老等全体系的服务。第 卷康养研究第 期（四）以区分养老模式为基础的互嵌融合式“互嵌融合式”区别于前三种在已有机构的基础上进行空缺功能填充，将医疗服务融入养老服务，使医养融合代替单独的养老功能。根据养老模式进行区分，具体包括：医养结合融进机构养老，传统的养老院、敬老院升级为医养结合安心护理院、医养院等。以内蒙古自治区鄂尔多斯市中华情医养院为范例，该院建立之初的定位就是集养老、医疗、康复于一体的综合型医养院，并专为养老配套建设有鄂尔多斯中华情糖尿病医院和中华情失能老人康复护理中心，满足老年人的养老及更高水准的养生需求。医养结合融进居家养老，在符合条件的地区建立居家型养老园区。以内蒙古自治区锡林浩特市爱祺乐牧民养老中心为例，该园区是锡林浩特市政府利用公租房打造的居家型养老园区，采用“集中居住、分户生活”的模式委托企业运营管理，入住老年人只需按公租房标准支付用房租金，解决该地区牧民的养老需求。医养结合融进社区养老，将老年人养老、医疗、生活需求下沉到社区，使独居、留守、低保老人老有所医、老有所养。以福建省莆田市秀屿区东庄镇厝头村幸福院为例，年，厝头村委会将被闲置的厝头小学改建成厝头村“幸福壹号”，包括“幸福壹号”厨房、午间休息室等设施，使老人在自家门口就能解决养老问题，满足养老需求。“互嵌融合式”根据三种基本养老模式的具体情况及特点，采用不同方式将医养结合与其进行调和，从根本上实现单一功能的升级。三、我国医养结合可持续发展所面临的问题我国医养结合在养老服务需求压力与政策实践推进的双重作用下取得了显著进展，并积累了有推广应用价值的运作模式与具体经验。但从当前现状看，我国医养结合在实践中仍存在诸多问题，制约了医养结合的高质量、可持续发展。（一）转型过程难以规范化，标准不明晰多数医养结合机构都是在“单一型”养老或医疗机构的基础上，通过转型、合作、补充转化为“复合型”机构。转化的过程需要有特定的标准，才能合理实现功能整合，规范转型过程，顺应结合趋势。但当前养老机构增添医疗服务的内容及范围是按照 医疗机构基本标准（试行）康复医院基本标准（版）等单一医疗机构的标准所设定的，医疗机构增添养老服务是按照 养老机构管理办法等标准来规定的，这并不符合医养机构的侧重点及现状。虽说医养结合养老模式是大势所趋，但是将单一机构转化为复合机构之前，首先应考虑到各地区老龄化程度不同、经济条件不同、医疗资源优势不同，不能实行“一刀切”，要具体情况具体分析，有重点的规划医养结合机构的发展 。（二）政府多头管理，责任落实困难从实际案例分析来看，业务主管部门交叉重叠、责任边界不明晰是“医养结合”养老模式一直以来都难以妥善解决的问题。目前我国医疗机构和医疗卫生服务由卫生健康部门监督和管理，养老机构和养老服务由民政部门主管，长期护理保险和其他医疗保险由医保部门进行设置和监管，这就使得医养结合服务存在多头管理的问题 。此类问题在医养结合不同模式中均存在，但在整合照料式中因医疗、养老功能补充方式多样化、细节化，且涉及多个部门的责任范围，结合方式不同部门责任大小也有别，故该问题解决难度大、情况较复杂。“多龙治水”的格局势必导致职能分散，扶持优惠第 卷攀枝花学院学报第 期政策难以落实，政策监管工作难度大 ，医养结合养老服务难以规范发展。（三）服务收费水平偏高，有效需求不足与普通养老院相比，“医养结合”型养老机构因其需要同时具备专业医疗服务而导致收费较高，这就与失能半失能老人、残疾、患病、高龄老年人的收入水平不符 。如北京康语轩孙河老年公寓，入住价格最低为单人每月 元，双人每月 元，且分别需要保证金 万和 万元。该公寓根据老年人自理能力分为 级，分别收取 元不等的护理费；湖南省湘潭市第六人民医院，各项费用相加每月最低 元。综合得出，各地医养机构收费水平均高于当地绝大多数老人的收入，收费水平高与老年人消费水平低之间的矛盾导致老年人对医养服务的有效需求不足，进而导致“医养结合”型养老机构床位利用率不高，资源配置效率降低。（四）医养结合人力资源严重匮乏，人才储备不足一方面，专业管理人才匮乏。医养机构需要的是复合型人才，需同时掌握医疗与养老机构的专业知识，并能够交叉运用到实际机构管理中。但现在各高校培育的仅为管理、医疗等单科型人才，非复合型人才。另一方面，医护人员缺乏。由于医养机构待遇薪酬、职称评定等与专业机构存在差距，相关专业毕业生更愿意选择到当地公立医院就业。加之根深蒂固的护理老人需做“脏、苦、差”工作的观念，医养机构几乎成为相关专业人员的末等选择。最后结果就是，医养机构的医护大多为年龄偏大、缺乏专业护理知识、文化程度偏低的人员，医护素质及机构硬件设施的制约，最终导致不能提供高质量的服务。四、推进医养结合可持续发展的对策建议针对以上问题，为了更好地促进医养结合可持续性发展，在推动医养结合整体发展的基础上，针对现有医养模式的不同特点，进一步通过资源整合、主体合作、行动协同等，实现医养结合不同模式间的互补共享与融合创新。为此提出以下几点建议。（一）规范医养结合转型制度转型过程中缺乏标准和规范，必将造成医养结合养老模式流于形式，并可能直接损害老年人健康等方面的权益 。为确保医养结合工作落到实处，规避过程不规范引发的问题，需高标准制定医养结合制度规范，并根据医养模式的不同进行适度调整，在法律层次上予以明确。与此同时，转型制度的严格落实离不开监督和监管，按照国家监管相关考核办法，针对医养结合的不同方式，采取分别或共同监管，并及时公布监督信息，让老人、家庭、社会能了解到相关信息。（二）健全政府管理机制明确人力资源和社会保障部、民政部、卫生健康委等政府部门各自的职责范围，根据不同模式的重点不同，将具体职责落实到办公室或个人，打破职责交叉的混乱局面。加强横向跨部门协作，各部门形成明确的价值认知，设立统一权威的跨部门组织机制和常态化的协同机制 。（三）加大资金保障力度加大政府扶持力度，拓展资金渠道，政府牵头探索社会组织、当地企业家、民间资本等多方主体参与的筹资机制 。以福建省莆田市秀屿区东庄镇厝头村幸福院做范例，在资金筹措上采取“向上第 卷康养研究第 期争取一点、政府配套一点、社会捐赠一点”的办法，充分调动流出党员、企业家踊跃捐资，并发动村民共同参与建设，切实解决资金短缺的问题。推进长期护理保险试点工作，将老年护理服务市场化，允许民间力量参与，促进长期护理系统的可持续性 。（四）加强人才队伍建设首先，扩大医养结合专业人才储备。一方面，鼓励引导普通高校、职业院校增设老年医学等相关专业和课程，在就业扶持、职业发展等方面给予政策优化。另一方面，统筹现有资源，设立省、市医养结合培训基地，探索普通高校、技术学校与医养结合机构协同培养培训模式 ，具体可参考案例中黑龙江省中医药大学附属二院南院的成功经验。其次，健全优化医养结合机构内医护人员职称评审与职位晋升机制，建立人才奖励机制。最后，建立医养结合机构医务人员进修轮训机制，返聘退休医务人员到医养结合机构执业。（五）推进养老服务创新化及智慧化一方面，我国未来在医养结合服务模式的优化和调整上，应当把握不同模式的特点，积极探寻其主体行为逻辑和实践行为逻辑，在优化现有模式的基础上，拓宽关联资源的协同路径，实现医养结合服务在模式和实践路径上的创新。另一方面，充分利用现有健康、养老等信息平台，加快实施“互联网 养老”行动，实现“分钟养老服务圈”，打造覆盖家庭、社区和机构的智慧健康养老服务网络。努力实现养老服务模式在创新化与智慧化方面的突破性发展。参考文献 国家统计局 中国统计年鉴 （）：周萍萍，张明 我国老年慢性病患者管理与预防保健的重要意义探讨 中医药管理杂志，（）：唐东锋，周漪恒，唐尚锋，等 多视角下我国医养结合的内涵及对策研究 中国医院，（）：国家卫生健康委办公厅 关于全国医养结合典型经验的通报 （）：李长远，张举国 我国医养结合养老服务的典型模式及优化策略 求实，（）：丁萃华 新型医养结合养老模式推进策略研究 山东行政学院学报，（）：郭东，李惠优，李绪贤，等 医养结合服务老年人的可行性探讨 国际医药卫生导报，（）：李杰 青岛“医养结合”养老模式问题研究 中国人力资源开发，（）：张旭 医养结合养老模式研究 赤峰学院学报（汉文哲学社会科学版），（）：黄佳豪，孟窻 “医养结合”养老模式的必要性、困境与对策 中国卫生政策研究，（）：董红亚 养老服务视角下医养结合内涵与发展路径 中州学刊，（）：廖芮，张开宁，王华平，等 我国健康老龄化背景下的医养结合：基本理念、服务模式与实践难题 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