反流性食管炎的诊断与治疗.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/23,此处添加公司信息,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/23,此处添加公司信息,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/23,#,反流性食管炎的诊断与治疗,2024/12/30 周一,发病机制及其诊断,1,治疗和预防原则,2,治疗,案例分析,3,2024/12/30 周一,定义与分类,发病机理,临床表现,临床诊断,发病机制及其诊断,1,2024/12/30 周一,定义,根据内镜检查结果可分两种类型,:,黏膜,无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病,(NERD),，即所谓的“病症性反流”,;,有,明显糜烂,溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎,(RE),，即所谓的“病理性反流”,胃,食管腔因过度接触（或暴露于）胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的,疾病。,胃食管反流病,(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD,),2024/12/30 周一,4,非糜烂性反流病,反流性食管炎,Barrett,食管,NERD,RE,BE,分类,Fass&Ofman,Am J Gastroenterol 2002,60%35,%,5,%,2024/12/30 周一,5,发病机理,食管损害,食管,下括约肌,低压,解剖,上的改变,食管,廓清不良,生理性,返流物,改变,肥胖,食管裂孔疝,外科手术,饮酒,原发性,胃食管返流,硬皮病,胰酶增多,胆汁分泌增多,胃蛋白酶增多,胃泌酸增多,饮酒,吸烟,硬皮病,妊娠,胃胀,（胃排空延迟）,药物,食物,原发性胃食管返流,2024/12/30 周一,6,临床表现,典型,症状,临床,表现,非典型,症状,胃灼热,烧心 反,酸,吞咽疼痛,吞咽困难,其他,（咽喉炎）,上腹疼痛,不适等消化,不良表现,2024/12/30 周一,7,临床诊断,1,、,RE,的内镜诊断,及分级,：,有,典型的,GERD,症状,如明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等,，而,无报警,症状者,需具备下列,RE,的,依据：,分级,食管黏膜内镜下表现,0,级,正常（可有组织学改变）,I a,点状或条状发红、糜烂,2,处,I b,点状或条状发红、糜烂,2,处,II,级,有条状发红、糜烂，并有融合，但并非全周性，融合,75%,III,级,病变广泛，发红糜烂融合呈全周性，融合,75%,反流性食管炎内镜分级,2024/12/30 周一,8,临床诊断,2,、,RE,的病理,分级：,病理改变,分 级,轻度,中度,重度,鳞状上皮增生,黏膜固有层乳头延伸,上皮细胞层内炎细胞浸润,黏膜糜烂,溃疡形成,Barrett,食管改变,/,反流性食管炎病理分级,注：,反流性食管炎,时，可有鳞状上皮细胞假上皮,瘤性,增生，纤维母细胞和血管内皮细胞增生，伴一定,程度,的细胞异型性，应防止误诊为癌或肉瘤。,2024/12/30 周一,9,临床诊断,3,质子泵抑制剂,(PPI),试验：标准剂量连用,14 d,或双倍剂量连用,7 d,，患者症状消失或显著好转,。,4,鉴别诊断：注意与药物性食管炎、霉菌性,食管炎,、腐蚀性食管炎、免疫相关的食管病变以及,食管癌鉴别,。,肝胃不和型：,肝,失疏泄，,胃失通,降，胃气上,逆,肝胃郁热型：,肝失疏泄，横逆犯胃，气郁化热,痰,气中阻型：,痰,饮阻滞,气机升降,，清,阳不升，浊气不降所致。,中虚气逆型,：,脾胃,气虚，日久伤阳，终至寒热错杂，脾胃升降失调，胃气上逆所致。,2024/12/30 周一,10,治疗性药物,诊治流程,护理原则,治疗和预防原则,2,2024/12/30 周一,治疗性药物,抗酸剂,氢,氧化铝（凝胶剂、片剂）,胶体次枸橼酸钠,抑酸剂,质子泵抑制剂（雷贝拉唑等）,H,2,受体拮抗剂,（拉呋替丁等）,促胃动力药,多潘立,酮（吗丁啉）,甲氧氯普,铵（胃复安）,西沙必利（普瑞博思）,胃黏膜保护剂,硫糖铝,片剂,替普瑞酮,2024/12/30 周一,12,治疗原则,抬高患者床头，戒烟酒，低脂、低糖饮食，避免饱食等,。,内科正规治疗有效但不愿终身服药者、无效者或有并发症者可慎重选内镜下贲门缝扎术以及外科抗反流手术或腹腔镜下胃底折叠术等,。,一般性,治疗,药物,治疗,外科介,入治疗,(,1),推荐递减法,(step down),：用,质子泵抑制剂标准剂量或双倍,剂量治疗,8,周,，后改成小剂量,PPI,或治疗,量,H,2,受体,拮抗,剂进行维持治疗，服药至少,6,个,月；,(,2)I,级患者,可首选,H,2,受体,拮抗剂或,H,2,受体,拮抗剂联合促,动力药,2024/12/30 周一,13,诊治流程,GERD,诊治流程,反酸、烧心、胸骨后痛,PPI,试验,内镜检查,（,RE,）,有效,无效,症状无,改善,阴性,食管,24 h,pH,检查,I,级,II,级,III,级,PPI 8,周,H,2,受体拮抗剂,或再加促动力药,8,周,阳性,维持剂量,6,个月以上,症状明,显改善,维持剂量,6,个月以上,症状明,显改善,症状无,明显改善,内镜,治疗,无效,手术,继续,PPI,标准,剂量治疗,8,周,症状无改善,症状改善,维持剂,量,6,个月以上,2024/12/30 周一,14,中医辨证论治,1,肝胃不和型：,以疏肝和胃降逆为原则，药方有香苏散与左金丸、柴胡疏肝散、小柴胡汤合小陷胸汤等，可明显改善老年反流性食管炎患者的生存质量。,肝胃郁热型：,以清肝泻火，和胃降逆为原则，药方有柴胡疏肝散合左金丸、半夏泻心汤、蒿芩清胆汤等。,痰气中阻型：,以化痰理气散瘀，和胃降逆为原则，药方有桔梗枳壳汤加味方、半夏厚朴汤合启膈散等。,中虚气逆型：,以疏肝理气，健脾和中为原则，,景岳全书,中以理中汤、温胃饮、圣术煎为主，亦可以香砂六君子加减来治疗。,2024/12/30 周一,15,护理原则,饮食护理,体位护理,口腔护理,用药护理,健康宣教,心理护理,RE,的护理,原则,2024/12/30 周一,16,治疗,案例分析,3,2024/12/30 周一,18,因此，降低黏膜中的,H,+,、,K,+,-ATP,酶的活性，抑制基础胃酸和刺激因子引起的胃酸分泌，从而阻止胃酸对食管黏膜的损伤而达到治疗的目的。,抑制胃酸可以缓解反流性食管炎症状,食管反流病,食管下段括约肌,肌张力降低,抗反流物,防御机制下降,反流,物,对食管,黏膜的攻击增强,食管黏膜损伤,2024/12/30 周一,胃酸分泌机制：,胃部的壁细胞底,-,边膜,组胺受体,（,H,2,-R,）,乙酰胆碱受体,（,Ach-R,）,胃泌素受体,（,G-R,）,第二信使,cAMP,或,Ca,2+,增加,刺激向细胞内传递,激活胃质子泵（,H,+,/K,+,-ATP,酶）发挥作用,H,+,与,K,+,交换，,H,+,从胞内泵向胃腔,HCl,（胃酸的主要成份）,1,、,H,2,受体拮抗剂,2,、抗胆碱能药物,4,、质子泵抑制剂,与,Cl,-,结合,介导,3,、抗胃泌素药,5,、前列腺素,2024/12/30 周一,19,替乐,-,拉呋替丁胶囊,双重功效，一举两得,20,药品介绍,双重功效，抑酸同时加强胃粘膜保护，全面呵护胃健康,迅速提高胃,内,p,H,，满足不同治疗需要,与,PPI,联合,，提高愈合质量，防止溃疡复发,日用量最小的,H,2,受体拮抗药，安全性高,2024/12/30 周一,替乐用法,用量,疾病,用法用量,疗程,轻中度消化性溃疡患者、,GERD,、,RE,一次两粒（,10mg,），一日两次，餐前或睡前服用,推荐应用,4,周,中重度溃疡、,GERD,、,RE,与,PPI,联合治疗，一次两粒（,10mg,），一日两次，与,PPI,间隔,1,小时使用，餐后或睡前服用,推荐应用,6-8,周,防止夜间酸突破,一次两粒（,10mg,），睡前服用,根据治疗周期，按需使用,PPI,治疗后，预防溃疡复发，维持治疗,一次两粒（,10mg,），睡前服用,推荐应用,6-8,周,应激性溃疡预防和治疗,一次两粒（,10mg,），一日两次，餐前或睡前服用,预防：术前一周服用,治疗：推荐应用,4-6,周,21,2024/12/30 周一,雷贝拉唑,更,快速强效抑酸，满足各种治疗需要,靶向结合特性，抑酸更持久,药物间相互作用少，安全性更高,加快粘膜愈合，显著减少复发,起效快,更持久,稳定高,新一代,2024/12/30 周一,22,23,本,品应在早晨、餐前服用，尽管用药时间及摄食对雷贝拉唑钠药效无影响,，但,此种给药方式更有利于治疗的,进行。,济诺用法用量,疾病,剂量,服药,时间,备注,活动性十二指肠溃疡,20 mg,，,qd,4,周,2%,的患者还需要继续用药,4,周才能痊,活动性良性胃溃疡,20 mg,，,qd,6,周,9%,的患者还需继续用药,6,周才可痊愈,胃,-,食管反流征（,GERD,）,20 mg,，,qd,4-8,周,胃,-,食管反流征的长期治疗方案（,GERD,）的维持治疗,10 mg,，,qd,20 mg,，,qd,12,个月,HP,根除治疗,20 mg,，,qd,20 mg,，,bid,1-2,周,2024/12/30 周一,雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊治疗反流性食管炎疗效观察,雷贝拉唑钠联合莫沙必利治疗反流性食管炎,84,例,雷贝拉唑联合莫沙比利治疗反流性食管炎,48,例,雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊治疗反流性食管炎的临床研究,案例选择,雷贝拉唑钠联合莫沙必利治疗反流性食管炎,84,例,【,案例分析,1,】,文献出处：基层医学,论坛,2010,年第,14,卷,7,月上旬刊,试验人群：,治疗组,:,84,例，男,46,例，女,38,例，年龄,16 89,岁，平均年龄,50.5,岁；有烧心感者,72,例，反酸者,68,例，胸骨后灼痛者,38,例。,对照,组,:,35,例，男,19,例，女,16,例，年龄,17,岁,86,岁，平均年龄,49.3,岁；有烧心感者,31,例，反酸者,29,例，胸骨后灼痛者,16,例,。,25,2024/12/30 周一,雷贝拉唑钠联合莫沙必利治疗反流性食管炎,84,例,治疗组：,予雷贝拉唑钠肠溶胶囊,10 mg,，每日,1,次，枸橼酸莫沙必利片,5 mg,，每日,3,次，共,56 d.,对照组：,予盐酸雷尼替丁胶囊,0.15 g,，每日,2,次，多潘立酮片,10 mg,，每日,3,次，,56 d,为,1,个疗程。,疗效标准：,临床症状消失，复查内镜判断,0,级为,痊愈,；,临床症状消失或明显减轻，内镜分级,减少,12,级为,有效,；,临床症状改善不明显或无改善，内镜分级无变化或增加为,无效,。,26,2024/12/30 周一,结果,组别,烧心感,反酸,胸骨后灼痛,治疗组,治疗前,72,68,38,（n=84）,治疗后,2,0,0,对照组,治疗前,31,29,16,（n=35）,治疗后,6,4,1,2,组患者治疗前后症状改善情况,2,组患者有效率比较,组别,治疗前,治疗后,0,级,级,级,级,治疗组,（,n=84）,级,48,46,2,0,0,级,22,4,16,2,0,级,14,0,4,10,0,对照组,（,n=35）,级,19,15,4,0,0,级,11,2,7,2,0,级,5,0,2,2,1,2,组患者有效率比较,组别,治愈,有效,无效,有效率（,%,）,治疗组,（,n=84）,50,30,4,95.2,对照组,（,n=35）,17,11,7,80.0,两药联用具有抑制胃酸分泌和防治胃食管反流的作用，经临床观察治疗效果明显优于对照组，是治疗反流性食管炎的有效方法。,27,2024/12/30 周一,雷贝拉唑联合莫沙比利治疗反流性食管炎,48,例,【,案例信息,2,】,文献出处：现代中西医结合杂志,选择,本院门诊及住院,RE,患者,90,例，其中,男,51,例，,女,39,例；,年龄,20 70,岁；病程,8,个月,2,年。,2,组患者的年龄、性别、病程、临床症状,(,如烧心、反酸、胸骨后疼痛等,),及食管黏膜病变分级等具有可比性。,试验人群：,试验,方法：,治疗,组：给,予,雷贝拉唑,10,mg,，,2,次,/,d,，早,晚餐前,0.5,h,服用,莫沙比利,5 mg,3,次,/,d,，餐,前,0.5,h,服用。,对照组,：给予,法莫替丁,20,mg,，,2,次,/,d,，,早晚餐前,0.5,h,服用，,莫沙比利用法同治疗组。,28,2024/12/30 周一,分别于治疗前、治疗后,4,周、治疗后,8,周观察临床症状改善程度。,根据其反流症状的严重程度进行症状评分。,观察指标：,组别,n,治疗时间,显效,有效,无效,有效率,/%,治疗组,48,4,周,33,8,7,85,8,周,41,5,2,96,对照组,42,4,周,20,7,15,64,8,周,24,7,11,74,结 果：,29,2024/12/30 周一,治疗后第,8,周内镜下食管炎愈合情况,治疗组痊愈,46,例,有效,5,例,无效,2,例,有效率,96%;,对照组痊愈,31,例,有效,7,例,无效,11,例,有效率,74%,。,治疗组胃镜疗效明显高于对照组,结论,:,本研究显示应用雷贝拉唑联合促胃动力药莫沙比利治疗反流性食管炎症状改善总,有效率和病变愈合,总有效率均明显优于法莫替丁联合莫沙比利,不但症状改善迅速,而且,病变治愈率也高,不良反应少,可在临床上推广应用。,30,2024/12/30 周一,雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊治疗反流性食管炎疗效观察,【,案例信息,3,】,文献出处：人民军医,2010,年,10,月,1,日 第,53,卷 第,10,期,试验人群,：,选择我院门诊反流性食管炎,60,例,男,46,例,女,14,例,;,年龄,18 82,岁,平均,44.2,岁。病程,2,个月,3.4,年。随机分为,:,雷贝拉唑,组,（,A,组）,20,例,男,14,例，,女,6,例，平均,年龄,44.6,岁；,枳术宽中胶囊组,(B,组,),20,例，男,15,例，,女,5,例，平均,年龄,41.5,岁；,雷贝拉唑合枳术宽中消胶囊治疗组,(C,组,),20,例,男,17,例，,女,3,例，平均,年龄,40,岁。,3,组在性别、年龄、病程、病情轻重方面差异均不,显著，具有,可比性。,31,2024/12/30 周一,方法,A,组,:,单用雷贝拉唑片,10 mg,每天,1,次,;,B,组,:,单用枳术宽中胶囊,1.29 g,每天,3,次,;,C,组,:,采用雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊,雷贝拉唑,10mg,每天,1,次,枳术宽中胶囊,1.29 g,每天,3,次。各组疗程均为,8,周。,观察指标,临床症状积分,:,治疗前详细询问患者反流性食管炎相关症状,根据烧心、反酸、胸痛、吞咽疼痛、咽部异物感、嗳气等症状的不同,分为,0,、,1,、,2,、,3,分。,(2),电子胃镜检查,:,治疗前,3,天内进行电子胃镜检查,观察食管黏膜病变,按照洛杉矶分级标准分级,。,32,2024/12/30 周一,3,组治疗前后症状积分比较,组别,例数,治疗前,治疗后,A,组,20,205,7125,B,组,20,192,8221,C,组,20,191,4210,治疗,8,周后,3,组临床症状均显著改善,症状积分较治疗前均显著下降,但,C,组症状积分下降显著优于,A,、,B,组,3,组疗效比较,组别,例数,治愈,显效,有效,无效,总有效率,(%),A,组,20,11,3,3,3,70.0,B,组,20,8,4,5,3,60.0,C,组,20,16,3,1,0,95.0,治疗,8,周后,A,组总有效率,70.0%,B,组总有效率,60.0%,C,组总有效率,95.0%,。,C,组总有效率显著高于,A,、,B,组,3,组电子胃镜下疗效比较,组别,例数,治愈,有效,无效,治愈率,(%),总有效率,(%),A,组,20,14,3,3,70.0,85.0,B,组,20,10,5,5,50.0,75.0,C,组,20,17,3,0,85.0,100.0,A,组电子胃镜下总有效率,85.0%,B,组总有效率,75.0%,C,组总有效率,100.0%,。,3,组间总有效率比较,差异不显著,33,2024/12/30 周一,雷贝拉唑联合枳术宽中胶囊治疗反流性食管炎的临床研究,【,案例信息,4,】,文献出处：中国医药导刊,试验人群,：,RE,患者为,2008,2010,年由我院内科确诊的内科患者，诊断根据中华医学消化内镜学会制订的全国反流性食管炎诊断标准，结果共,120,患者入选，将患者随机分为治疗组和对照组，,其中治疗组,60,例，男,40,例，女,20,例；,对照组,6,例，男,40,例，女,20,例,。,2,组患者平均年龄、性别、病程、症状等具有可比性。,34,2024/12/30 周一,方法,治疗组：,服用雷贝拉唑,10mg,每天,2,次，空腹服用；枳术宽中胶囊，一次,3,粒，一日,3,次；,对照组：,服用雷贝拉唑,10mg,，每天,2,次，莫沙必利，一次,5mg,，一日,3,次，于餐前半小时口服。,疗程均为,8,周。治疗中每周复诊,1,次，询问症状及药物不良反应，每,2,周检查血常规、肝功能,1,次，分别于治疗前、治疗,8,周后立即观察临床症状。,观察指标,临床表现：,根据反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状的严重程度进行症状分级，评定疗效。,疗效评价：,根据临床症状改善情况，分别判断疗效。,临床疗效判断：,显效，有效，无效。,35,2024/12/30 周一,2,组临床疗效比较,组别,例数,显效,有效,无效,总有效率（,%,）,治疗组,60,39,20,1,59(98,3,),对照组,60,21,24,15,45(75.0,),治疗,8,周后，治疗组患者的临床症状改善有效率为,98.3,；对照组为,75.0,；,2,组差异有统计学意义。,36,2024/12/30 周一,37,2024/12/30 周一,替乐,-,拉呋替丁胶囊,雷贝拉唑,H,2,受体拮抗剂,轻中度反流性食管炎,（,RE,）,RE,的维持治疗,质子泵抑制剂,反流性食管炎的抑酸治疗,半数剂量的,PPI,对,RE,的维持治疗,感谢您的认真聆听！,Thanks,！,2024/12/30 周一,