支气管哮喘ppt课件.ppt

云南省第二人民医院呼吸内科 靳宏伟(Bronchial asthma)目的要求1.熟悉本病的病因和发病机理，多种炎性递质的参与。2.掌握本病的气道变应性炎症和气道高反应性的特征；临床表现，病情的分度，重症哮喘的表现；诊断及鉴别诊断、并发症。3.掌握根据本病的发病机理，采用综合措施来防治哮喘的发作。4.掌握重症哮喘的处理。由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬1770-1827邓丽君19531995因哮喘急性发作病逝泰国美国田径全能乔伊娜美国跳水名将洛加尼斯一、定义：气道慢性炎症反应：嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎性细胞参与。气道高反应性：易感者对各种激发因子具有气道高反应性。变应原或其他因素：不同程度的弥漫性支气管痉挛粘膜充血水肿粘液分泌增多粘膜纤毛功能障碍-导致气道收缩狭窄为特征。二、临床特征：反复发作性的胸闷、咳嗽典型的以呼气为主的伴有哮鸣音的呼吸困难夜间或清晨发作加剧常出现广泛多变的可逆性气道气流受限多数患者可自行缓解或平喘治疗之后缓解 如治疗不当或长期反复发作也可产生不可逆转的气道缩窄。全球哮喘防治创议（global initiative for asthma,GINA）为防治哮喘的指南。流行病学 哮喘正处于上升趋势。发病率、死亡率、医疗支出不断增加。由于遗传和过敏体质、气候环境、生活条件、职业等因素的不同，各地患病率不尽一致：40年代发达国家的患病率为0.5%左右，但目前全世界患病人数超过1.6亿。发达国家高于发展中国家，农村搞于城市，成人男女患病率大致相同。儿童期起病者占50%，对学习、家庭经济及精神负担的影响很大。近年哮喘住院率增加了3倍，而死亡率增加了30%。仅美国每年大约5000人死于哮喘。哮喘发病率和死亡率增加的常见原因：漏诊是原因之一。过敏和环境因素:儿童被动吸烟；孕期吸烟使青年发病增加。12%成人接触职业性过敏原。去除过敏源和脱离不良环境才能获得良好控制。城市哮喘严重的原因：周围布满过敏原并依赖急症治疗；受教育程度低，对疾病和治疗没有足够的知识，无法自我管理。所有医疗单位在提高诊断和治疗疾病中起重要作用，除了使用新药和常规药物外，预防和教育病人不可忽视。病因和发病机制 病因：不清楚。遗传和环境因素的双重影响，大多在遗传因素的基础上受到体内外某些因素的激发。一、遗传因素：家庭和个人过敏史，如家族哮喘、湿疹、过敏性鼻炎等较群体的患病率高。迷走神经功能亢进、B-肾上腺素能受体功能的低下或减少、a-肾上腺素能受体功能的亢进、或者其中某二者之同时存在作为哮喘的重要原因。二、激发因素：哮喘的发病或反复发作有许多复杂的综合因素：1、吸入物：特异性：吸入花粉、尘螨、霉菌、面粉、动物毛屑。吸入药物、工业粉尘及工业气体。季节性发作以吸入花粉、尘螨、霉菌为主。非特异性：硫酸、氯、氨、煤气、沼气、辛辣气等。2、感染：细菌、尤其是呼吸道病毒感染。3、气候：气温、温度、气压、空气离子每一成分与哮喘有关。4、药物：解热镇痛药：阿司匹林、消炎痛、甲灭酸。心血管药：心得安、心得平，阻断B-肾上腺素受体。5、食物：鱼、虾、蟹、蛋类、奶类，儿童明显，不重要。6、精神因素：纸花过敏。7、内分泌：哮喘患儿在发育期可缓解；月经性哮喘；妊娠后期哮喘缓解。8、运动性哮喘：持续剧烈的长跑或滑雪易诱发。运动停止后1015分内出现，正常细支气管阻塞细支气管正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面慢性气道炎症和支气管痉挛导致呼吸困难、喘息、胸闷和咳嗽支气管痉挛气道平滑肌收缩引起管腔狭窄慢性气道炎症管壁肿胀粘液分泌增加导致管腔狭窄哮喘的两大病因发病机制 不完全清楚。多数认为与变态反应、气道炎症、气道高反应性及神经因素等相互作用有关。一、变态反应：(IAR LAR)过敏体质的人 接触变应原 机体T淋巴细胞传递 B淋巴细胞介导 浆细胞产生特异性IgE 肥大细胞和嗜碱性粒细胞IgE受体 再次接触变应原 与结合在肥大细胞、嗜碱性粒细胞IgE交联 细胞通透性增加 钙离子进入细胞内 合成并释放组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子 平滑肌收缩痉挛、粘液分泌增加、血管通透性增高、炎性细胞浸润 气道狭窄 哮喘。速发型变态反应（immediate asthmatic reaction,IAR):再吸入变应原的同时立即发生反应，1530分钟达高峰，2小时后恢复正常。迟发型哮喘反应（late asthmatic reaction,LAR):接触变应原后数小时乃至数10小时发作哮喘，临床症状重，二、气道变应性炎症(AAI):哮喘的本质。气道的基本病理改变：程度不一的肥大细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞的浸润和聚集，同时释放炎症介质和细胞因子，使气道粘膜下充血水肿，微血管通透性增加，气道分泌物增多，支气管平滑肌收缩痉挛，纤毛上皮剥脱，基底膜暴露及杯状细胞增生。主要炎性介质和细胞因子：介质类型 介质及因子名称 快速释放介质（原发介质）组胺、嗜酸性细胞趋化因子ECF、中性粒细胞趋化因子NCF、超氧 化物阴离子、5-HT、激肽原酶。继发介质 白细胞三烯（LT3)、前列腺素3、血栓素、血小板活化因子PAF。衍生因子 肝素、糜蛋白酶/胰蛋白酶、过 氧化酶、超氧化物岐化酶SOD.三、气道高反应性（BHR)：由于体质变化及接触化学物质、药物而引起的支气管过渡收缩反应。这是哮喘发生发展的重要因素之一，是由于气道变应性炎症导致的上皮和上皮内神经的损害造成的气道反应性增高。哮喘患者的气道反应性较正常人高1001000倍。气道高反应性水平可在实验室通过吸入标准化试剂的激发反应来测定支气管激发试验。试剂包括乙酰甲胆碱、组胺、或药物试剂如腺苷、低渗或高渗气雾剂。另一种方法是通过最大呼气中期流速(PEFR)监测早晚间的波动，即PEFR变异率。四、神经控制、胆碱能神经、肾上腺素能神经、非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC).肥大细胞膜上有很多由多种酶组成的受体，如B-肾上腺素受体，即腺苷环化酶，当受刺激，可激活此酶，使ATP水解为cAMP，后者的增高可稳定膜电位，从而阻止介质的合成及释放，使支气管舒张。迷走神经兴奋刺激肥大细胞膜上的M-胆碱能受体，使GTP水解为cGMP，促使介质释放（血管活性肠肽VIP、一氧化碳、P物质、神经激肽），使支气管收缩。细胞内cAMP/cGMP的比值对支气管平滑肌的张力有直接作用，支气管的舒张与收缩，取决于细胞内cAMP/cGMP的比值，任何增高比值的介质或药物使支气管舒张，反之使支气管收缩。IgE、肥大细胞 支气管平滑肌收缩 变应原 组胺、ECF PAF ECF 微小血管渗漏 LTS 粘膜充血水肿 PGS 渗出物阻塞气道 炎性细胞 上皮受损、脱落 神经肽、（巨噬、嗜酸 神经末梢暴露 P-物质 中性粒细胞）速发哮喘反应(IAR)AAI通气障碍BAR迟发哮喘反应(LAR)病理 一、肉眼：1、肺膨胀、肺气肿；2、肺泡萎陷、柔软疏松有弹性；3、支气管内有粘稠痰及粘液栓。二、镜下、1、血管扩张；2、支气管壁水肿；3、粘液分泌亢进；4、平滑肌肥厚、痉挛；5、嗜酸性、中性粒细胞、肺大细胞清润 临床表现 一、症状：1、发作前有打喷嚏、流鼻涕等先兆症状；2、发作性的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽、干咳或大量白色泡沫痰；3、症状在数分钟内发作，经数小时或数天自行缓解，或用支气管舒张剂后缓解，夜间或凌晨依发作；4、有时咳嗽为唯一症状咳嗽变异性哮喘；有些青少年在运动后出现胸闷和呼吸困难运动性哮喘；有些青年女性月经期出现胸闷和呼吸困难月经性哮喘。二、体征：1、胸部过度充气呈桶状，叩诊过清音；2、双肺广泛哮鸣音，音调高，呼气相为主，呼气时间延长，3、严重哮喘气道完全闭塞，可无哮鸣音闭锁肺或寂静肺，呼吸增快，心率增快，血压增高，奇脉，胸腹反常运动，紫绀。实验室及其他检查 一、血液检查：发作时嗜酸性粒细胞升高，并发感染时，白细胞总中粒 细胞升高。二、痰液检查：痰涂片较多嗜酸性粒细胞，痰培养在合并感染时检出细菌。三、肺功能检查：发作时与COPD一样。流速变慢，肺容积增加。1、哮喘发作时呼气流速的全部指标均显著下降，如FEV1.0、FEV1/FVC、MMER、MEF25%、MEF50%、PEF。2、肺容积增加：Vt ,RC、FRC、TLC ，FRC/TLC 。四、动脉血气分析 1、严重发作时，缺氧，PaO2 ,刺激颈动脉体、主动脉窦化学感受器过 度通气，PaCO2下降，PH ,呼吸性碱中毒。2、重症哮喘，病情发展，气道阻塞，缺氧、二氧化碳潴留，呼酸。3、合并感染，缺氧明显时，合并代酸。五、胸部X线：1、早期哮喘发作时，两肺透亮度 ，过度充气 肺气肿征；2、合并呼吸道感染时有感染征象。六、变应原筛选：种类多，不易检出，特异性差，少用。1、特异性过敏原：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等；2、冷空气；3、物力、化学刺激；4、病毒、细菌致上呼吸道感染；5、运动等。诊断 一、诊断标准：1997年中国哮喘诊治指南 （一）反复发作的喘息，呼气性呼吸困难、咳嗽、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，音调高，呼气相为主，呼气时间延长。（三）上述症状经治疗可缓解或自行缓解。（四）除外其他疾病所应起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。以上典型发作诊断不难，症状不典型者，如无明显喘息和体征，以咳嗽为唯一症状的咳嗽变异型哮喘，应有下列三项检查中的一项阳性方能诊断：1、支气管舒张试验（可逆试验）阳性：吸入B2-激动剂15分钟后复查FEV1，0增加15%以上，且FEV1，0 绝对值增加 200ml。2、支气管激发试验或运动试验阳性，即气道高反应性测定：组胺或乙酰甲胆碱雾化吸入，测定吸入前后通气功能的改变。FEV1，0 在吸入10分钟时下降 10%所需的组胺吸入量 （7，8umol 为阳性）。90%以上哮喘患者为阳性，但气道反应性增高，并非都是哮喘，必须排除其他呼吸道炎症。3、除外其他呼吸道炎症。二、支气管哮喘的分期：1、急性发作期：因接触变应原或治疗不当，导致患者呼吸困难、咳嗽、胸闷、气促等症状突然发作或加重，以呼气流量降低为特征，其发作时间及程度各异，加重可在数小时或数天内出现，少数在数分钟内危及生命。2、慢性持续期：许多患者没有急性发作，在向单长时间内不同程度地出现喘息、咳嗽、胸闷等症状。3、缓解期：经治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持四周以上。哮喘急性发作的病情严重度的分级 临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑、烦躁 焦虑、烦躁 嗜睡意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/分 辅助呼吸肌 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 活动及三凹征 哮鸣音 散在、呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率 100次/分 100120次/分 120次/分 120次/分或脉 率变慢或不规则 奇脉（收缩压）无（10mmHg)可有(10-25mmHg)常有（25mmHg)无 使用B2-受体 80%6080%60%或100 升/分 激动剂后PEF预计 或作用时间2小时 值或个人最佳之%PaO2(吸空气时）正常 6080mmHg 60mmHgPaCO2 45mmHg 45mmHg 非急性发作期的分级标准 分级 症状 肺功能 症状每周1次，但80%预计值 轻度 可能影响活动或睡眠，夜间哮喘症状 PEF变异率20%-30%每月2次 每日有症状，发作影响活动和睡眠，PEF或FEV1.0 60%、每周1次 预计值，PEF变异率30%症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，PEF、FEV1.0 30%哮喘慢性持续期病情严重度分级 分 级 白天症状 夜间症状 肺功能 第一级 每周发作 预计值 80%间 歇 两次发作间无哮喘症状 PEF变异率 PEF正常，发作时间短暂 （数小时至数天），但强度可变化。第二级 每周发作 2 次 每月发作 2次 FEV1，0或PEF 预计值80%持续轻度 但每天 1 次 PEF变异率 2030%发作可影响活动 第三级 每日发作 每周 1次 FEV1，0 或PEF预计值 持续中度 每日需吸入短效B2A，6080%发作时影响活动 PEF变异率 30 每周加剧 2 次，可持续数天第四级 持续发作 经常性 FEV1，0PEF 预计值60%持续重度 活动受限 PEF 变异率 30%不断恶化 鉴别诊断 一、心源性哮喘：左心衰，即急性肺水肿，症状与哮喘相似。1、多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄的病史和体征；2、阵发性咳嗽，咯粉红色泡沫痰；3、两肺广泛湿啰音和哮鸣音；4、左心界扩大，心率加快，心尖区可闻奔马律；5、胸部X线：心脏扩大，肺淤血征；6、若难以鉴别，可静注氨茶碱或雾化吸入B2A诊断性治疗，症状缓解后进一步检查；7、忌用肾上腺素或吗啡，以免心衰加重或呼吸中枢抑制。二、慢性喘息型支气管炎：即慢性支气管炎合并哮喘，有慢性咳嗽、活动后喘息，急性发作期，先咳嗽咳痰，后喘息，肺气肿征阳性，双肺干湿罗音。三、支气管肺癌：其症状依肿瘤位置而异。1、中央型肺癌由于肿瘤生长于支气管内，或管外肿瘤压迫，导致支气管狭窄，伴发感染时可出现哮喘样呼吸困难；2、肺部哮鸣音多为局限性，不如哮喘广泛；3、病史一般不长，痰量少，刺激性干咳或痰血；4、胸部X线、CT、痰脱落细胞检查、纤支镜、活体组织检查可确诊。四、变态反应性肺浸润：1、热带嗜酸性粒细胞增多症；2、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症；3、外源性变应性肺泡炎。并发症 一、肺不张：炎症后分泌物的刺激，粘液栓塞局部，引起节段性肺炎或肺不张；二、支气管扩张：局部栓塞时间过长，使栓塞远端管壁坏死，引起支气管扩张；三、气胸及纵隔气肿：哮喘和并肺气肿，肺大炮破裂气胸；气体进入肺间质沿支气管和血管鞘直肺根部，经肺门到达纵隔纵隔气肿。治疗 一、哮喘治疗的主要内容：有效地治疗哮喘包括四个方面：1、客观评价肺功能，判断疾病严重程度和监测治疗全过程；2、药物治疗，改善和预防气道炎症及气道狭窄；3、控制过敏原和刺激物，终止和根除引起哮喘发作的因素；4、教育病人和家属，提供治疗和指导，消除病人恐惧感，密切医患关系。二、慢性哮喘的治疗：慢性哮喘的治疗关键在于：1、找出潜在的病因；2、消除炎症以防止发作；3、控制慢性症状。哮喘病人症状差异很大，不同季节，不同年份之间个体哮喘严重程度也会发生改变，因此具体治疗方案应根据病人的具体情况来“量体裁衣”，医生根据患者活动受限程度，夜间症状和肺功能后制定合适的治疗。三、严重哮喘的治疗：1、患有严重哮喘的病人应倾哮喘专家会诊；如使用最大剂量支气管舒张剂仍无法控制，可在常规剂量基础上系统地给予肾上腺糖皮质激素；2、对于这些病例建议长期口服皮质激素，但要在医生指导下使用最低剂量，并密切监测副作用，在持续大剂量吸入类固醇的同时，可尝试减少口服皮质激素的量。四、重症哮喘急性发作的治疗：哮喘严重发作时潜在地危及生命，须立即治疗。虽然病人可从医生处获得有效的治疗，但严重发作时要求：1、密切监测病情；2、持续治疗；3、反复测肺功能。无论成人或儿童哮喘发作应立即送至医院救治，采取一整套的治疗措施，包括尽早系统地服用皮质激素。五、治疗目标：1、保持肺功能基本正常；2、保持正常活动水平包括锻炼；3、预防慢性哮喘恶化；4、预防再次发作；5、预防药物副作用。六、一般治疗原则：因为哮喘是慢性疾病的急性发作，治疗应考虑几个原则：1、为控制症状，防止发作，减少慢性气道炎症必须连续护理；2、避免接触刺激物和过敏原，尤其是注意室内环镜；3、许多病人须昼夜不停地用药；4、阶段性地客观监测病人情况，评价治疗的合理性。治疗时有针对性地抑制炎症，消除或预防气道狭窄，降低气道的高反应性和预防不可逆气道阻塞。尽早治疗，定期检测PEFR以延缓气道狭窄的恶化速度。七、药物治疗：用于可逆性气道阻塞和气道高反应性，首选药物包括支气管舒张剂和抗炎药物。但治疗效果不良或效果持续时间短就应立即增加治疗手段。（一）支气管舒张剂：1.B2肾上腺素激动剂（B2A)：主要通过兴奋气道的B受体，激活腺苷酸环化酶 细胞内ATP cAMP cAMP可稳定细胞膜，减少游离钙，松弛支气管平滑肌。B2A对IAR疗效显著，而对LAR无效，是控制哮喘急性发作的首选药物，但不主张长期使用，可导致B2A受体水平下调，气道反应性增加。方法：定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、雾化吸入、口服或静注。多用吸入法，特点：直接吸入、浓度高、作用迅速、全身副作用小，注射用于严重哮喘。短效：沙丁胺醇、特布他林等；长效：丙卡特罗、沙美特罗等。副作用（1）选择性不高，兴奋心脏B1受体；（2）骨骼肌B2受体兴奋，手指震颤，如美普清等；（3）血糖升高。2.甲基黄嘌呤（茶碱）：（1）抑制磷酸二脂酶（PDE)，减少cAMP水解；（2）抗炎作用，能稳定和抑制肥大、嗜酸性、中性和巨噬细胞，减少介质的合成或释放；（3）拮抗腺苷受体；（4）刺激肾上腺素分泌，增加健康的或疲劳的呼吸机对低刺激的收缩力；（5）增强气道纤毛清除功能。茶碱是治疗哮喘的有效药物，不仅对IAR有效，对LAR保护作用更强，其疗效与血浓度有关。用法：（1）口服：610 mg/kg/d,控释型200400 mg/d ;（2）静滴：0.60.8 mg/kg/h,日用量不 0.75/d 。副作用（1）胃肠道反应（恶心、呕吐）；（2）心血管症状（心动过速、心律失常），静推过快可猝死；（3）中枢兴奋，严重者抽搐甚至死亡。3.抗胆碱能药：为胆碱能受体（M受体）拮抗剂，可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的支气管收缩，减少痰液分泌。吸入抗胆碱能药如异丙托溴胺(溴化异丙托品 ipratropine bromide),与B2A联合吸入使支气管舒张作用增强比持久，适用于夜间哮喘或多痰者。副作用：（1）口苦、口干；（2）抑制呼吸道腺体分泌使痰液粘稠，加重呼吸道 阻塞；（3）扩瞳，视物模糊；（4）尿潴留。二.抗炎药：1.糖皮质激素：是控制哮喘最有效的药物。作用机制:(1）抑制炎性细胞的活性；（2）抑制细胞因子和炎症介质的释放；（3）增加平滑肌细胞B2受体的反应性；（4）抑制血管壁通透性及渗出作用，减少痰液分泌和消除气 道粘膜水肿；（5）提高细胞内cAMP的浓度，是平滑肌松弛。适应症：（1）哮喘急性严重发作或呈持续状态；（2）哮喘反复发作，不能用其他平喘药控制而影响生活着；（3）哮喘反复发作，估计有肾上腺皮质功能不足者；（4）外源性哮喘每年有严重短期季节性发作，或较长期的季节 性发作而平喘药无效者。使用方法：（1）中轻度发作:多选用气雾剂或口服。吸入剂 二丙酸倍氯米松（beclomethasone,BDP）,必可酮气雾剂。氟替卡松（fluticasone),辅舒酮气雾剂。布地奈德 （budesonide)，普米克气雾剂或干粉剂。用量小，副作用小，但需两续使用一周以上才起效。根据病情轻重，吸入量（BDP或等效辆其他糖皮质激素）：轻度持续：200500 ug/d；中度持续：5001000 ug/d;重度持续：1000 ug/d .口服：强的松、强的松龙，加强气雾剂的作用。（2）中度至严重哮喘发作是：静脉用药。甲基强的松龙 80160mg/d ,15分钟起效，1小时达高峰。琥珀酸氢化可的松 100400 mg/d ,46小时起效。尽量不用地塞米松，HPA 轴抑制。副作用：长期使用骨质疏松，霉菌感染；声嘶；全身用药应急性溃疡。临床研究表明，LABA+ICS可明显改善患者的FEV1减少其急性加重的次数。目前已有fluticasone+salmeterol(seretide)和budesonide+formeterol(symbicort)联合制剂上市。2.LT（白三烯）调节剂：通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，也有舒张支气管平滑肌的作用。效果不肯定，试用。3.色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素抗炎药物。部分抑制IgE街道的肥大细胞及其他炎性细胞释放介质。能以方便影院英气的IAR、LAR、运动哮喘。4.酮替酚：组胺H1受体拮抗剂，轻症哮喘和季节性哮喘有一定作用。哮喘的长期治疗：低剂量 高剂量 B2-A 其他长效支气管扩张剂 FP 125 ug FP 125 ug 根据症状按需使用 无需 轻度持续 或BDP250ug 晚1喷 或BDP250ug 各 1 喷 100200ug/次 或BUD200ug qd 或BUD200ug Bid 34 次/日 FP 125 ug FP 125 ug 根据症状按需使用 无需中度发作 或BDP250ug 各1喷 或BDP250ug 各2喷 200ug/次 或BUD200ug Bid 或BUD200ug Bid 500ug 以及 根据症状需吸入B2激动剂重度持续 长效支气管扩张剂：长效吸入型B2激动剂、缓释茶碱 但不34 次/天 加用抗白三烯药物，尤其对阿司匹林敏感的病人及运 动性哮喘的防治。二级 每日用药治疗 根据症状需吸入B2激动剂轻度持续 吸入型皮质激素200500ug或色苷酸钠或缓释茶碱，但不34次/天 不需用药 短效支气管扩张剂 一级 根据症状按需吸入B2激动剂，间歇发作 但不 1次.暴露于变应原前吸入B2激动剂 ，完