支气管哮喘的诊断和鉴别诊断.ppt

2/27/20241支气管哮喘的支气管哮喘的诊断和断和鉴别诊断断南京医科大学一附院南京医科大学一附院 俞婉珍婉珍 2005年年5月月15日日 2/27/202422/27/202432/27/202442/27/20245支气管支气管哮喘（哮喘（bronchial asthma）是由多是由多种种细胞（嗜酸性粒胞（嗜酸性粒细胞、肥大胞、肥大细胞、胞、T细胞、中性粒胞、中性粒细胞、气道上皮胞、气道上皮细胞等）和胞等）和细胞胞组分参与的气道慢性炎分参与的气道慢性炎症性疾病。症性疾病。全球全球约有有1.61.6亿患者患者患病率患病率1%1%13%13%我国的患病率我国的患病率为1%1%4%4%我国我国现有有16001600万万20002000万哮喘患者万哮喘患者 2/27/20246 一一.典型的支气管哮喘的典型的支气管哮喘的诊断断二二.不典型的支气管哮喘的不典型的支气管哮喘的诊断断三三.诊断方法断方法四四.分型与分期分型与分期五五.鉴别诊断断2/27/20247一一.典型的支气管哮喘的典型的支气管哮喘的诊断断病史病史反复反复发作性作性体征体征弥漫性弥漫性肺功能肺功能气道阻塞的可逆性气道阻塞的可逆性2/27/20248典型的支气管哮喘诊断标准典型的支气管哮喘诊断标准1.1.反复反复发作喘息、呼吸困作喘息、呼吸困难、胸、胸闷或咳嗽、多与接触或咳嗽、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运运动等有关。等有关。2.2.发作作时在两肺可在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮主的哮鸣音，呼气相延音，呼气相延长。3.3.上述症状可上述症状可经治治疗缓解或自行解或自行缓解。解。4.4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽和咳嗽5.5.症状不典型者（如明症状不典型者（如明显喘息或体征）喘息或体征）应至少具至少具备以下一以下一项试验 阳性。阳性。（1 1）支气管激）支气管激发试验或运或运动试验阳性；阳性；（2 2）支气管）支气管扩张试验阳性阳性 一秒一秒钟用力呼气容用力呼气容积（FEV1）增加增加15%15%以上，且以上，且FEV1增加增加绝对值200200ml；（3）最大呼气流量（最大呼气流量（PEF）日内日内变异率或昼夜波异率或昼夜波动率率20%20%。符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条条2/27/20249二.不典型支气管哮喘的诊断咳嗽咳嗽变异性哮喘（异性哮喘（cough variant asthma,CVA)伴有胃食管返流的哮喘（伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphageal reflux,GER)运运动性哮喘（性哮喘（exercise induced asthma,EIA)药物性哮喘（物性哮喘（drug induced asthma,DIA)职业性哮喘（性哮喘（occupational asthma,OA)2/27/202410 三三.诊断方法断方法 1.1.肺通气功能肺通气功能检测(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)2.气道阻塞的可逆性气道阻塞的可逆性试验(bronchildilation test,BDT)3.支气管激支气管激发试验(bronchil provocation test,BPT)4.血液常血液常规检查嗜酸嗜酸细胞胞绝对计数数(EOS)5.痰液痰液检查嗜酸嗜酸细胞胞6.6.变应原皮肤原皮肤试验(皮肤皮肤变应原原,吸入吸入变应原原)7.7.血清血清总IgE测定定(体外体外检测)2/27/202411附 支气管激支气管激发试验：用以用以测定气道反定气道反应性。性。受受试者者FEV1在正常在正常预计值的的70%70%以上以上吸入激吸入激发剂为乙乙酰甲胆碱、甲胆碱、组胺。胺。结果：使果：使FEV1下降下降20%20%的吸入的吸入药物累物累积剂量（量（PD20-FEV1）或累或累积浓度（度（PC20-FEV1），），8mg/ml者者为气道反气道反应性增高。性增高。2/27/202412支气管舒支气管舒张试验：测定气道受限的可逆性定气道受限的可逆性受受试者者FEV170%预计值，无吸入，无吸入2激激动剂的禁忌的禁忌证。吸入吸入2激激动剂（如喘康速或喘（如喘康速或喘乐宁）宁）1515分分钟后后测定定FEV1。计算方法：算方法：FEV1（PEF）改善率改善率=吸吸药后后FEV1（PEF）-吸吸药前前FEV1（PEF）/吸吸药前前FEV1（PEF）100%。改善率改善率15%15%20%20%则为阳性阳性2/27/2024132/27/202414金金标准：准：常以常以FEV1的改的改变为判断的金判断的金标准。若用准。若用药后后FEV1变化化率率较用用药前增加前增加15%或以上，且或以上，且FEV1绝对值增加增加200ml，则判断支气管判断支气管扩张试验为阳性阳性。2/27/202415PEF昼夜波昼夜波动率：率：每日清晨及下午定每日清晨及下午定时测定定1 1周周。PEF昼夜波昼夜波动率率=日内最高日内最高PEF-日内最低日内最低PEF/1/2（同同日内最高日内最高PEF+最低最低PEF）100%当日内或昼夜波当日内或昼夜波动率率20%20%，可作出哮喘，可作出哮喘诊断断2/27/202416峰流速峰流速值的具体的具体评价价PEFR为个人最佳个人最佳值80100%，日，日间变异率异率20%，此，此为安全区安全区危险危险（红区）（红区）警告警告（黄区）（黄区）正常正常（绿区）（绿区）PEFR为个人最佳值的为个人最佳值的6080%日间日间异率为异率为2030%，警告病人可能有哮，警告病人可能有哮喘发作喘发作PEFR为个人最佳值为为个人最佳值为60%以下，病人在安以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊即加强治疗或就诊2/27/202417过敏原点刺敏原点刺检查：尘螨、猫毛、狗毛、美洲大蠊、德、猫毛、狗毛、美洲大蠊、德国小蠊、花粉国小蠊、花粉、豚草、艾、豚草、艾热带五爪五爪螨、霉菌、霉菌、体外体外过敏原：花粉、敏原：花粉、动物、物、尘螨、霉菌、海、霉菌、海鲜、坚固、固、食物、谷物、果蔬等。食物、谷物、果蔬等。2/27/202418 四四.分型与分期分型与分期分型分型特特应性哮喘；非特性哮喘；非特应型哮喘。型哮喘。分期分期急性急性发作期；慢性持作期；慢性持续期；期；缓解期解期分分级慢性哮喘分慢性哮喘分级；急性；急性发作分作分级。2/27/202419特特应型哮喘与非特型哮喘与非特应型哮喘的比型哮喘的比较比较项目比较项目特应型哮喘特应型哮喘非特应型哮喘非特应型哮喘发病年龄发病年龄缓解期缓解期发作季节性发作季节性家族史家族史个人过敏病史个人过敏病史过敏原皮试过敏原皮试血清血清IgE含量含量嗜酸粒细胞计数嗜酸粒细胞计数儿童儿童-青少年青少年明显明显明显明显多见多见有有阳性阳性增加增加外周血和痰液中外周血和痰液中增加增加多为中老年多为中老年不明显不明显不明显不明显少见少见无无阴性阴性正常正常正常正常2/27/202420急性急性发作期作期(严重度的分重度的分级)慢性持慢性持续期期(慢性哮喘分慢性哮喘分级)缓解期解期(经过治治疗或未或未经治治疗症状、体征消失，肺功能症状、体征消失，肺功能恢复到急性恢复到急性发作前水平，并作前水平，并维持持4 4周以上周以上)2/27/2024212/27/202422治疗前哮喘病情严重程度的分级（表治疗前哮喘病情严重程度的分级（表1）（慢性持续期病情严重度的分级）慢性持续期病情严重度的分级）分级分级临床特点临床特点间歇状态间歇状态（第（第1 1级）级）症状症状 每周每周1 1次次短暂出现短暂出现夜间哮喘症状夜间哮喘症状 每月每月2 2次次FEV1FEV1占预计值占预计值%80%80%或或PEF80%PEF80%个人最佳值个人最佳值,PEFPEF或或FEV1FEV1变异率变异率20%20%2/27/202423轻度持续轻度持续(第第2 2级级)症状症状每周每周1 1次次,但但 每个月每个月2 2次次,但但 30%30%2/27/202425重度持续重度持续(第第4 4级级)每天有症状每天有症状频繁出现频繁出现经常出现夜间哮喘经常出现夜间哮喘症状症状体力活动受限体力活动受限FEV1FEV1占预计值占预计值60%60%或或PEF60%PEF30%30%2/27/202426 表表2 哮喘急性哮喘急性发作的分作的分级观察指察指标 轻度度 中度中度 重度重度 极重度极重度气短气短 步行步行时 活活动 休息休息时体位体位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸谈话方式方式 成句成句 短句短句 单句句 不能不能讲话精神状精神状态 较安静安静 较烦躁躁 焦焦虑 嗜睡或昏嗜睡或昏迷迷出汗出汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸呼吸频率率 稍增快稍增快 增快增快 30次次/分分三凹征三凹征 常无常无 有有 明明显 胸腹矛盾胸腹矛盾运运动喘喘鸣音音 散在，呼气散在，呼气为主主 广泛，响亮广泛，响亮 非常响亮非常响亮 明明显减低减低脉率脉率 200次次/分分 心率心率缓慢慢奇脉奇脉 无无 有有 常有常有 常无，提常无，提示呼示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰吸肌衰竭竭应用支气管用支气管 80%60-80%20%PEF1000/mm33.曲霉菌抗原速曲霉菌抗原速发型皮肤反型皮肤反应(+)(+)4.血中抗曲霉菌抗原的血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体沉淀抗体(+)(+)5.5.肺部出肺部出现短短暂性、游走性浸性、游走性浸润性影性影6.6.近心端支气管近心端支气管扩张7.7.血清血清总IgE水平升高水平升高2/27/202442次要次要标准准1.1.痰培养曲霉菌痰培养曲霉菌(+)(+)2.2.棕色痰栓棕色痰栓3.3.用曲霉菌抗原皮用曲霉菌抗原皮试迟发型型(arthas)反反应(+)(+)2/27/2024431986年，年，Greenberger血清血清IgE-Af和和IgG-Af 升高作升高作为一条主要一条主要标准。准。哮喘哮喘X线改改变皮皮试呈阳性速呈阳性速发型反型反应嗜酸粒嗜酸粒细胞增多胞增多2/27/202444肉芽肉芽肿性肺部疾病性肺部疾病(GLD)（Granulomatous lung diseases）是一是一组累及肺部的肉芽累及肺部的肉芽肿性疾病性疾病,可能出可能出现哮喘哮喘样症状症状,需与支气管哮喘相需与支气管哮喘相鉴别2/27/202445（1 1）结节性多性多动脉炎（脉炎（polyarteritis nodosa）免疫性疾病，以全身广泛的中小免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉脉进行性炎症、坏行性炎症、坏死性病死性病变为特征。特征。多多见于于20205050岁男性。男性。1/31/3病例累及肺部，病例累及肺部，1/51/5有喘息有喘息症状和外周血嗜酸症状和外周血嗜酸细胞胞，1/41/4在起病前曾用在起病前曾用过包括磺包括磺胺胺类药物在内的多种物在内的多种药物，糖皮物，糖皮质激素治激素治疗有效。有效。2/27/202446（2 2）Chung-StraussChung-Strauss综合征综合征又称过敏性肉芽肿又称过敏性肉芽肿(Allergic granulomatosis)Allergic granulomatosis)。与药与药物、细菌、血清等过敏原引起的物、细菌、血清等过敏原引起的型变态反应有关，型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。敏原皮试结果可呈阳性。2/27/202447（3 3）变应性肉芽肿性血管炎）变应性肉芽肿性血管炎较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官。常侵犯细小动脉，可累及多种器官。本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特征。本病患者中征。本病患者中98%98%100%100%可出现哮喘症状。可出现哮喘症状。2/27/202448（4 4）支气管向心性肉芽肿病）支气管向心性肉芽肿病LiebowLiebow（19731973年）首先报告本病。年）首先报告本病。2323例患者中，例患者中，1010例属例属于哮喘型，患者的平均年龄为于哮喘型，患者的平均年龄为2222岁；岁；1313例为非哮喘型，例为非哮喘型，发病的年龄较晚，平均为发病的年龄较晚，平均为5050岁。岁。2/27/202449支气管内膜支气管内膜结核核顽固性咳嗽、咯血，有固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息可伴喘息结核中毒症状核中毒症状血沉加速血沉加速纤维支气管支气管镜异常异常痰痰结核菌（核菌（+）2/27/2024502/27/202451 外源性肺泡炎外源性肺泡炎 支气管支气管哮喘哮喘个人素个人素质 非特异性体非特异性体质 特异性体特异性体质病病变部位部位 肺泡及肺肺泡及肺间质 支气管支气管病原病原 有机粉有机粉尘 遗传过敏感染敏感染发病病时间 4-8小小时 迅速迅速发作作全身症状全身症状 显著著 轻微微体征体征 捻捻发音音 哮哮鸣音音X线 毛玻璃毛玻璃样 过度充度充气气肺功能肺功能 限制、弥散限制、弥散 阻塞性阻塞性血清学血清学 有相有相应沉淀抗体沉淀抗体 无无血血EOS N 血清血清IgE N N或或2/27/202452囊性囊性纤维化化(Cystic fibrosis)1.1.有家族史有家族史2.2.汗腺汗腺氯化化钠明明显增高增高3.3.胰腺功能不全胰腺功能不全4.4.肺部化肺部化脓性阻塞性感染性阻塞性感染凡具凡具备以上以上2 2项者者,可确可确诊.2/27/202453 支气管哮喘与肺栓塞的支气管哮喘与肺栓塞的鉴别诊断断项目项目支气管哮喘支气管哮喘肺栓塞肺栓塞临床表床表现体征体征实验室室检查治治疗三史三史哮哮鸣音音EKG呈一呈一过性性P波波雾化吸入、激素、化吸入、激素、氨茶氨茶硷、2激激动剂高高龄、心、心脏病、肥胖、病、肥胖、妊娠等，胸痛、咯血、妊娠等，胸痛、咯血、呼吸困呼吸困难湿湿罗音音EKG：S、Q、T，血血浆D-二聚二聚体体，UCG：血栓血栓胸部胸部CT（PA）吸氧、止痛、抗凝、吸氧、止痛、抗凝、溶栓等溶栓等2/27/202454王某王某 男性男性 46 46岁岁 因咳嗽、气喘因咳嗽、气喘3 3月于月于20012001年年6 6月入院。月入院。患者自患者自3 3月份开始感冒后咳嗽气喘，多次在外院诊断支月份开始感冒后咳嗽气喘，多次在外院诊断支气管哮喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不佳。气管哮喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不佳。检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，心率检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，心率110110次次/分。胸部分。胸部CTCT提示气管中段可见软组织阴影，纤维支气提示气管中段可见软组织阴影，纤维支气管镜可见新生物，阻塞截面管镜可见新生物，阻塞截面50%50%，病理为鳞癌病理为鳞癌。2/27/202455刘某刘某 男性男性 76 76岁岁 陈发性哮喘陈发性哮喘1 1月，患者原有脑梗塞，月，患者原有脑梗塞，进食会呛，近进食会呛，近1 1月出现陈发性气喘，氨茶碱效果不明显。月出现陈发性气喘，氨茶碱效果不明显。胸部胸部CTCT气管下段可见月芽阴影隆起，气管阻塞气管下段可见月芽阴影隆起，气管阻塞2/32/3，食，食道钡餐造影可见钡剂潴留，疑食道新生物压迫气管所道钡餐造影可见钡剂潴留，疑食道新生物压迫气管所致，经对症治疗后日益加重。终因气喘加重呼吸衰竭致，经对症治疗后日益加重。终因气喘加重呼吸衰竭枪救无效死亡。枪救无效死亡。2/27/202456张某张某 男性男性 28 28岁岁 印刷厂工人印刷厂工人因咳嗽、气喘因咳嗽、气喘1 1月门诊，两肺可及少许干鸣音，疑咳性月门诊，两肺可及少许干鸣音，疑咳性哮喘，予酮替芬、氨茶硷治疗症状好转，哮喘，予酮替芬、氨茶硷治疗症状好转，1 1月后又复发，月后又复发，右肺呼吸音低，胸片提示右肺不张，纤维支气管镜可右肺呼吸音低，胸片提示右肺不张，纤维支气管镜可见中间段支气管肉芽肿阻塞，活检为干酪坏死组织，见中间段支气管肉芽肿阻塞，活检为干酪坏死组织，结核菌结核菌PCRPCR阳性，支气管内膜结核。阳性，支气管内膜结核。2/27/202457 谢谢！THANK YU